Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN


SOL CURIGA TUMOR REGIO FRONTAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Putu Ayu Wulansari 22010115210003

Mentor Residen
dr. Burhanuddin Mursid

Mentor Senior
dr. Erie BPS Andar, Sp. BS(K), PAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO


SEMARANG
2017
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Putu Ayu Wulansari


NIM : 22010115210003
Judul Laporan : Seorang wanita 48 tahun dengan SOL curiga tumor regio
frontal
Mentor Residen : dr. Burhanudin Mursid
Pembimbing : dr. Erie BPS Andar, Sp. BS(K), PAK

Semarang, 13 April 2017


Mentor Senior,

dr. Erie BPS Andar, Sp. BS (K), PAK

2
3

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. D
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Bergas, Kabupaten Semarang
Agama : Islam
Masuk RS : 29 Maret 2017
Ruang : Kutilang (kamar 9)
No. CM : C627024

II. DAFTAR MASALAH


No Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal
1. Nyeri kepala kronik 12/04/2017
progresif
2. Muntah (+), mual (-)
3. Suspek gangguan kognitif
4. Paresis N. I anosmia
5. Paresis N. VI dextra
6. Diplopia binokuler

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 12 April 2017 pukul 09.30 WIB di
Ruang Kutilang kamar 9 RSDK.
Keluhan Utama : Nyeri kepala yang semakin memberat
Riwayat Penyakit Sekarang :
8 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan
hilang timbul. Nyeri kepala dirasakan utamanya hanya di bagian sebelah
kanan. Nyeri masih terasa ringan dan pasien mampu melakukan aktivitas
sehari-hari. Setiap kali nyeri kepala, pasien selalu minum obat penghilang rasa
sakit yang dibeli di warung dan nyeri kepala mereda namun selalu timbul lagi.
Pandangan kabur (-), gangguan pendengaran (-), muntah (-), kejang (-), tangan
dan kaki terasa lemah (-), demam (-). Akhirnya pasien berobat ke RSUD
Ambarawa dan diopname selama seminggu. Saat diopname, pasien mengaku
4

menjalani operasi cabut gigi kemudian pasien dipulangkan. Saat itu, nyeri
kepala terasa membaik namun tidak sepenuhnya menghilang.
3 bulan yang lalu, pasien kembali mengeluh nyeri kepala dirasakan makin
memberat. Nyeri kepala dirasakan lebih sering. Pasien masih mampu
melakukan aktivitas sehari-hari namun terbatas. Keluhan cenderung tidak
berkurang dengan pemberian obat penghilang rasa sakit. Pasien mengeluh
penglihatannya terasa membayang, gangguan pendengaran (-), tangan dan
kaki terasa lemah (-), muntah (-), kejang (-), demam (-). Gangguan penciuman
disangkal. Pasien mulai merasa sering tidak dapat mengingat tugas-tugas di
tempat kerja. Pasien akhirnya berobat jalan di RSUD Ambarawa.
1 minggu yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala semakin memberat yang
dirasakan hampir di seluruh kepala. Kejang (-), muntah 2x tanpa diawali rasa
mual, penglihatan membayang (+), tangan dan kaki lemah (-), gangguan
penciuman disangkal, sering lupa (+) keluarga mengeluh kadang saat bicara
tidak nyambung. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK untuk penanganan lebih
lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit tumor atau benjolan pada bagian tubuh yang lain
sebelumnya disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penggunaan KB suntik dan susuk > 15 tahun
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit tumor atau benjolan
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita sakit seperti ini
Tidak ada riwayat batuk lama pada keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan buruh pabrik. Suami pasien bekerja sebagai karyawan
swasta. Memiliki 2 anak yang belum menikah namun sudah berpenghasilan.
Biaya pengobatan menggunakan JKN non PBI.
5

