I. Datos generales
Nombre: Alma Delia Talabera
Edad: 46 aos
Gnero: Femenino
Lugar de nacimiento: San Ignacio, Francisco Morazn
Lugar de Residencia: Col. Monte fresco, Cofrada Cortes
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Ama de casa
Raza: Mestiza
Escolaridad: Secundaria incompleta
Informante: Paciente
Credibilidad: Confiable
Historiador: Hilda Guadalupe Funez Chavez IV ao U.N.A.H.
Medicina de mujeres, cama No. 15 4to piso.
S.N.C
Afirma: depresin, labilidad emocional, temblor, tensin, vrtigo y ansiedad.
Niega: mareos, parlisis y alucinaciones.
Cabeza
Afirma: cefalea descrita en HEA, prdida de cabello.
Niega: trauma, exstosis, prurito, alopecia, ectoparsitos, masas, seborrea.
Ojos
Niega: usar lentes, inflamacin, prurito, fotofobia, fosfenos, lagrimeo, alteraciones de la visin.
Odo
Niega: vrtigo, otalgia, tinitus, dolor en mastoides, otorrea, sordera.
Nariz
Niega: epistaxis, obstruccin, sinusitis, cacosmia, anosmia, hiposma, secreciones.
Boca y Garganta
Niega: gingivitis, gingivorragia, halitosis, queilitis, queilosis, uso de prtesis dental lengua llagada,
odinofagia, disfagia.
.
Cuello
Afirma: Bocio
Niega: Tumoraciones, Ingurgitacin Yugular, dolor, adenopatas, quistes, masas, dolor, rigidez
Respiratorio
Afirma: Disnea, Tos.
Niega: hemoptisis, alergias, tos-expectoracin, cianosis, sibilancias.
Cardiovascular
Afirma: palpitaciones ya descritos en HEA, HTA de 2 aos de evolucin manejada con propanolol de
40 mg.
Edema en miembros inferiores
Niega: dolo precordial, soplos, hipotensin, fiebre reumtica, lipotimia.
Mamas
Niega: Traumas, secreciones, mastitis, masas, pltora, mastectoma.
Digestivo
Afirma: anorexia, Diarrea liquida acuosa no ftida, sin moco, sangre ni pujo aproximadamente 14
evacuaciones en el da.
Niega: hematemesis, pirosis, flatulencias, vmitos, estreimiento.
Renal
Niega: oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, dolor.
Genitourinario
Niega: Disuria, polaquiuria, diguria, piuria, infecciones, ITS, anuria, nicturia, hematuria menorragia,
amenorrea, secreciones, ectoparsitos, dispareunia.
Piel y Faneras
Niega: erupciones, nevos, prurito, petequias, ictericia, eritema, ulceras, cicatrices, ictericia,
petequias, alopecia, equimosis.
Linftico
Niega: Adenopatas, dolor, fistulas.
Osteomuscular
Afirma: temblores, mialgias.
Niega: calambres, artralgias, astenia, adinamia, paresias, alteraciones del tono muscular, rigidez,
lumbalgia.
Enfermedades de la Niez
Afirma: Varicela a los 10 aos de edad.
Niega: viruela, sarampin, tosferina, parotiditis, rubeola, poliomielitis, difteria.
Hbitos
Niega: ejercicios, tabaquismo, alcoholismo, drogas.
Menarqua: 14 aos
Menstruacin: duracin 3 das, cada mes.
Gestas Partos Cesreas Abortos Hijos vivos Hijos muertos
Embarazos 3 3 0 0 3 0
Examen fsico
I. Apariencia general
Paciente femenina en la quinta dcada de la vida, cuya edad real concuerda con la aparente, lucida
y consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Facie compuesto, normolinea con I.M.C de 27
kg/m2 hidratada, viste ropa limpia intrahospitalaria, buena higiene con actitud pasiva y colaboradora,
cabello quebradizo, piel triguea, sin erupciones ni pigmentaciones.
Cabeza y cara:
Normocfalo, ausencia de masas, endostosis, exocitosis, cicatrices o ectoparsitos, cabello normal,
natural color negro con presencia de canas, de consistencia sedosa, ondulado, sin presencia de
caspa, con buena implantacin, sin alopecia, sin reas de sensibilidad, cara simtrica sin presencia
de acn, cicatrices, masas, sensibilidad.
Ojos
cejas simtricas, de buena implantacin, pestaas sin alteraciones, no hay presencia de ptosis
palpebral, ausencia de procesos inflamatorias, supuracin o lesiones, sin presencia de pterigion y
miosis, ojos color caf oscuro
Ojo Izquierdo: Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes, no hay alteraciones en
campos visuales, no hay disminucin de la agudeza visual. Al realizar fondoscopia se observa reflejo
luminoso, sin embargo debido a la iluminacin de la habitacin no se observa claramente.
Ojo derecho: reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes, no hay alteraciones en
campos visuales, ni disminucin de agudeza visual, fondo de ojo: reflejo luminoso, lo cual por la
iluminacin no se logr observar lo dems.
Odos
orejas simtricas de buena implantacin sin alteraciones en el pabelln auricular, no hay presencia
de masas.
Odo derecho: simtrico de buena implantacin pabelln auricular sin deformidades, conducto
auditivo externo sin lesiones, supuraciones o hemorragias, presencia de cerumen, membrana
timpnica, traslucida, integra y sin deformidades, color gris perla, triangulo luminoso presente.
Odo izquierdo: simtrico de buena implantacin, pabelln auricular sin deformidades, conducto
auditivo externo sin lesiones, supuraciones o hemorragia.
