Anda di halaman 1dari 42

Laporan Kasus RA-2

TETANUS

OLEH :

MOHAMMAD NAUFAL 120100397

ORLANDO FRANS M SINAGA 120100218

SARAH ANNISATUL M 120100215

TAMILARASI BALAKRISHNAN 120100513

THELAZIA CALCARINA G 120100335

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2017
1

BAB I
PENDAHULUAN

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya


tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin
protein yang kuat yang dihasilkan oleh clostridium tetani, Terdapat beberapa
bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnya tetanus neonatarum, tetanus
generalisata dan gangguan neurologis lokal. 1

Tetanus disebabkan oleh basil gram positif, Clostridium tetani. Bakteri ini
terdapat di mana-mana , dengan habitat alamnya di tanah, tetapi dapat juga
diisolasi dari kotoran binatang peliharaan dan manusia. 2 Tetanus terjadi secara
sporadis dan hampir selalu menimpa individu non imun, individu dengan
imunitas parsial dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal
mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan. 1

Walaupun WHO menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun


1995, tetanus tetap bersifat endemic pada negara-negara sedang berkembang dan
WHO memperkirakan kurang lebih 1.000.000 kematian akibat tetanus di seluruh
dunia pada tahun 1992, termasuk di dalamnya 580.000 kematian akibat tetanus
neonatarum, 210.000 di Asia Tenggara, dan 152.000 di Afrika.1 Angka kejadian
fataliti tetanus pada negara-negara industri dilaporkan sangat bervariasi.
Sebelumnya, angka fataliti tetanus meningkat sampai 40%, karena pada saat itu
belum ada penanganan yang tepat. Pada zaman sekarang, angka kejadian tersebut
telah menurun sampai 10% karena pasien-pasien tetanus banyak telah
mendapatkan penanganan yang baik. Pada negara-negara industry, kasus tetanus
paling banyak dilaporan pada neonates. Sementara, angka fataliti tetanus di negara
berkembang lebih besar dari 50% pada orang dewasa, dan lebih 80% pada bayi.
Angka fataliti tetanus di Aceh dan Jogjakarta pada saat gempa lebih kecil
dikarenakan adanya sistem penanganan bencana yang baik. Angka insidensi
kematian tetanus pada saat bencana sangat tinggi dikarenakan terjadinya hipoksia
2

dan spasme otot yang berkelanjutan. Meningginya angka kematian tetanus


tersebut karena susahnya akses ke rumah sakit dan periode inkubasi yang pendek.
Periode inkubasi tetanus yang pendek merupakan hal yang utama dalam
menyebabkan infeksi tetanus yang memberat.3

Resiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. Survey
serologis skala luas terhadap antibody tetanus dan difteri yang dilakukan
penduduk tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa secara keseluruhan, 72%
penduduk Amerika Serikat berusia di atas 6 tahun terlindungi terhadap tetanus.
Sedangkan pada anak antara 6-11 tahun sebesar 91%, persentase ini menurun
dengan bertambahnya usia; hanya 30% individu berusia di atas 70 tahun (pria
45%, wanita 21%) yang mempunyai tingkat antibody yang kuat.1

BAB 2
3

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya
tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin
protein yang kuat yang dihasilkan oleh clostridium tetani, Terdapat beberapa
bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnya tetanus neonatarum, tetanus
generalisata dan gangguan neurologis lokal. 1

2.2. Etiologi

Tetanus disebabkan oleh basil gram positif, Clostridium tetani. Bakteri ini
terdapat di mana-mana , dengan habitat alamnya di tanah, tetapi dapat juga
diisolasi dari kotoran binatang peliharaan dan manusia. Clostridium tetani adalah
bakteri berbentuk batang gram-positif, dan merupakan jenis bakteri anaerob
obligat yang menghasilkan spora. Clostridium tetani berkembang cepat pada
jaringan yang rusak (luka) dan dalam suasana anaerob basil tetanus berubah dari
bentuk spora ke dalam bentuk vegetative. Bakteri sangat sensitif terhadap panas
dan tidak dapat bertahan hidup dengan kehadiran oksigen. Spora, sebaliknya,
sangat tahan terhadap panas dan antiseptik biasa. Mereka dapat bertahan hidup
secara autoklaf pada suhu 249,8 F (121 C) selama 10-15 menit. Spora
Clostridium tetani juga relatif tahan terhadap fenol dan bahan kimia lainnya.
Spora tersebar luas di tanah, di kotoran kuda, domba, sapi, anjing, kucing, tikus,
babi, dan ayam. Tanah, serta pupuk kandang yang mungkin berisi banyak spora.
Di daerah pertanian, banyak petani yang sering terkena infeksi ini. Clostridium
tetani menghasilkan dua exotoxins yaitu tetanolysin dan tetanospasmin. Fungsi
tetanolysin tidak diketahui dengan kepastian. Tetanospasmin merupakan neuro
toksin yang menyebabkan manifestasi klinis tetanus, dan merupakan racun yang
paling kuat. Clostridium tetani biasanya memasuki tubuh melalui luka. Dalam
suasana anaerob maka spora akan berkembang dan hidup. Toksin yang diproduksi
akan disebarkan melalui saluran darah dan limfatik. Toksin dapat masuk ke
sistem saraf, sumsum tulang belakang, otak, dan maupun sistem saraf simpatis.
Manifestasi klinis khas tetanus disebabkan oleh toksin yang mengganggu
4

pelepasan neurotransmitter dan memblokir impuls inhibitor sehingga


menyebabkan kontraksi otot dan terjadi kejang. 2

2.3. Epidemiologi
Tetanus terjadi secara sporadis dan hampir selalu menimpa individu non
imun, individu dengan imunitas parsial dan individu dengan imunitas penuh yang
kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi
ulangan. Walaupun tetanus dapat dicegah dengan imunisasi, tetanus masih
merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia terutama di negara
beriklim tropis dan negara-negara sedang berkembang, sering terjadi di Brazil,
Filipina, Vietnam, Indonesia, dan negara lain di benua Asia. Penyakit ini umum
terjadi di daerah pertanian, di daerah pendesaan, pada daerah dengan iklim hangat,
selama musim panas, dan pada penduduk pria. Pada negara-negara tanpa program
imunisasi yang komprehensif, tetanus terjadi terutama pada neonatus dan anak-
anak.1

Walaupun WHO menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun


1995, tetanus tetap bersifat endemic pada negara-negara sedang berkembang dan
WHO memperkirakan kurang lebih 1.000.000 kematian akibat tetanus di seluruh
dunia pada tahun 1992, termasuk di dalamnya 580.000 kematian akibat tetanus
neonatarum, 210.000 di Asia Tenggara, dan 152.000 di Afrika.1

Angka kejadian fataliti tetanus pada negara-negara industri dilaporkan


sangat bervariasi. Sebelumnya, angka fataliti tetanus meningkat sampai 40%,
karena pada saat itu belum ada penanganan yang tepat. Pada zaman sekarang,
angka kejadian tersebut telah menurun sampai 10% karena pasien-pasien tetanus
banyak telah mendapatkan penanganan yang baik. Pada negara-negara industry,
kasus tetanus paling banyak dilaporan pada neonates. Sementara, angka fataliti
tetanus di negara berkembang lebih besar dari 50% pada orang dewasa, dan lebih
80% pada bayi. Angka fataliti tetanus di Aceh dan Jogjakarta pada saat gempa
lebih kecil dikarenakan adanya sistem penanganan bencana yang baik. Angka
insidensi kematian tetanus pada saat bencana sangat tinggi dikarenakan terjadinya
5

hipoksia dan spasme otot yang berkelanjutan. Meningginya angka kematian


tetanus tersebut karena susahnya akses ke rumah sakit dan periode inkubasi yang
pendek. Periode inkubasi tetanus yang pendek merupakan hal yang utama dalam
menyebabkan infeksi tetanus yang memberat.3

Resiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. Survey
serologis skala luas terhadap antibody tetanus dan difteri yang dilakukan
penduduk tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa secara keseluruhan, 72%
penduduk Amerika Serikat berusia di atas 6 tahun terlindungi terhadap tetanus.
Sedangkan pada anak antara 6-11 tahun sebesar 91%, persentase ini menurun
dengan bertambahnya usia; hanya 30% individu berusia di atas 70 tahun (pria
45%, wanita 21%) yang mempunyai tingkat antibody yang kuat.1

2.4. Patofisiologi

Kekakuan otot (spasme otot) yang timbul oleh karena infeksi tetanus
disebabkan oleh bentuk toksin tetanus, yaitu tetanospasmin yang dihasilkan
Clostridium tetani, bakteri basil anaerob yang hidup di tanah dan mengakibatkan
infeksi akibat kontaminasi luka. Dalam kondisi anaerobik yang dijumpai pada
jaringan nekrotik yang terinfeksi, sebenarnya basil tetani bukan hanya
menghasilkan tetanospasmin, melainkan juga tetanolisin yang mampu secara lokal
merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi dan
mengoptimalkan multiplikasi bakteri. 4

Tetanospasmin merupakan polipeptida rantai ganda dengan berat 150 kDa


yang pada awalnya bersifat tidak aktif dan terdiri atas 2 rantai, yaitu rantai berat
(100 kDa) dan rantai ringan (50 kDa) yang dihubungkan oleh ikatan disulfida
yang kemudian akan dipecah oleh protease pada jaringan. Ujung karboksil dan
amina pada rantai berat akan terikat pada membran sel saraf dan kemudian
memfasilitasi masuknya toksin ke dalam sel. Rantai ringan bekerja dengan
menginhibisi sel saraf untuk merilis neurotransmitter. Tetanoplasmin yang
6

diepaskan akan menyebar ke jaringan di bawahnya dan kemudian berikatan


dengan gangliosida pada membran ujung saraf lokal. Jika toksin yang dihasilkan
banyak, maka toksin dapat memasuki aliran darah dan kemudian berikatan dengan
neuron lainnya di seluruh tubuh. Toksin kemudian akan menyebar secara
retrograd ke dalam badan sel di batang otak dan saraf spinal. 5 Ujung rantai ringan
tetanospasmin merupakan senyawa metalloproteinase yang zinc- dependent yang
bekerja dengan mendegradasi sinaptobrevin/ VAMP (vesicle-associated
membrane protein), sebuah protein membran yang diperlukan dalam pelepasan
neurotransmitter dari akson terminal melalui fusi vesikel sinaps. 4

Toksin ini mempunyai efek dominan pada neuron inhibitori, di mana


setelah toksin mencapai presinaps, maka toksin akan menginhibisi pelepasan
neurotransmitter GABA dan glisin. Interneuron yang pertama kali dipengaruhi
adalah interneuron inhibitorik neuron motorik alfa. Neuron motorik juga
dipengaruhi oleh mekanisme yang kurang lebih sama, di mana pelepasan
neurotransmitter asetilkolin dihambat oleh toksin tersebut. Refleks inhibisi dari
kelompok otot antagonis hilang, sedangkan kontraksi antara otot-otot agonis dan
antagonis terjadi secara simultan. Terikatnya toksin pada neuron bersifat
irreversibel. Pada tetanus lokal, hanya saraf-saraf yang menginervasi otot-otot
yang bersangkutan yang terlibat. Ttetanus generalisata terjadi apabila toksin yang
dilepaskan di dalam luka memasuki aliran limfa dan darah yang kemudian
menyebar luas mencapai ujung saraf terminal. Jika diasumsikan bahwa waktu
transport intraneuronal sama pada semua saraf, maka serabut saraf yang lebih
pendek akan terkena lebih dulu. Hal ini menjelaskan urutan keterlibatan serabut
saraf di kepala, tubuh dan ekstrimitas pada tetanus generalisata 6

2.5. Manifestasi Klinis


Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma, misalnya luka yang
terkontaminasi dengan tanah, kotoran binatangm atau logam berkarat. Tetanus
7

juga dapatterjadi sebagai komplikasi dari luka bakar ulkus gangren, luka gigitan
ular yang kemudian mengalami nekrosis, persalinan, bahkan juga pembedahan.
Bentuk yang paling umum dari tetanus adalah tetanus generalisata. Tetanus
generalisata ditandai oleh meningkatnya tonus otot secara generalisata. Terdapat
trias klinis berupa rigiditas, spasme otot, dan apabila berat dapat disertai dengan
disfungsi otonomik. Kaku kuduk, nyeri tenggorokan, dan kesulitan untuk
membuka mulut (trismus) merupakan gejala awal tetanus. Spasme secara
progresif meluas ke otot- otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yangkhas,
berupa risus sardonichus, dan meluas ke otot-otot untuk menelan, sehingga
menimbulkan disfagia. Spasme ini dapat berlangsung selama beberapa menit dan
dirasakan nyeri. Rigiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala. Rigiditas tubuh
menyebabkan opistotonus dan gangguan respirasi dengan menurunnya kelenturan
dinding dada. Pasien dapat demam, sedangkan kesadaran tidak terpengaruh. Di
samping peningkatan tonus otot, terdapat spasme otot yang bersifat episodic.
Kontraksi ini dapat bersifat spontan atau dipicu oleh stimulus eksternal, berupa
sentuhan, visual, ataupun auditori, dan emosional. 6

Terdapat beberapa sistem penilaian tetanus. Skala yang diusulkan Ablett


adalah yang paling banyak digunakan (Tabel 1). Selain skoring Ablett, terdapat
sistem skoring untuk menilai prognosis tetanus seperti Phillips score dan Dakar
score. Kedua sistem skoring ini memasukkan kriteria periode inkubasi dan
periode onset, begitu pula manifestasi neurologis dan kardiak. Phillips score juga
memasukkan status imunisasi pasien. Phillips score <9, severitas ringan; 9-18,
severitas sedang; dan >18, severitas berat. Dakar score 0-1, severitas ringan
dengan mortalitas 10%; 2-3, severitas sedang dengan mortalitas 10-20%; 4,
severitas berat dengan mortalitas 20-40%; 5-6, severitas sangat berat dengan
mortalitas >50%.7 Outcome tetanus tergantung berat penyakit dan fasilitas
pengobatan yang tersedia. Jika tidak diobati, mortalitasnya lebih dari 60% dan
lebih tinggi pada neonatus. Di fasilitas yang baik, angka mortalitasnya 13%
sampai 25%. Hanya sedikit penelitian jangka panjang pada pasien yang berhasil
selamat. Pemulihan tetanus cenderung lambat namun sering sembuh sempurna,
8

beberapa pasien mengalami abnormalitas elektroensefalografi yang menetap dan


gangguan keseimbangan, berbicara, dan memori. Dukungan psikologis sebaiknya
tidak dilupakan. 8

Tabel 2.5.1 skoring klasifikasi ablett9

Tabel 2.5.2 skoring prognosis dakar9


9

Tabel 2.5.3 skoring phillip9

2.6. Penegakan Diagnosis


2.6.1 Anamnesa

Riwayat pasien ditanyakan dengan tujuan, digunakan untuk1:

Mengetahui riwayat demam sebelumnya, demam seperti apa, disertai


menggigil atau tidak. Biasanya demam muncul setelah terkena bahan kontaminan
dari bakteri tetanus ini. Dengan juga menghitung masa inkubasi dari tetanus itu
juga (7 10 hari)
10

Riwayat terkena bahan kontaminan seperti paku berkarat, besi atau


tertusuk benda lainnya. Pada neonatal tetanus juga ditanyakan riwayat ibu untuk
terkena benda kontaminan, riwayat ibu vaksin tetanus dan riwayat alat yang
digunakan untuk memotong tali pusar.