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik tanggal 12 April 2017 pukul 10.00 WIB
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88x/ menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi nafas : 20x/ menit
Suhu : 36,8C (axiller)
VAS : 4-5
Kepala : Mesosefal, jejas (-),
Mata : Pupil bulat isokor diameter 3 mm / 3 mm, refleks pupil direk
(+/+), refleks pupil indirek (+/+), konjunctiva palpebra pucat
(-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-/-), discharge (-/-), septum deviasi (-),
rhinorhea (-)
Telinga : Discharge (-/-), otorhea (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)
Thorax :
Pulmo I : statis = simetris kanan dan kiri
dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor semua lapangan paru
A : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : ronkhi - / +
wheezing - / -
Cor I : iktus cordis tak tampak
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
6

Abdomen I : datar, venektasi (-)


A : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar
(+)
Pa : Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)

Extremitas : superior inferior


Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Cap. refill < 2 / < 2 < 2 / < 2

STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : Realistis
Perasaan hati : Eutimik
Ingatan : Kurang
Kecerdasan : Cukup
STATUS NEUROLOGIS
a) Kepala : Mesosefal
Simetris : Simetris
Nyeri tekan :-
b) Leher

Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
c) Saraf kranialis

N I (Olfaktorius)
S : Kelainan disangkal
O : Kopi (-/-), teh (-/-), minyak kayu putih (-/-)
N II (Optikus)
Tajam penglihatan : > 3/60 >3/60
Lapangan penglihatan : Menurun Sama dgn pemeriksa
Melihat warna : Bisa membedakan warna dengan benar
7

N III (Okulomotor)
Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pupil diameter : 3 mm 3 mm
Bentuk : bulat, isokor
Refleks direk : + +
Refleks indirect : + +
Melihat dobel : + +
Pergerakan mata ke superior : + +
Pergerakan mata ke inferior : + +
Pergerakan mata ke medial : + +
Pergerakan mata ke superolateral : + +
N IV (Trochlearis)
Pergerakan mata ke inferomedial : + +
Melihat dobel : + +
N V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Refleks kornea : + +
Sensibilitas muka : + +
N VI (Abdusen)
Pergerakan mata ke lateral : menurun +
Melihat dobel : + +
N VII (Fasialis) kanan kiri
Menutup mata : + +
Memperlihatkan gigi : + +
Mengerutkan dahi : + +
Perasa lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
N VIII (Vestibulokoklearis)
Gesekan kertas : + +
Detik arloji : + +
Tes bisik : + +
N IX (Glossofaringius) kanan kiri
Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
8

Sensibilitas faring : tidak dilakukan


N X (Vagus)
Arcus faring : (+), simetris, uvula di tengah
Bicara : disfonia (-)
Menelan : +
N XI (Aksesorius)
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +
N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : bebas
Tremor : (-)
Artikulasi : disartri (-)
Deviasi : (-)

ANGGOTA GERAK
I. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri


Refleks biceps : ++ ++
Refleks triceps : ++ ++
Refleks radius : ++ ++
Refleks ulna : ++ ++
Refleks Hoffman-Tromner : - -

Sensibilitas Kanan Kiri


Sensibilitas taktil : + +
Perasaan suhu : Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)


Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
9

Trofi : Eutrofi Eutrofi


Klonus : - -

Sensibilitas Kanan Kiri


Sensibilitas taktil : + +
Perasaan suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +

Refleks : Kanan Kiri


Refleks Patella : ++ ++
Refleks Achiles : ++ ++
Reflek Babinski : - -
Reflek Chaddok : - -
Reflek Schaeffer : - -
Reflek Gordon : - -
Reflek Oppenheim : - -
Tes Kernig : - -
Tes Brudzinsky : - -

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN


Cara Berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam : tidak dilakukan
Tandem gait : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Normal
Rebound Phenomen : Normal
Dismetri :
-Knee to heel : Normal
-Finger to nose : Normal

V. ALAT VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis Klinis:
- Cephalgia kronik progresif
- Muntah proyektil
- Paresis N. I anosmia
- Paresis N. VI dextra
- Diplopia binokuler
- Suspek gangguan kognitif
- Diagnosis Topis : - intrakranial, supratentorial, curiga regio frontal
10