Nariz
simtrica, pequea, sin presencia de traumas, masas ni secreciones de ningn tipo, vibrisas
moderadas, mucosa rosada hidratada. Fosa derecha e izquierda permeables, senos frontales y
maxilares no presentan dolor a la palpacin ni alteraciones a la transiluminacion
Boca y Garganta
labios simtricos de color rosado, hidratados sin presencia de traumas, no hay queilitis, queilosis, no
utiliza prtesis, no presenta gingivitis, no hay halitosis ni lengua saburral.
vula central, rosada, mucosa hidratada, no hay presencia de eritema y vula asciende de forma
asimtrica.
Cuello
Simtrico con presencia de masa en regin anterior no se observan adenopatas, no hay cicatrices,
no hay ganglios visibles, no presenta ingurgitacin yugular.
masa aproximadamente 4cm mvil a la deglucin blanda depresible no dolorosa que corresponde a
tiroides. no soplos carotideos.
Trax: Pulmones
Trax simtrico normal, respiracin toraco-abdominal, no presenta masas, hundimientos, cambios de
coloracin a la inspeccin, expansibilidad pulmonar sin alteraciones, vibraciones vocales normales
en pices, bases y lbulos medios. A la percusin se encuentra sonoridad en campos pulmonares. A
la auscultacin se encuentra murmullo vesicular normal, no presenta pectoriloquia, no hay crepito,
sibilancias, estertores, no presenta roncus ni afona.
Cardiovascular:
Choque de punta no visible, ni palpable, matidez cardiaca presente entre el tercer y sexto espacio
intercostal, a la auscultacin se escucha R1 y R2 de baja intensida, no hay presencia de R3 y R4.
Abdomen
abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, simtrico, cicatriz umbilical central. Ausencia de
circulacin colateral o aumento de volumen, no se observan hernias umbilicales a la auscultacin
ruidos hidroaereos (9RPM) percusin se encuentra timpanismo en cuadrantes superiores e
inferiores, matidez heptica a partir del 5to espacio intercostal derecho hasta el tercio superior del
flanco derecho. Palpacin no dolorosa superficialmente ni profunda, blanda depresible en todos los
cuadrantes, sin rebotes y sin puntos especficos de dolor, ausencia de masas o tumoraciones, bazo
no palpable, sin alteraciones, puo percusin negativa.
Genitales
Diferido por falta de privacidad
Extremidades
simtricas, no hay presencia de edema, no hay cambio de coloracin, cicatrices, masas, ni fracturas,
no hay hematomas, sensibilidad, dolor muscular o articular.
Piel y Faneras
no se ven cambios de coloracin y pigmentacin, dermatitis, erupciones cutneas, petequias, prurito,
equimosis, lesiones evidentes, tumoraciones.
Examen neurolgico
Glasgow 15/15
Se observ paciente con facie compuesta, de vestimenta intrahospitalaria en estado de alerta, lucida
orientada en tiempo espacio y persona.
No hay alteraciones en el lenguaje, comprenda y se expresaba sin dificultad, la memoria inmediata,
de corto y largo plazo no est alterada.
Pares craneales
Nervio olfatorio: no consignado pero la paciente niega anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia,
alucinaciones olfatorias, hiperosmia.
Nervio ptico: pupilas simtricas de forma circular, buena respuesta pupilar (contraccin a la luz)
directa y consensual.
Agudeza visual: sin alteraciones se le pidi leer una oracin y la hizo sin problemas ya que no se
contaba con la cartilla de snellen.
Campimetra: visual por confrontacin, sin alteraciones.
Fondo de ojo: ojo derecho: nicamente se observ reflejo pupilar
Ojo izquierdo: nicamente reflejo pupilar presente.
Nervio motor ocular comn: movimientos oculares simtricos sin alteraciones en ambos ojos.
Nervio Trigmino: Sensibilidad de la cara no se encuentra alterada es simtrica a ambos lados,
reflejo corneal sin alteraciones, movimientos de la masticacin normales.
Nervio Facial: movimiento de la mmica facial sin alteraciones, no se evalu la funcin gustativa.
Nervio Auditivo: Weber: lateralizado hacia el odo izquierdo.
Rinne: odo izquierdo: Rinne negativo
Odo derecho: Rinne positivo
Schwabach: derecho: conduccin sea absoluta normal
Izquierdo: conduccin sea absoluta normal
Nervio Glosofarngeo: contraccin adecuada de los msculos farngeos, reflejo nauseoso
presente, gusto del tercio posterior no consignado.
Nervio Espinal: buen tono y fuerza muscular en movimientos contra resistencia del cuello. Simetra
de ambos hombros y fuerza al elevar los mismos.
Nervio Hipogloso: movimientos de la lengua sin atrofias a desviaciones.
Sistema Motor:
Tono: conservado en miembros superiores e inferiores
Reflejos: Bicipital, tricipital, rotuliano, presentes y normales.
Funcin cerebelosa: coordinacin simtrica, evaluada con la prueba de dedo-nariz.
Coordinacin y marcha: al deambular el paciente no se observan alteraciones.
Signos menngeos: ausentes.
MARCHA DIAGNOSTICA
Evolucin: Aguda
Caractersticas:
Dolor abdominal, tipo clico, leve intensidad, localizado en epigastrio, posteriormente el dolor se
exacerba irradiando sea fosa iliaca derecha , de tipo continuo e intenso.
Localizacin:
Topogrfica: Abdomen
Anatmica: Apndice cecal