2.6.2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan manifestasi klinis yang dapat


ditemukan pada pasien-pasien tetanus, antara lain5 :

1) Adanya peningkatan tonus otot di otot maseter ( trismus atau lockjaw ).


Yang dapat mengakibatkan disfagia, sulit makan karena mulut sulit untuk
dibuka.
2) Kekakuan otot pada leher, bahu, dan punggung muncul setelah munculnya
trismus.
3) Ada juga terdapat spasme pada otot perut, juga pada ekstremitas.
4) Kekakuan pada otot wajah ( risus sardonikus ) seperti muka orang tua,
karena spasme diseluruh otot wajah.
5) Kekakuan pada otot punggung, mengakibatkan posisi opistotonus. Yaitu
posisi kepala dan tumit hanya menyentuh lantai disaat pasien dalam
kondisi berbaring.
6) Beberapa pasien akan juga mengeluhkan nyeri yang paroksismal pada
otot-otot yang mengalami spasme dan juga akan mengakibatkan spasme
pada saluran napas sehingga muncul sianosis dan obstruksi jalan napas.
Spasme ini mungkin akan muncul dengan adanya rangsangan dari luar,
baik itu rangsangan kecil seperti sentuhan dan cahaya, maupun rangsangan
yang kuat sekalipun.
7) Pembagian derajat keparah dari tetanus berdasarkan spasme ototnya
adalah :
a. Ringan : kekakuan otot dan beberapa atau sedikit spasme pada otot
b. Sedang : trismus, disfagia, kekakuan otot, dan spasme.
c. Berat : opistotonus, mudah terangsang spasme meskipun tidak ada
rangsangan.
8) Peningkatan refleks tendon pada pemeriksaan neurologis.
9) Gangguan autonomik seperti labil ataupun hipertensi yang berubah-ubah,
takikardia, disritmia, hiperpireksia, keringat berlebihan, vasokonstriksi
11

perifer karena terjadi bradikardia, peningkatan kadar katekolamin di urin


dan plasma.

2.6.3 Pemeriksaan Lab

Kultur pada luka dapat ditemukan bakteri clostridium tetani, meskipun


begitu dapat juga terisolasi pada luka. Peningkatan pada leukosit melalui
pemeriksaan darah lengakp. Pemeriksaan cairan serebrospinal mungkin akan
ditemukan keadaan yang normal. Pemeriksaan EMG ( elektromiografi ) akan
terlihat peningkatan yang terus menerus dari unit motorik. Peningkatan enzim
otot akan meningkat seperti pemeriksaan SGOT dan CPK juga akan
meningkat. Pemeriksaan serum antitoksin 0,1 IU/mL ( dengan pemeriksaan
enzym-linked imunosorbent assay ). Secara pemeriksaan urinalisa dapat
ditemukan mioglobinuria, tetapi bisa juga tidak ditemukan pada pemeriksaan
urin. 5

Diagnosis tetanus sudah cukup kuat hanya dengan berdasarkan anamnesis


serta pemeriksaan fisik. Pemeriksaan kultur c.tetani pada luka, hanya
merupakan penunjang diagnosis. Menurut WHO, adanya trismus, atau risus
sardonikus atau spasme otot yang nyeri serta biasanya didahului oleh riwayat
trauma sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. 1

2.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan secara generalisata

Tujuan utama dari terapi adalah untuk eradikasi sumber dari toksin,
menetralisirkan toksin yang belum berikatan pada reseptor GABA, dan
pencegahan terhadap spasme otot yang terjadi dan memberikan terapi suportif,
terutama terapi suportif untuk pernapasan sampai kondisi pasien stabil. Pasien
harus dirawat didalam ruangan yang tenang seperti ICU ( Intensive Care Unit ),
dimana pengawasan baik dalam hal kardiopulmoner dapat terjaga secara terus
menerus dengan stimulasi terhadap kejang yang berulang dapat juga
12

diminimalisir. Pemantauan terhadap jalan napas merupakan hal yang vital. Luka
juga harus dibersihkan dan di debridement secara keseluruhan. 5

Terapi Antibiotik

Meskipun masih merupakan pilihan terapi yang belum terbuktikan secara


ilmiah, terapi antibiotik diberikan untuk mengeradikasi sel yang vegetatif
( sumber yang memproduksi toksin ). Penggunaan penisilin (10 20 juta unit IV (
Intravena ), diberikan setiap hari sampai 10 hari ) direkomendasikan, tetapi
metronidazole ( 500 mg per 6 jam atau 1 g per 12 jam ) lebih sering dipakai oleh
beberapa ekspertise berdasarkan bukti aktifitas antimikrobial yang baik dan tidak
ditemukannya aktifitas dari GABA-antagonis pada pensilin. Pilihan obat masih
belum jelas, ada satu penelitian secara nonrandomized clinical trial ditemukan
bahwa adanya efek terapi pada metronidazole, tetapi pada studi lain menyatakan
tidak ditemukan adanya perbedaan pada benzathine penicillin, benzyl penicillin,
dan metronidazole. Clindamycin dan erythromycin adalah beberapa alternatif
untuk pasien yang punya riwayat alergi terhadap golongan penisilin. Penambahan
antimikrobial yang spesifik boleh diberikan untuk infeksi aktif dari organisme
lain. 5

Pilihan antibiotik untuk metronidazole 500 mg setiap 6 jam baik secara IV


maupun secara oral) selama 7 hari. Alternaif lain adalah pesilin G 100.000
200.000 IU/KgBB/hari secara intravena, terbagi 2-4 dosis. Tetrasikiln, makrolid,
klindamisin, sefalosporin serta kotrimoksazole juga cukup efektif. 1

Antitoksin

Diberikan untuk menetralkan toksin yang bersirkulasi dan toksin yang


belum berikatan pada luka, antitoksin sangat efektif untuk menurunkan angka
kematian, toksin yang sudah berikatan dengan jaringan saraf tidak dapat dirusak.
Tetanus imunoglobulin manusia ( TIG ) merupakan salah satu antitoksin yang
efektif. Dosisnya 3000 6000 unit IM ( Intra Muskular ), biasanya dosis dibagi
dalam beberapa bagian karena jumlah volume antitoksin yang terlalu banyak bila
13

ditransmisikan hanya satu kali. Dosis optimal masih belum diketahui, meskipun
begitu, ada suatu hasil dari salah satu studi menyatakan bahwa dosis 500 unit
merupakan dosis efektif sebagai dosis yang lebih tinggi. Administrasi obat dengan
cara menginfiltrasi pada daerah proksimal setelah luka masih belum dapat
menjadi patokan dalam teknik administrasi obat antitoksin. Penambahan dosis
tidak memberikan efek terapis karena waktu paruh antitoksin termasuk lama.
Antibodi juga tidak menembus sawar darah otak. Administrasi secara intratekal
masih dalam proses penelitian apakh memberikan efek terapis yang lebih efektif.
Equin Tetanus Antitoksin ( TAT ) tidak tersedia di Amerika tetapi dapat ditemukan
di negara lain. Antitoksin ini lebih mura daripada antitoksin manusia, tetapi waktu
paruhnya lebih pendek dan banyak kasus reaksi hipersensitifas serta serum
sickness. 5