- Diagnosis Etiologis : - SOL // curiga tumor serebri

VI. INITIAL PLAN


IpDx : S : -

O : Cek darah rutin, ureum, kreatinin, MSCT Scan dengan kontras

IpRx : Inj. Metilprednisolon 125mg/8 jam, PO Paracetamol 500mg/8 jam,


PO Vit Bc 1 tab/8 jam
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologis
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kecurigaan penyakitnya serta nyeri
kepala dan penglihatan pasien yang terganggu dikarenakan adanya massa di
dalam kepala.
- Menjelaskan kepada pasien akan dilakukan program pemeriksaan MSCT
dengan kontras untuk mengetahui massa intrakranial tersebut.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa tatalaksana selanjutnya akan ditentukan
setelah mendapakan hasil MSCT.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


MSCT KEPALA DENGAN KONTRAS
11

Klinis: Suspek meningioma


Tampak lesi isodens ekstraaksial (CT number 28 45 HU) bentuk oval batas
sebagian tak tegas tepi reguler disertai perifokal edema di sekitarnya, yang
broadbase pada konveksitas frontal kanan (ukuran AP 6,88 x CC 6,84 x LL 7,88
cm) disertai hiperostosis os frontal kanan
Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii kanan kiri tampak menyempit
Ventrikel lateral kanan, ventrikel III tampak menyempit
Ventrikel lateral kiri tampak melebar
12

Tampak kalsifikasi fisiologis pada glandula pineal dan pleksus choroideus kanan
kiri
Cisterna perimesencephalic tampak menyempit
Tampak midline shifting ke kiri (0,78 cm)
Pons dan cerebelum baik
Pada bone window:
Deviasi septum nasi ke kanan
Penebalan konka nasi media dan inferior kanan kiri
Kesan:
Massa solid ekstraaxial strong enhanced bentuk oval yang broadbase pada
konveksitas os frontal kanan (ukuran AP 6,88 x CC 6,84 x LL 7,88 cm)
disertai hiperostosis os frontal kanan cenderung gambaran convexity
meningioma
Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH (10/04/2017)


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin (g/dl) 11 g/dL 12-15 g/dL
Hematokrit (%) 33,6 % 35 47 %
Eritrosit (/uL) 3,97 x 106/uL 4,4 - 5,9 x106/uL
MCH (pg) 27,7 pg 27 32 pg
MCV (fl) 84,6 fL 76 96 fL
MCHC (g/dl) 32,7 g/dL 29-36 g/dL
Leukosit (/uL) 13,3 x103/uL 3,6-11 x103/uL
Trombosit (/uL) 174 x 103/uL 150 400 x103/uL
Kimia Klinik
Glukosa puasa 297 mg/dl 80-109 mg/dl
(mg/dl)
Glukosa PP 2 jam 388 mg/dl 80-140 mg/dl
(mg/dl)
Ureum (mg/dl) 26 mg/dL 15-39 mg/dl
Kreatinin (mg/dl) 0,7 mg/dL 0,6-1,3 mg/dl
Magnesium (mmol/l) 1,1 mmol/l 0,74-0,99 mmol/l
Calcium (mmol/l) 2,4 mmol/l 2,12-2,52 mmol/l
Natrium (mmol/l) 131 mmol/l 136-145 mmol/l
Kalium (mmol/l) 3,9 mmol/l 3,5-5,7 mmol/l
13

Klorida (mmol/l) 101 mmol/l 98-107 mmol/l

VIII. PLAN LANJUTAN


IpDx : S : -
O : Program operasi, profil koagulasi darah

IpRx : Inj. Metilprednisolon 125mg/8 jam, PO Paracetamol 500mg/8 jam,


PO Vit Bc 1 tab/8 jam
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologis
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita
massa tumor di bagian depan otak dan tumor tersebut menekan saraf
yang berfungsi untuk indra penciuman dan penglihatan. Karena ada
tumor menyebabkan keluhan pasien tersebut
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana operasi yang
akan dilakukan adalah dengan membuka tulang kepala
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai bila tidak dilakukan
operasi pasien akan mengalami gejala yang lebih berat mulai dari
kehilangan fungsi penciuman dan penglihatan, sakit kepala yang lebih
berat, penurunan kesadaran, hingga kematian