Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : A. YANI
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 12 Desa Betung Bedarah Timur Kec. Tebo Ilir Kab. Tebo Jambi
Dengan ini menyatakan dengan itikad baik bahwa saya telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Lokasi : Lopak Amis
RT / RW :-
Desa / kelurahan : Betung Bedarah Timur
Kecamatan : Tebo Ilir
Kabupaten : Tebo
Status Tanah : Hak Milik
Luas Tanah: Panjang : 100 Meter
Lebar : 150 Meter
Tanah tersebut berbatasan dengan :
Sebelah utara berbatasan dengan tanah : KORI
Sebelah selatan berbatasan dengan tanah : LEMAN
Sebelah barat berbatasan dengan tanah : MAT ADI
Sebelah timur berbatasan dengan tanah : ZAHARA
Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil hibah dari orang tua saya ( Ibu ) yaitu Sdri Zahara, yang sampai saat
ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu utang dan tidak dalam sengketa.
Pernyataan ini dibenarkan oleh dua orang saksi tuo-tuo Kampung yaitu :

Nama : KANDAR
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Desa Betung Bedarah Timur
Nama : TARMIZI
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Berkebun
Alamat : Desa Betung Bedarah Timur
Demikian lah surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini dibuat dengan sebenar- benarnya dalam keadaan
sadar sehat Jasmani dan Rohani serta tidak ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun atas dasar itu bila
dikemudian hari ada tuntutan atau gugatan maka saya bersedia dituntut dimuka hokum sesuai dengan undang- undang
yang berlaku.
Betung Bedarah Timur, 01 Mei 2017
Yang Membuat pernyataan

A. YANI
Saksi saksi :
1. KANDAR : (..................................)
2. TARMIZI : (..................................)

Diketehui Oleh
Ketua RT.12 Kepala Desa
Betung Bedarah Timur Betung Bedarah Timur

AMIR JAMHURI
SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : YOHANIS ( Ibu Kandung )
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT.07 Dusun Tambak Sari Desa Sungai Aro Kec. Tebo Ilir Kab. Tebo
Disebut sebagai Pihak Pertama ( Pemberi Hibah )
Dengan ini Pihak Pertama telah telah menghibahkan sebidang Tanah beserta isinya, yang berlokasi di RT. 07 Dusun
Tambak Sari Desa Sungai Aro Kec. Tebo Ilir Kab. Dengan Ukuran Panjang 30 Meter X Lebar 10 Meter tanah tersebut
dihibahkan kepada :
Nama : ENY SURTINA (Anak Kandung)
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT.07 Dusun Tambak Sari Desa Sungai Aro Kec. Tebo Ilir Kab. Tebo
Disebut sebagai Pihak Kedua ( Penerima Hibah )
Tanah tersebut berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan Tanah : Yohanis
Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah : Jln. Lintas Jambi - Bungo
Sebelah Utara berbatasan dengan Tanah : Budi Karno
Sebelah Selatan berbatasan dengan Tanah : Edi Siregar
Dengan Ketentuan :
1. Hibah ini terjadi senang sama senang
2. Hibah ini diberikan oleh orang tua kandung kepada anak kandungnya
3. Setelah surat keterangan hibah ini ditanda tangani oleh pihak pertama dan pihak kedua beserta ditanda tangani
oleh beberapa saksi maka hak milik tanah tersebut berpindah menjadi hak milik pihak kedua seutuhnya
4. Apabila terjadi sengketa atas tanah tersebut adalah menjadi tanggung jawab pihak pertama untuk
menyelesaikanya
Demikian lah surat keterangan Hibah Tanah ini dibuat dengan sebenar- benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan siapapun, apa bila terjadi sengketa atas tanah tersebut adalah menjadi tanggung jawab pijhak pertama
untuk menyelesaikannya, demikianlah agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Sungai Aro, 02 Maret 2017
Pihak kedua Pihak Pertama
( Penerima Hibah ) ( Pemberi Hibah )

ENY SURTINA YOHANIS


Saksi Batas: Saksi Ahli Waris :
1. Budi Karno 1. ...................... 1. Ermansyah ( Anak ) 1. ......................
2. Edi Siregar 2. ........................ 2. Jainal Abidin ( Anak ) 2. ......................
3. Budi Karno ( Anak ) 3. ......................
4. Endang Suryanti ( Anak ) 4. ......................
Diketahu Oleh Diketahu Oleh
Ketua RT. 07 Dusun Tambak Sari Kepala Dusun Tambak Sari

MALIKI SUWANDI

Diketehui Oleh
Kepala Desa Sungai Aro
MUZIR

PE TA TAN AH
Nama : MASITA
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Air Panas RT.016 RW.006 Kel. Sungai Bengkal Kec. Tebo Ilir Kab. Tebo
Luas : 2800 M2

Jalan Warga Air Panas

Tanah tersebut berbatasan dengan :


Sebelah Darat berbatasan dengan Tanah : RAMLI
Sebelah Laut berbatasan dengan Tanah : Langgar Baitur Rahman
Sebelah Ilir berbatasan dengan Tanah : Jalan Warga
Sebelah Ulu berbatasan dengan Tanah : Edi

Sungai Bengkal, 15 Mei 2015


Yang Membuat pernyataan

MAS I TA

Saksi saksi :
1. RAMLI :_________________
2. Edi :_________________
3. RAHMA TUSAKDIAH :_________________
4. DESMAN :_________________
5. SARMILI :_________________

Diketehui Oleh
Kepala Kelurahan Sungai Bengkal
M. N U R, SPd
NIP. 19611216 1957031002