Kontrol spasme otot


Banyak obat-obatan, baik tunggal maupun kombinasi, digunakan untuk
spasme otot akibat infeksi tetanus, dimana spasme otot bisa sangat sakit dan dapat
sangat berbahaya akibat dari spasme laring yang mengakibatkan terganggunya
jalan napas. Pada beberapa negara berkembang, harga, ketersediaan alat ventilator
merupakan faktor penting untuk terapi suportifnya. Regimen ideal untuk terapi
spsm adalah dengan menghilangkan aktifitas spasmodik tanpa mengakibatkan
oversedasi dan hipoventilasi. Diazepam, benzodiazepin dan GABA agonist banyak
digunakan. Dengan dosis yang dititrasi ( 250 mg/hari). Lorazepam, dengan
durasi efek terapi yang lebih lama, dan midazolam dengan waktu paruh yang
cepat, adalah pilihan obat lain untuk spasme ototnya. Barbiturat dan
klorpromazine adalah obat line kedua untuk terapi spasme ototnya. 5
Benzodiazepin lebih direkomendasikan. Diazepam dapat ditingkatkan
dititrasi perlahan 5 mg atau lorazepam 2 mg, sampai tercapai kontrol spasme
tanpa sedasi maupun depresi napas yang berlebihan (maksimal 600 mg/hari). Pada
anak, dosis dapat dimulai dari 0,1 0,2 mg/kg berat badan, dinaikkan sampai
tercapai kontrol spasme yang baik. Magnesium sulfat bersama benzodiazepin
dapat digunakan untuk mengontrol spasme dan gangguan autonomik dengan dosis
14

loading 5 gram ( 75 mg/KgBB ) secara intravena, dilanjutkan dengan dosis 2-3


gram/jam sampai spasme terkontrol. Untuk mencegah overdosis diperlukan
monitor refleks patelar. Jika refleks patelar menghilang maka dosis obat
diturunkan. Obat lain yang dapat digunakan adalah klorpromasin ( 50-150 mg
secara intramuskular tiap 4-6 jam pada dewasa, atau 4-12 mg IM, tiap 4-6 jam
pada anak-anak. 1

Kontrol gangguan autonomik


Terapi optimal untuk simpatetik overaktifitas masih belum dijelaskan.
Obat seperti labetolol ( alfa dan beta adrenergik blokade direkomendasikan oleh
beberapa ahli tapi dilaporkan dapat mengakibatkan kematian tiba-tiba ), esmolol
diberikan melalui infus ( obat beta bloker yang memiliki waktu paruh singkat
sangat berguna untuk pasien dengan hipertensi dari aktifitas alfa-adrenergik
berlebihan ), klonidin ( antiadrenergik yang bekerja di sentral ), verapamil, dan
morfin sulfat. Parenteral magnesium sulfat ddan anastesia spinal atau epidural
kontiniu juga dapat digunakan tetapi akan lebih sulit di administrasikan dan
dimonitor. Hipotensi atau bradikardia dapat diterapi dengan cairan, penggunaan
vasopresor atau kronotropik agen. 5
Magnesium sulfat seperi diatas, penggunaan beta bloker, seperti
propanolol, saat ini kurang direkomendasikan karena berhubungan dengan
kematian. Pemberian labetolol ( penghambat reseptor adrenergik alfa dan beta)
secara parenteral, direkomendasikan pada pasien tetanus dengan kelainan otonom
yang menonjol. 5

Kontrol jalan napas


Pada tetanus, kita harus benar-benar memonitor pernapasan, karena obat-
obatan yang digunakan dapat menyebabkan depresi naas, serta kemungkianan
spasme laring tidak dapat disingkirkan. Penggunaan ventilator mekank dapat
dipertimbngkan, khususnya bila terjadi spasme, dan trakeostomi juga dapat
dilakukan bila terjadi spasme karena ditakutkan terjadi spasme laring saat
pemasangan pipa endotrakea. 1
15

Vaksin
Pasien yang sudah sembuh dari infeksi tetanus seharusnya telah memiliki
imunitas secara aktif karena imunitasnya biasanya akan terbentuk karena infeksi
dalam jumlah besar bukan dari vaksin yang notabene masih menggunakan bakteri
yang dilemahkan dalam jumlah yang sedikit. 5

Pemberian cairan dan nutrisi


Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat membantu dalam proses
penyembuhan tetanus. 1

2.8. Pencegahan
Tetanus dicegah dengan penanganan luk yang baik dan imunisasi.
Rekomendasi WHO tentang imunisasi tetanus adlah 3 dosis awal saat infa,
booster pertama saat umur 4-7 serta 12-15 tahun dan booster terakhir saat dewasa.
Di Amerika, CDC merekomendasikan booster tambahan saat umur 14-16 bulan
disertai booster tiap 10 tahun. Pada orang dewasa yang menerima imunisasi saat
masih anak-anak, namun tidak mendapat booster direkomendasikan menerima
dosis imunisasi 2 kali dengan selang 4 minggu. 1
Rekomendasi WHO menganjurkan pemberian imunisasi pada wanita
hamil yang sebelumnya belum pernah diimunisasi, 2 dosis dengan selang 4
minggu tiap dosisnya. Hal tersebut untuk mencegah tetanus maternal dan
neonatal. 1

2.9 Prognosis
16

Perjalan penyakit tetanus yang cepat, menandakan prognosa yang jelek.


Selain itu umur dan tanda vital juga menunjukkan prognosis dari penyakit tetanus1

Tabel 2.9.1 tabel prognosa Tetanus (IPD UI 2014)


2.10 Komplikasi
17

Komplikasi yang bebahaya dari tetanus adalah hambatan pada jalan napas,
sehingga pada tetanus yang berat, terkadang memerlukan bantuan ventilator.
Kejang yang berlangsung terus menerus dapat mengakibatkan fraktur dari tulang
spinal dan tulang panjang, serta rhabdomiolisis yang sering diikuti oleh gagal
ginjal akut. Salah satu komplikasi yang agak sulut ditangani adalah gangguan
otonom, karena pelepasan katekolamin yang tidak terkontrol. Gangguan otonom
ini meliputi hipertensi dan takikardia yang kadang berubah menjadi hipotensi dan
bradikardia. 1

BAB 3
STATUS ORANG SAKIT
Nomor RM : 00.69.72.32
Tanggal Masuk: 18 Januari 2017 Dokter Ruangan:
dr. Ayu (dokter ruangan ppds)
Jam: 18.30 WIB Dokter Chief of Ward:
dr. Dwi
Ruang: RA2 III.1.1 Dokter Penanggung Jawab Pasien:
dr. Franciscus, Sp.PD

ANAMNESIS PRIBADI

NAMA : Suparman
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Tukang bangunan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Huta Moho III Jawa Maraja Sah Siantar.
18

