Penanganan Kasus Gigitan HPR

dan LYSSA di Rumah Sakit

Asep Purnama
Asep Purnama, Candida Isabel
Satuan Medis Fungsional Penyakit Dalam & Saraf
RSUD Dr. Tjark Corneille Hillers - Maumere, NTT
www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
 RABIES

Salah satu penyakit infeksi tertua,

diketahui sejak lebih dari 4000 tahun
Viral encephalomyelitis: akut dan progresif
Dapat menyerang manusia & hewan berdarah panas
[zoonosis] dengan case fatality rate 100%
Asep Purnama
Biasanya ditularkan melalui gigitan hewan penular
rabies (HPR) terutama anjing, kucing & kera

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
 RABIES
Menurut WHO (2005) sedikitnya 55.000 orang di
dunia meninggal karena rabies setiap tahun
(1 orang tiap 10menit)
Mayoritas anak anak umur kurang dari 14 tahun
Di NTT (Flores dan Lembata) 43.363 orang
menderita kasus gigitan anjing dan 252 orang
meninggal dunia pada tahun 1997 2013
Di Indonesia: penularnya 98% anjing; 2% kucing &
kera
 RABIES: Etiologi
Family Rhabdovirus, genus Lyssavirus
(Greek : lyssa = rabies)
Diameter: 200 x 80 nm, seperti peluru
Virus terdiri dari RNA rantai tunggal,
dikelilingi oleh
kapsid. RNA + Kapsid Ribonucleocapsid
Diluar ribonucleocapsid terdapat Kapsomer
Asep Purnama
Disebelah luar kapsomer terdapat Envelope yang
mengandung lipid berduri (spike)
Infektivitas ditentukan oleh Envelope

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
 RABIES: Etiologi
Rhabdoviridae family
Lyssavirus genus

Most immunogenic Ag:

Neutralizing Abs
Asep Purnama

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
RABIES: Etiologi

SIFAT FISIK
Virus mati pada suhu 60C, 5 menit
Virus cepat mati dengan sinar ultra violet
Virus cepat mati di luar jaringan hidup
Virus hidup berbulan-bulan pada suhu
-4C

Asep
SIFAT Purnama
KIMIA
Virus cepat mati dengan zat pelarut
lemak seperti air sabun, detergent dll
Virus cepat mati pada pH 3

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
RABIES: Patogenesis

Asep Purnama

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
RABIES: Patogenesis

Fungsi Diencephalon
Stadium penyambung
yang mengirim semua
impuls yang datang dari
seluruh organ reseptor
dan reseptor kulit
Pusat koordinasi
perasaan, gerakan afektif,
Asep Purnama
ekspresif dan emosional
Mengontrol dan
meregulasi semua fungsi
otonom
 RABIES: Perjalanan Penyakit
Periode Inkubasi
Antara 5 hari hingga lebih dari 2 tahun
Rerata 4 6 minggu
Prodromal
Manifestasi klinis tidak khas
Periode Neurologik
AsepAkutPurnama
Koma
Meninggal

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
RABIES: Perjalanan Penyakit

Asep Purnama

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
 Perjalanan Penyakit Rabies
Intervensi dengan cuci (Timeline)
luka dan pemberian VAR
untuk memunculkan
antibodi, bila perlu VAR
dan SAR Replikasi virus
Gejala Klinis

Kasus GHPR Otak/SSP Meninggal

4-6 hari

2 minggu s/d 2 tahun

 RABIES: Perjalanan Penyakit
Periode inkubasi Asimptomatis 60 - 365 hari virus di otot,
setelah digigit titer rendah

Prodromal Panas, mual, muntah 2 10 hari virus di SSP, otak

nafsu makan menurun, titer rendah
sakit kepala, lemah,
nyeri di tempat gigitan

Periode Neurologik Hydrophobia, aerophobia, 2 7 hari virus di otak dan Antibodi

Akut pharyngeal spasm, cemas, tempat lain terdeteksi
depresi, hiperaktif, titer tinggi di serum
Gejala SSP: ggn koordinasi,

Asep Purnama
paralisis, bingung, delirium

Koma Koma: henti jantung, hipo- 0 14 hari virus di otak dan

tensi, hipoventilasi, infeksi tempat lain
sekunder titer tinggi

Meninggal

Progression of rabies disease.

