Anda di halaman 1dari 5

BANJARMASIN, 29 MARET 2017

Kepada Yth.
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI
Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ERAPRA MEIDIAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : BATURAJA/19MEI1996
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Asal Sekolah/Satuan Kerja : SMA NEGERI 5 OKU
Alamat : JL.LAKSANA INTAN GG.PRMATA 1 NO.
50.KEL.KELAYAN SELATAN BANJARMASIN

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi


Penerimaan Calon Siswa (POLTEKIP/POLTEKIM) Kementerian Hukum dan
HAM Tahun 2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-
hal sebagai berikut :
A. Surat lamaran
B. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
C. Ijazah atau STTB
D. Nilai Raport semester Akhir
E. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres asli dan masih
berlaku.
F. Akta kelahiran / Surat Keterangan Lahir dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil.
G. Surat keterangan berbadan sehat, tidak buta warna dan tidak tuli dari
dokter RS. Pemerintah
H. Surat Keterangan belum pernah menikah dari Lurah/Kepala Desa
sesuai domisili
I. Surat Pernyataan tentang sanggup mentaati perjanjian ikatan dinas,
Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan
apabila mengundurkan diri, Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia
setelah menyelesaikan pendidikan, Sanggup tidak menikah selama
pendidikan dan tidak terikat dengan instansi pemerintah lain.
J. Pas photo 3 x 4.
K. Tanda bukti cetak/print registrasi pendaftaran I dari Panselnas
Demikian surat lamaran ini. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, saya bersedia mengundurkan diri. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
MATERAI
6000

ERAPRA
MEIDIAWATI
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERAPRA MEIDIAWATI


Tempat, Tanggal Lahir : BATURAJA, 19 MEI 1996
Nomor KTP/Identitas : 1601085905960002
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Alamat (Orang Tua) : DESA LUBUK TUPAK

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai SISWA POLTEKIP
2. Sanggup mengganti seluruh biaya selama mengikuti pendidikan apabila mengundurkan
diri/dikeluarkan dari akademi;
3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan;.
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan; dan
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta.
6. Tidak pernah putus Studi dari Poltekip, Poltekim, atau pendidikan kedinasan pemerintah
lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Banjarmasin, 29 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

ERAPRA MEIDIAWATI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT III DR. R. SOEHARSONO

SURAT KETERANGAN DOKTER


No: SKD / / V / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada Rumah Sakit TK III DR. R.
SOEHARSONO Banjarmasin menerangkan bahwa:
Nama : ERAPRA MEIDIAWATI
Umur : 20 Thn
Alamat : JL.LAKSANA INTAN GG.PERMATA 1 NO 50
Telah di periksa badannya di Rumah Sakit TK III DR R SOEHARSONO Banjarmasin pada
tanggal 01 April 2016 dan dinyatakan :

BERBADAN SEHAT

Demikian surat keterangan ini di keluarkan dan di pergunakan untuk :


PERSYARATAN PENDAFTARAN POLTEKIP

Banjarmasin, 27 Maret 2017


An. Kepala Rumah Sakit
Dokter yang memeriksa

Dr ML. Wina Kartika


Tinggi Badan : 160 CM
Berat Badan : 55 Kg
Tensi darah : 100/70 mmHG