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Mulut sulit terbuka
Telaah :
Hal ini dirasakan pasien sudah kurang lebih 2 minggu ini sebelum masuk
rumah sakit. Pada awalnya gejala kaku dimulai dari bagian tengkuk yang
kemudian menjalar ke rahang dan ke pinggang. Kaku dirasakan sepanjang hari
bersifat terus menerus. Pasien mengaku pada 2 bulan yang lalu, pasien tertusuk
paku pada kaki kiri ketika bekerja. Luka cukup dalam dan pasien hanya
mencucinya saja dengan air, dan diolesi obat merah. Pasien memiliki riwayat
karies dengan terapi yang tidak jelas dan kondisi gigi sudah nekrosis. Riwayat
demam dijumpai, kurang lebih 2 minggu yang lalu, demam tidak disertai dengan
menggigil. Batuk, mual dan muntah tidak dijumpai. Riwayat kejang disangkal,
sakit kepala dan sesak napas juga tidak dijumpai. Pasien menyangkal pernah
mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat gigitan hewan disangkal,
riwayat asam urat tinggi juga disangkal. Pasien merupakan pasien dari RSUD
Siantar dan dirawat selama 2 minggu,dan pasien lupa nama obat yang diberikan
tetapi obat tersebut mengurangi keluhan pasien. Pasien merupakan tukang
bangunan sudah bekrja selama 10 tahun ini. Riwayat merokok dijumpai kurang
lebih 10 tahun yang lalu, 1 bungkus dalam sau hari. Riwayat penyakit gula dan
darah tinggi disangkal.

RPT : Karies.
RPO : Tidak ada.

ANAMNESIS ORGAN
Jantung Sesak Napas :-
Angina Pektoris :-
Edema :-
Palpitasi :-
Lain-lain :-
Saluran Pernapasan Batuk-batuk :-
19

Dahak :-
Asma, bronkitis :-
Lain-lain :-
Pencernaan Nafsu Makan :-
Keluhan Menelan : sulit makan
Keluhan Perut :-
Penurunan BB : dijumpai
Keluhan Defekasi :-
Lain-lain :-
Saluran Urogenital Sakit Buang Air Kecil :-
Mengandung Batu :-
Haid :-
Buang Air Kecil Tersendat :-
Keadaan Urin : dalam batas normal
Lain-lain :-
Sendi dan Tulang Sakit Pinggang :-
Keluhan Persendian : (+)nyeri tengkuk, punggung
Keterbatasan Gerak : sulit membuka mulut
Lain-lain :-
Endokrin Haus/Polidipsi :-
Poliuri :-
Polifagi :-
Gugup :-
Perubahan Suara :-
Lain-lain :-
Saraf Pusat Sakit Kepala :-
Hoyong :-
Lain-lain :-
Darah dan Pembuluh Darah Pucat :-
Petechiae :-
Perdarahan :-
20

Purpura :-
Lain-lain :-
Sirkulasi Perifer Claudicatio Intermitten :-
Lain-lain :-

ANAMNESIS FAMILI :-

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK


STATUS PRESENS :
Keadaan Umum Keadaan Penyakit
Sensorium : Compos Mentis Pancaran Wajah : lemas
Tekanan Darah : 130/80mmHg Sikap Paksa :+
Nadi : 70 x/i, reg, t/v: cukup Refleks Fisiologis :+
Pernapasan : 20 x/i Refleks Patologis :-
Temperatur : 36,6oC

Anemia (-/-), Ikterus (-/-),


Dispnu (-), Sianosis (-),
Edema (-), Purpura (-)
Turgor Kulit: Baik

Keadaan Gizi: Preobese TB : 160 cm


BW = BB x 100% = 55 x 100%
BB : 55 kg
TB 100 160-100
BW = 91% = Normal (90%-110%)

KEPALA :
Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), icterus (-/-), pupil: isokor,
refleks cahaya direk (+/+), refleks cahaya indirek (+/+), kesan: normal
Telinga: dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
21

Mulut : Lidah : sulit dinilai


Gigi geligi : merapat ( selebar 2 jari )
Tonsil/faring : sulit dinilai

LEHER :
Struma tidak membesar, tingkat (-) nodular/multinodular/diffuse
Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi (-), jumlah (-), konsistensi (-), mobilitas (-),
nyeri tekan (-)
Posisi trakea: medial, TVJ: R-2 cmH2O
Kaku kuduk (+), lain-lain (-)

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : simetris fusiformis
Pergerakan : simetris
Palpasi
Nyeri Tekan : (-)
Fremitus Suara : Stem Fremitus kanan = kiri
Iktus : teraba di interkostalis IV
Perkusi
Paru
Batas Paru-Hati R/A : interkostalis V
Peranjakan : 2 cm di bawah arkus kosta
Jantung
Batas Atas Jantung : Interkostalis II
Batas Kiri Jantung : Interkostalis V linea midklavikularis sinistra
Batas Kanan Jantung : Interkostalis IV linea parasternalis dekstra
Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan : vesikuler di kedua lapangan paru
22

Suara Tambahan : (-)


Jantung
M1 > M2, P2 > P1,T1 > T2,A2 > A1, desah sistolik (-), tingkat: (-)
Desah diastolik (-), lain-lain: (-)
HR: 70 x/menit, regular, intensitas: cukup

THORAX BELAKANG
Inspeksi : dalam batas normal
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP = vesikuler
ST = (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerakan Lambung/Usus : (-)
Vena Kolateral : (-)
Caput Medusae : (-)
Palpasi
Dinding Abdomen : nyeri tekan (-)
HATI
Pembesaran : (-)
Permukaan : tidak teraba
Pinggir : tidak teraba
Nyeri Tekan : tidak teraba

LIMFA
Pembesaran : (-), Schuffner: (-) , Haecket: (-)

GINJAL
23

Ballotement : (-), Kiri/Kanan, lain-lain: (-)

UTERUS/OVARIUM : (-)
TUMOR : (-)

Perkusi
Pekak Hati : (-)
Pekak Beralih : (-)

Auskultasi
Peristaltik Usus : normoperistaltik
Lain-lain : (-)

PINGGANG
Nyeri Ketuk Sudut Kosto Vertebra (-), Kiri/Kanan

INGUINAL : (-)

GENITALIA LUAR : (-)


PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)
Perineum : tidak dilakukan pemeriksaan
Spincter ani : tidak dilakukan pemeriksaan
Lumen : tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa : tidak dilakukan pemeriksaan
Sarung tangan : Feses/Lendir/Darah (tidak dilakukan pemeriksaan)

ANGGOTA GERAK ATAS


Deformitas -
sendi :
Lokasi : -
Jari Tabuh : -
Tremor Ujung Jari : -
Telapak tangan sembab : -
24

Sianosis : -
Eritema -
palmaris :
ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri Kanan
Edema: - -
Arteri Femoralis : + +
Arteri Tibialis Posterior : + +
Arteri Dorsalis Pedis : + +
Refleks KPR : + +
Refleks APR : + +
Refleks Fisiologis : + +
Refleks Patologis : - -
Lain-lain : - -

Pemeriksaan Laboratorium Rutin (18/1/2017)


Darah Kemih Tinja
Hb: 16 g/dL Warna: kuning Warna:
Eritrosit: 5,05 x 106/mm3 Protein: - Konsistensi:
Leukosit: 8,88 x 103/mm3 Reduksi: - Eritrosit:
Trombosit: 2,69x 103/mm3 Bilirubin: - Leukosit:
Ht: 47 % Urobilinogen: + Amoeba/Kista:
LED: - mm/jam
Hitung Jenis: Sedimen Telur Cacing
Eosinofil: 7,3 Eritrosit : 0 /lpb Ascaris:
Basofil: 0,7 Leukosit : 0 /lpb Ankylostoma:
Neutrofil Absolut: 56,1 Epitel : 0 /lpb T. Trichiura:
Limfosit: 28,7% Silinder : 0 /lpb Kremi:
Monosit: 7,20 %

