Anda di halaman 1dari 3

NO TANGGAL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT/NO TLP KODE WIL GPA HPHT/TP

JUMLAH ANAK HIDUP JNS KOMPLIKASI INTERVENSI PENANGANAN ALAMAT RUJUKAN


TTD PETUGAS KET

Anda mungkin juga menyukai