Medical Microbiology, 5th ed., Murray, Rosenthal & Pfaller, Mosby Inc., 2005, Table 61-1.
 RABIES: Diagnosis
Riwayat gigitan HPR dengan manifestasi neurologi
yang khas
Diagnosis Laboratorium
Manifestasi klinis tidak khas
Viral detection vs Serological diagnosis
Gold standard: Fluorescent Antibody Technique
Asep Purnama
Microscopis: ditemukan Negri Bodies
Spesimen
Penemuan virus vs serologi
www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
Diagnosis Laboratory Techniques
Microskopis:ditemukan Negri
Bodies dengan preparat ulas
pewarnaan Seller
khas untuk rabies, cepat,
mudah dilakukan
Gold Standard: menemukan
Asep
antigen dg FAT Purnama
(Fluorescent
Antibody Technique)
mudah, 1 hari, sensitifitas &
spesifitas tinggi, tapi mahal
www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
Diagnosis Laboratory Techniques
Mouse Isolation Test - MIT:
21 hari, mahal untuk penelitian
Rapid Tissue Culture Infection
Test - RTCIT:
4 hari, mahal, untuk penelitian
Polymerase Chain Reaction-PCR:
Asep Purnama
mudah dilakukan, tetapi belum
dijadikan standar/acuan
ELISA

www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
 RABIES: Spesimen

Spesimen penemuan virus

Jaringan otak terutama hypocampus
Preparat sentuh kornea
Saliva [air liur]
Liquor cerebrospinal [LCS]
Biopsi kulitAsep
[sekitarPurnama
luka, sesaat setelah gigitan]
Spesimen untuk serologi [paska pemberian vaksin]
Serum darah
www.rsudtchillers.net
Call center +62 85239132220
 KASUS RABIES VID 00015-20110810-0912.3GP

VID 00015-20110810-0912.3GP VID 00024-20110813-1021.3GP rabies kewa 5~10~11.3GP

 Tata-laksana Gigitan HPR
Wound toilet
Cuci luka dgn sabun
Keringkan
Bubuhi alkohol, jodium tincture
Wound treatment
Antibiotika,Asep
ATS, Purnama
Analgetik
Pasteur treatment
VAR dan atau SAR
 Prinsip Cuci Luka

Lakukan pd semua kasus GHPR

Cuci luka dengan air mengalir & sabun
selama 10-15 menit
Hindari tindakan invasif seperti menyikat luka
Golden period cuci luka 12 jam.
Namun tetap lakukan, meski terlambat.
Asep Purnama
Setelah cuci luka, berikan betadin atau antiseptik
Luka gigitan tidak boleh dijahit,
bila sangat diperlukan lakukan jahitan situasi
 FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN
HEWAN TERSANGKA /RABIES

.
Kasus gigitan
`
Anjing,
Kucing, Kera

Hewan pengigit lari Hewan pengigit

/hilang & tdk dpt di dapat ditangkap &
tangkap, mati/dibunuh diobservasi 10-14
hari

Luka Luka Luka Luka

resiko tinggi resiko rendah resiko tinggi resiko rendah

Segera Segera Segera Tidak diberi

Diberi VAR Diberi VAR diberi VAR VAR tunggu
& SAR & SAR hasil Obs.

Jika tdk dpt Hewan Hewan Hewan Hewan

Spc. otak dapat
diperiksa Lab. sehat mati mati sehat
diperiksa di Lab.
lanjutkan VAR

Stop Beri / lanjutkan Tidak

Positif Negatif VAR VAR di VAR

Spc. otak
diperiksa di Lab.
VAR lanjutkan Stop VAR

Positif Negatif

VAR Stop VAR

lanjutkan
 Klasifikasi Luka GHPR [WHO]
Derajat Jenis Kontak Tatalaksana
luka
I Sentuhan atau jilatan HPR Tak perlu tindakan,
pada kulit tanpa luka tp sebaiknya cuci
II Luka cakar, luka abrasi/lecet, Cuci luka, VAR
luka ringan, jilatan pada kulit
luka Asep Purnama
III Luka multipel, luka dalam, Cuci luka, VAR, SAR
luka risiko tinggi, saliva HPR
pada mukosa
 FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN
HEWAN TERSANGKA /RABIES

.
Kasus gigitan
`
Anjing,
Kucing, Kera

Hewan pengigit lari Hewan pengigit

/hilang & tdk dpt di dapat ditangkap &
tangkap, mati/dibunuh diobservasi 10-14
hari

Luka Luka Luka Luka

resiko tinggi resiko rendah resiko tinggi resiko rendah

Segera Segera Segera Tidak diberi

Diberi VAR Diberi VAR diberi VAR VAR tunggu
& SAR & SAR hasil Obs.