RESUME
ANAMNESIS Keadaan Umum: Baik
Telaah : Trismus
Trismus sudah dialami 2 minggu SMRS.
Disfagia dijumpai karena trismus
Riwayat demam dijumpai 2 minggu yang lalu
25

Pasien pernah tertusuk paku 2 bulan yang lalu,


tidak dibersihkan secara benar
Pasien memiliki riwayat karies
Riwayat tergigit hewan disangkal
Keadaan Umum : Baik
STATUS PRESENS Keadaan Penyakit : sedang
Keadaan Gizi : Normal
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 70 kali / menit
Pernafasan : 20 kali / menit
Temperatur : 36,6 C

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi :
Konjungtiva palpebra normal.
Trismus.
Palpasi tonus otot maseter kaku dan spasme

Darah: kesan dalam batas normal


Kemih : reduksi : kesan dalam batas normal
LABORATORIUM Urobilinogen : kesan dalam batas normal
RUTIN
Tinja : tidak dilakukan pemeriksaan

1. Tetanus
2. Rabies
3. Keracunan striknin
DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS Tetanus
SEMENTARA
PENATALAKSANAAN Aktivitas : Tirah baring
Diet : Diet MB TKTP
Tindakan suportif: - pemasangan NGT
26

Medikamentosa:
- IVFD Dextrose 5% + 3 ampul diazepam 20 gtt/menit
- Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam/IV
-Inj. TT 250 IU / IM
-Inj. ATS 10.000 IU / IM ( periksa skin test )
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Domperidone 3 x 10 mg
- PCT 3 x 500 mg (k/p)

EKG : : Normal sinus rhythm


27

: Normal Axis

Kesimpulan : Normal EKG

FotoThoraks :

Kedua Sudut kostophrenicus lancip, kedua diafragma licin

Tidak tampak infiltrate pada kedua lapangan paru

Jantung ukuran normal CTR < 50%

Trakea ditengah

Tulang-tulang dan soft tissue baik


28

Kesimpulan :

Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan


1. Darah lengkap, LFT
2. Urinalisa
3. Foto toraks dan EKG
4. Elektromiografi
5. Kultur kuman pada luka
6. Pemeriksaan CSF

Tanggal S O A P
19-01-2017 Kaku pada leher (+) Sens : Compos Mentis Tetanu Tirah Baring
Kakupada rahang (+) TD : 130/80 mmHg s Pasang selang
Kaku pada tulang HR : 70 x/i NGT
belakang (+) RR : 22 x/i O2 2-4 l (K/P)
29

Kejang (+) Temp : 36,50C IVFD D 5% + 3


Mual (+) Pemeriksaan fisik : ampul
Mulut sulit di buka Diazepam 20
( Trismus ), selebar 2 gtt/I mikro
jari Inj
Leher : Kaku kuduk (+) metronidazole
Punggung : Opistotonus 500 mg/ 8 jam
(+) (H1)
Inj ranitidin 50
mg/ 12 jam
Domperidone
3 x 10 mg
Paracetamol 3
x 500 mg (K/P)
Inj TT 250
IU/IM ( I )
Inj ATS 10.000
IU/IM ( I )
20-01-2017 sd 22-01- Kaku pada leher (+) Sens : Compos Mentis Tetanu Tirah Baring
2017 Kaku pada rahang (+) TD : 130/80 mmHg s O2 2-4 l (K/P)
Kejang (+) HR : 70 x/i IVFD D 5% + 3
Kaku tulang belakang RR : 22 x/i ampul
(+) Temp : 36,50C Diazepam 20
Mual (-) gtt/I mikro
Demam (-) Pemeriksaan fisik : Inj Tetagam
Mulut : Trismus (+) 3 250 IU/IM 12
jari ampul ( 3000
Leher : Kaku kuduk (+) IU ) ( H-3 H-4
)
Inj ranitidin 50
mg/ 12 jam
Metronidazole
tab 750 mg
( H-2 dan H-4)
Domperidone
3 x 10 mg
Paracetamol 3
x 500 mg (K/P)
23-01-2017 Kaku pada leher (+) Sens : Compos Mentis Tetanu Tirah Baring
berkurang TD : 130/90 mmHg s O2 2-4 l (K/P)
Kaku pada rahang (+) HR : 90 x/i IVFD D 5% + 3
berkurang RR : 18 x/i ampul
Kaku pada tulang Temp : 360C Diazepam 20
belakang (+) berkurang Pemeriksaan fisik : gtt/I mikro
30

Kejang (-) Mulut : Trismus (+) 3 Inj. ranitidin 50


jari mg/ 12 jam
Leher : Kaku kuduk (+) Inj. Tetagam
12 amp @
( 250 IU/IM )
3000 IU ( H-
5)
Metronidazole
3 x750 mg( H-
5)
Domperidone
3 x 10 mg
Paracetamol 3
x 500 mg (K/P)

R/ Konsul ke
departemen gigi dan
mulut
24-01-2017 Kaku pada leher (-) Sens : Compos Mentis Tetanu Tirah Baring
Kaku rahang (-) TD : 130/90 mmHg s O2 2-4 l (K/P)
Kaku tulang belakang HR : 90 x/i IVFD D 5% + 3
(-) RR : 18 x/i ampul
Kejang (-) Temp : 360C Diazepam 20
Mulut : trismus (-) gtt/I mikro
Leher : Kaku kuduk (-) Inj. ranitidin 50
mg/ 12 jam
Inj. Tetagam
12 amp @
( 250 IU/IM )
3000 IU ( H 6
)
Metronidazole
tab 3 x 750
mg
Domperidone
3 x 10 mg
Paracetamol 3
x 500 mg (K/P)
R/ Pulang berobat
jalan
31

BAB 4
DISKUSI KASUS
Teori Pasien
Epidemiologi
Tetanus terjadi secara sporadis dan hampir selalu Pasien Laki-laki berusia 43
menimpa individu non imun, individu dengan imunitas tahun datang dengan keluhan
parsial dan individu dengan imunitas penuh yang mulut sulit dibuka.
kemudian gagal mempertahankan imunitas secara
adekuat dengan vaksinasi ulangan. 1
Resiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia
tua. Survey serologis skala luas terhadap antibody tetanus
dan difteri yang dilakukan penduduk tahun 1988-1994
menunjukkan bahwa secara keseluruhan, 72% penduduk
Amerika Serikat berusia di atas 6 tahun terlindungi
terhadap tetanus. Sedangkan pada anak antara 6-11 tahun
sebesar 91%, persentase ini menurun dengan
bertambahnya usia; hanya 30% individu berusia di atas
70 tahun (pria 45%, wanita 21%) yang mempunyai
tingkat antibody yang kuat.1
Manifestasi Klinis Mulut sulit dibuka
Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma, misalnya sejak 2 Trismus sudah
luka yang terkontaminasi dengan tanah, kotoran dialami 2 minggu
binatangm atau logam berkarat. Tetanus juga dapatterjadi SMRS.
sebagai komplikasi dari luka bakar ulkus gangren, luka Disfagia dijumpai
32

gigitan ular yang kemudian mengalami nekrosis, karena trismus


persalinan, bahkan juga pembedahan. Bentuk yang paling Riwayat demam

umum dari tetanus adalah tetanus generalisata. Tetanus dijumpai 2 minggu

generalisata ditandai oleh meningkatnya tonus otot secara yang lalu


Pasien pernah tertusuk
generalisata. Terdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme
paku 2 bulan yang lalu,
otot, dan apabila berat dapat disertai dengan disfungsi
tidak dibersihkan secara
otonomik. Kaku kuduk, nyeri tenggorokan, dan kesulitan
benar
untuk membuka mulut (trismus) merupakan gejala awal Pasien memiliki
tetanus. Spasme secara progresif meluas ke otot- otot riwayat karies
wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yangkhas, Riwayat tergigit hewan
berupa risus sardonichus, dan meluas ke otot-otot untuk disangkal.
menelan, sehingga menimbulkan disfagia. Spasme ini
dapat berlangsung selama beberapa menit dan dirasakan
nyeri. Rigiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala.
Rigiditas tubuh menyebabkan opistotonus dan gangguan
respirasi dengan menurunnya kelenturan dinding dada.
Pasien dapat demam, sedangkan kesadaran tidak
terpengaruh. Di samping peningkatan tonus otot, terdapat
spasme otot yang bersifat episodic. Kontraksi ini dapat
bersifat spontan atau dipicu oleh stimulus eksternal,
berupa sentuhan, visual, ataupun auditori, dan emosional.
6

Anamnesa
Riwayat pasien ditanyakan dengan tujuan, Pasien mengaku demam 2
digunakan untuk1: minggu yang lalu, tidak
Mengetahui riwayat demam sebelumnya, mengigil. Dan turun setelah
demam seperti apa, disertai menggigil atau tidak. diberikan obat penurun
Biasanya demam muncul setelah terkena bahan demam.
kontaminan dari bakteri tetanus ini. Dengan juga Riwayat tertusuk paku diakui
menghitung masa inkubasi dari tetanus itu juga (7 10 pasien 2 bulan yang lalu tanpa
hari) pencucian luka yang benar.
33

Riwayat terkena bahan kontaminan seperti paku


berkarat, besi atau tertusuk benda lainnya. Pada neonatal
tetanus juga ditanyakan riwayat ibu untuk terkena benda
kontaminan, riwayat ibu vaksin tetanus dan riwayat alat
yang digunakan untuk memotong tali pusar.
Pemeriksaan Fisik Pada inspeksi pasien
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan manifestasi dijumpai:
klinis yang dapat ditemukan pada pasien-pasien tetanus, Trismus ( sulit

antara lain5 : membuka mulut )


Disfagia karena mulut
10) Adanya peningkatan tonus otot di otot maseter
sulit dibuka
( trismus atau lockjaw ). Yang dapat Kekakuan otot
mengakibatkan disfagia, sulit makan karena dirasakan pada daerah
mulut sulit untuk dibuka. otot maseter
11) Kekakuan otot pada leher, bahu, dan punggung
Riwayat kekakuan
muncul setelah munculnya trismus.
leher dijumpai pada
12) Ada juga terdapat spasme pada otot perut, juga
awal sebelum trismus
pada ekstremitas.
13) Kekakuan pada otot wajah ( risus sardonikus ) muncul
seperti muka orang tua, karena spasme diseluruh
otot wajah.
14) Kekakuan pada otot punggung, mengakibatkan
posisi opistotonus. Yaitu posisi kepala dan tumit
hanya menyentuh lantai disaat pasien dalam
kondisi berbaring.
15) Beberapa pasien akan juga mengeluhkan nyeri
yang paroksismal pada otot-otot yang mengalami
spasme dan juga akan mengakibatkan spasme
pada saluran napas sehingga muncul sianosis dan
obstruksi jalan napas. Spasme ini mungkin akan
muncul dengan adanya rangsangan dari luar, baik
itu rangsangan kecil seperti sentuhan dan cahaya,
maupun rangsangan yang kuat sekalipun.
16) Pembagian derajat keparah dari tetanus
34

berdasarkan spasme ototnya adalah :


d. Ringan : kekakuan otot dan beberapa atau
sedikit spasme pada otot
e. Sedang : trismus, disfagia, kekakuan otot, dan
spasme.
f. Berat : opistotonus, mudah terangsang spasme
meskipun tidak ada rangsangan.
17) Peningkatan refleks tendon pada pemeriksaan
neurologis.
18) Gangguan autonomik seperti labil ataupun
hipertensi yang berubah-ubah, takikardia,
disritmia, hiperpireksia, keringat berlebihan,
vasokonstriksi perifer karena terjadi bradikardia,
peningkatan kadar katekolamin di urin dan
plasma.
Pemeriksaan Penunjang Leukosit : 8800 /mm3
Kultur pada luka dapat ditemukan bakteri clostridium Tidak meningkat mungkin
tetani, meskipun begitu dapat juga terisolasi pada luka. karena proses infeksi yang
Peningkatan pada leukosit melalui pemeriksaan darah sudah lama.
lengakp. Pemeriksaan cairan serebrospinal mungkin
akan ditemukan keadaan yang normal. Pemeriksaan
EMG ( elektromiografi ) akan terlihat peningkatan
yang terus menerus dari unit motorik. Peningkatan
enzim otot akan meningkat seperti pemeriksaan SGOT
dan CPK juga akan meningkat. Pemeriksaan serum
antitoksin 0,1 IU/mL ( dengan pemeriksaan enzym-
linked imunosorbent assay ). Secara pemeriksaan
urinalisa dapat ditemukan mioglobinuria, tetapi bisa
juga tidak ditemukan pada pemeriksaan urin. 5
Penatalaksanaan Tirah baring
Penatalaksanaan secara generalisata Pemasangan NGT
Diet MB TKTP
Tujuan utama dari terapi adalah untuk eradikasi sumber
IVFD Dextrose 5% + 3
dari toksin, menetralisirkan toksin yang belum berikatan
ampul diazepam 20
35

pada reseptor GABA, dan pencegahan terhadap spasme gtt/menit


otot yang terjadi dan memberikan terapi suportif, Inj. Metronidazole 500 mg/

terutama terapi suportif untuk pernapasan sampai kondisi 8 jam/IV


Inj. TT 250 IU/IM
pasien stabil. Pasien harus dirawat didalam ruangan yang Inj. ATS 10.000 IU/IM
tenang seperti ICU ( Intensive Care Unit ), dimana ( periksa skin test )
pengawasan baik dalam hal kardiopulmoner dapat terjaga Inj. Ranitidin 50 mg/12
secara terus menerus dengan stimulasi terhadap kejang jam/IV
yang berulang dapat juga diminimalisir. Pemantauan Domperidone 3 x 10 mg
PCT 3 x 500 mg (k/p)
terhadap jalan napas merupakan hal yang vital. Luka juga
harus dibersihkan dan di debridement secara keseluruhan.
5

Terapi Antibiotik

Penggunaan penisilin (10 20 juta unit IV


( Intravena ), diberikan setiap hari sampai 10 hari )
direkomendasikan, tetapi metronidazole ( 500 mg per 6
jam atau 1 g per 12 jam ) lebih sering dipakai oleh
beberapa ekspertise berdasarkan bukti aktifitas
antimikrobial yang baik dan tidak ditemukannya aktifitas
dari GABA-antagonis pada pensilin. 5