Jika tdk dpt Hewan Hewan Hewan Hewan

Spc. otak dapat
diperiksa Lab. sehat mati mati sehat
diperiksa di Lab.
lanjutkan VAR

Stop Beri / lanjutkan Tidak

Positif Negatif VAR VAR di VAR

Spc. otak
diperiksa di Lab.
VAR lanjutkan Stop VAR

Positif Negatif

VAR Stop VAR

lanjutkan
 Pemberian Vaksin Anti Rabies

Tidak ada kontraindikasi absolut

Bisa diberikan pada bumil/busui, anak/lansia
Semakin cepat semakin baik.
Bersaing antara kecepatan pembentukan
antibodi dengan perjalanan virus rabies
Pemberian VAR Asep Purnama
hari ke-21 dapat dihentikan
Bila HPR tetap sehat pada hari ke-14
Merupakan active immunization
 METODE ZAGREB [Kemenkes RI]
PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

Hari 0 dan 28 2-1-1 : < 3 bln : tdk perlu

- Hari 0 : 0,5 ml - Hari 0 : 2 x 0,5 ml 3 bln 1 th :

- Hari 28 : 0,5 ml - Hari 7 : 0,5 ml 1 x 0,5 ml

Diulang setahun. - Hari 21 : 0,5 ml > 1 tahun :

Kmd setiap 3 tahun 2-1-1

 METODE ZAGREB [Kemenkes RI]
PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

Hari 0, 7 dan 21/28 2-1-1 : < 3 bln : tdk perlu

- Hari 0 : 0,5 ml - Hari 0 : 2 x 0,5 ml 3 bln 1 th :

- Hari 7 : 0,5 ml - Hari 7 : 0,5 ml 1 x 0,5 ml

- Hari 21/28 : 0,5 ml - Hari 21 : 0,5 ml > 1 tahun :

2-1-1
 WHO recommended post-exposure
IM and ID regimens: Summary

Regimen Day 0 Day 3 Day 7 Day 14 Day 21 Day 28 Day 90 Vials Visits

Essen 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL 5 5

2x
Zagreb 1.0 mL 1.0 mL 4 3
1.0 mL

Regimen Day 0 Day 3 Day 7 Day 14 Day 21 Day 28 Day 90 mL Visits

Thai Red
2x 2x 2x
Cross 0.1 mL 0.1 mL <1 5
0.1 mL 0.1 mL 0.1 mL
(2-site)
Thai Red
2x 2x 2x 2x
Cross <1 4
0.1 mL 0.1 mL 0.1 mL 0.1 mL
(updated)
8-site 8x 4x
0.1 mL 0.1 mL <2 4
(Oxford) 0.1 mL 0.1 mL
1.World Health Organization (WHO). Who expert consultation on rabies, 5-8 October 2004. Technical Report Series 931 First Report. Switzerland:
WHO Press; 2004
2. World Health Organization (WHO). Rabies vaccines. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2007;82:42535
28 | Rabipur | RabAvert Refresher Training| June 2011 | internal Use Only
 Pemberian Serum Anti Rabies
Diberikan pada luka gigitan HPR risiko tinggi
Bila menggunakan serum heterolog,
lakukan skin test
Injeksikan SAR di sekitar luka, sisanya diberikan
intramuskular
Bila jumlah sedikit, SAR dapat dicairkan dengan
normal salin Asep
(NaCl Purnama
0,9%)
Diberikan secara infiltrasi sebelum melakukan
tindakan jahitan situasi pada luka
Merupakan Passive Immunization
 Serum Anti Rabies
Heterolog Serum

Equin Rabies Immune Globuline (ERIG) Favirab

Dari serum kuda [kelinci, keledai dll]
Dosis 40 IU/kgBB
Satu vial = 5 ml = 1000 IU ERIG
ERIG yang dibutuhkan untuk korban BB 50 kg
40 IU x 50 kg = 2000 IU.
Asep Purnama
Jadi ERIG yg diperlukan 2 vial @ 5 ml
[ harga @ vial Rp 470.000,-]
 Serum Anti Rabies
Homolog Serum

Human Rabies Immune Globuline (HRIG)

Import dari France (Imogam)
Dosis 20 IU/kgBB
Satu vial = 2 ml = 300 IU HRIG
HRIG yang dibutuhkan untuk korban BB 50 kg
20 IU x 50 kg =Asep
1000 Purnama
IU.
Jadi HRIG yg diperlukan 3 vial @ 2 ml
[ harga @ vial Rp 1.500.000,-]
 Penanganan di Rumah Sakit

Petugas yang merawat wajib menggunakan

Alat Pelindung Diri
Case fatality rate 100%, diharapkan petugas
merawat secara manusiawi
Ditempatkan di ruang
isolasi khusus
Asep Purnama
Terapi simtomatis dan
supportif
TERIMA KASIH
Epang Gawan

asepforever@yahoo.com
Mobile +62 81222812999
www.floresbangkit.com/konsultasi
www.facebook.com/asep1995