Pilihan antibiotik untuk metronidazole 500 mg


setiap 6 jam 9 baik secara IV maupun secara oral) selama
7 hari. Alternaif lain adalah pesilin G 100.000 200.000
IU/KgBB/hari secara intravena, terbagi 2-4 dosis.
Tetrasikiln, makrolid, klindamisin, sefalosporin serta
kotrimoksazole juga cukup efektif. 1

Antitoksin

Diberikan untuk menetralkan toksin yang


bersirkulasi dan toksin yang belum berikatan pada luka,
36

antitoksin sangat efektif untuk menurunkan angka


kematian, toksin yang sudah berikatan dengan jaringan
saraf tidak dapat dirusak. Tetanus imunoglobulin manusia
( TIG ) merupakan salah satu antitoksin yang efektif.
Dosisnya 3000 6000 unit IM ( Intra Muskular ), Equin
Tetanus Antitoksin ( TAT ) dengan dosis 10.000 20.000
IU. Meskipun tidak tersedia di Amerika tetapi dapat
ditemukan di negara lain. Antitoksin ini lebih mura
daripada antitoksin manusia, tetapi waktu paruhnya lebih
pendek dan banyak kasus reaksi hipersensitifas serta
serum sickness. 5

Kontrol spasme otot

Diazepam, benzodiazepin dan GABA agonist


banyak digunakan. Dengan dosis yang dititrasi ( 250
mg/hari). Lorazepam, dengan durasi efek terapi yang
lebih lama, dan midazolam dengan waktu paruh yang
cepat, adalah pilihan obat lain untuk spasme ototnya.
Barbiturat dan klorpromazine adalah obat line kedua
untuk terapi spasme ototnya. 5
Benzodiazepin lebih direkomendasikan.
Diazepam dapat ditingkatkan dititrasi perlahan 5 mg atau
lorazepam 2 mg, sampai tercapai kontrol spasme tanpa
sedasi maupun depresi napas yang berlebihan (maksimal
600 mg/hari). Pada anak, dosis dapat dimulai dari 0,1
0,2 mg/kg berat badan, dinaikkan sampai tercapai kontrol
spasme yang baik. Magnesium sulfat bersama
benzodiazepin dapat digunakan untuk mengontrol
spasme dan gangguan autonomik dengan dosis loading 5
gram ( 75 mg/KgBB ) secara intravena, dilanjutkan
37

dengan dosis 2-3 gram/jam sampai spasme terkontrol.


Untuk mencegah overdosis diperlukan monitor refleks
patelar. Jika refleks patelar menghilang maka dosis obat
diturunkan. Obat lain yang dapat digunakan adalah
klorpromasin ( 50-150 mg secara intramuskular tiap 4-6
jam pada dewasa, atau 4-12 mg IM, tiap 4-6 jam pada
anak-anak. 1

Kontrol gangguan autonomik


Terapi optimal untuk simpatetik overaktifitas
masih belum dijelaskan. Obat seperti labetolol ( alfa dan
beta adrenergik blokade direkomendasikan oleh beberapa
ahli tapi dilaporkan dapat mengakibatkan kematian tiba-
tiba ), esmolol diberikan melalui infus ( obat beta bloker
yang memiliki waktu paruh singkat sangat berguna untuk
pasien dengan hipertensi dari aktifitas alfa-adrenergik
berlebihan ), klonidin ( antiadrenergik yang bekerja di
sentral ), verapamil, dan morfin sulfat. Parenteral
magnesium sulfat ddan anastesia spinal atau epidural
kontiniu juga dapat digunakan tetapi akan lebih sulit di
administrasikan dan dimonitor. Hipotensi atau
bradikardia dapat diterapi dengan cairan, penggunaan
vasopresor atau kronotropik agen. 5
Kontrol jalan napas
Pada tetanus, kita harus benar-benar memonitor
pernapasan, karena obat-obatan yang digunakan dapat
menyebabkan depresi naas, serta kemungkianan spasme
laring tidak dapat disingkirkan. Penggunaan ventilator
mekank dapat dipertimbngkan, khususnya bila terjadi
spasme, dan trakeostomi juga dapat dilakukan bila terjadi
spasme karena ditakutkan terjadi spasme laring saat
38

pemasangan pipa endotrakea. 1


Vaksin
Pasien yang sudah sembuh dari infeksi tetanus
seharusnya telah memiliki imunitas secara aktif karena
imunitasnya biasanya akan terbentuk karena infeksi
dalam jumlah besar bukan dari vaksin yang notabene
masih menggunakan bakteri yang dilemahkan dalam
jumlah yang sedikit. 5

Pemberian cairan dan nutrisi


Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat
membantu dalam proses penyembuhan tetanus. 1
39

BAB 5
KESIMPULAN
Seorang Laki-laki, 43 tahun, dengan keluhan sulit membuka mulut, datang pada
19 januari 2017 ke RS HAM dengan diagnosis tetanus. Ditatalaksana dengan:
1. tirah baring
2. diet MB TKTP
3. pemasangan NGT
4. IVFD Dextrose 5% + 3 ampul diazepam 20 gtt/menit
5. Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam/IV ( H-1 ) kemudian diganti
metronidazole tab 3 x 750 mg ( H-2 s/d H-6 )
6. Inj. TT 250 IU/IM ( H-1 )
7. Inj. ATS 10.000 IU/IM ( periksa skin test ) ( H-1 )
8. Inj. Tetagam 12 ampul @ 250 IU/IM ( 3000 IU / IM ) ( H-2 s/d H-6 )
9. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
10. Domperidone 3 x 10 mg
11. PCT 3 x 500 mg (k/p).
Pasien diperbolehkan pulang dengan kondisi trismus (-), kaku kuduk (-),
opistotonus (-) dan kejang (-) pada tanggal 24 januari 2017. Pasien telah
diedukasi untuk melanjutkan konsumsi metronidazole tab 3 x 750 mg selama
10 hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gatoet Ismanoe. 2014. In : Setiati,S., Alwi, I., Sudoyo, A.W., Simadibrata,


M., Setyohadi, B., dan Syam, A.F. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta. Interna Publishin, 1777.
40

2. CDC. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adults: use of


tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) and Recommendation of ACIP, supported by the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC), for Use of Tdap Among
Health-Care Personnel. MMWR 2006;55(No. RR-17):133.
3. Pascapurnama et al. 2016. Prevention of Tetanus Outbreak Following Natural
Disaster in Indonesia: Lessons Learned from Previous Disasters. Tohoku J.
Exp. Med., 2016, 238, 219-227.
4. Hassel B. Tetanus: Pathophysiology, Treatment, and the
Possibility of Using Botulinum Toxin against Tetanus-Induced
Rigidity and Spasms. Toxins (Basel). 2013 Jan; 5(1): 7383.
5. Longo D, Fauci A, Kasper D, et al. Harrison's Principles of
Internal Medicine.ed. 19. 2015. USA: McGraw-Hill. 898 - 900
6. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. V. 2009. Yogyakarta:Interna
Publishing.
7. Farrar JJ, Yen LM, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J, et al.
Neurological aspects of tropical disease: tetanus. J Neurol Neurosurg
Psychiatry.2000;69:292-301.
8. Taylor AM. Tetanus. Continuing education in anesthesia, critical are & pain.
Vol. 6 No. 3. [Internet]. 2006 [cited 2013 Oct 20]. Available from:
http://www.ceaccp.oxfordjournals.org content/6/4/164.3.full.pdf.
9. Komang ni, Saraswati. Penatalaksanaan Tetanus. CDK 22/ vol. 41 no.11.
2014. Kalbemed.