Anda di halaman 1dari 13

YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: , e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama :
NIM :
Tgl/ Jam : No. RM :
Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
Nama/Inisial : Suku/ Bangsa :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
IDENTITAS

Umur : Sumber Informasi :


Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Kesadaran : Alert Voice/verbal Pain Unresponsive

Keluhan Utama :
AIRWAY

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten


Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
Muntahan Darah Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury:
Reflek muntah Ada Tidak Ada
Lain-lain: ... ...

1
Masalah Keperawatan:
Nafas : Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
Deviasi trakea : Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung Ada Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut


Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain
Perkusi : Sonor Hipersonor Pekak Lain
Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:
Nadi : Teraba Tidak teraba N: x/mnt
CIRCULATION

Nadi teraba di ........


Tekanan Darah : mmHg
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral : Hangat Dingin S: ... ...C
Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat ,Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
Lain-lain:

2
Masalah Keperawatan:
Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
DISABILITY

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada


Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak Lokasi ... ...


Contusio : Ya Tidak Lokasi ... ...
Abrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Penetrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Laserasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Edema : Ya Tidak Lokasi ... ...
Luka Bakar : Ya Tidak Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
3
Imterpretasi EKG:

Saturasi O2 : %
Kateter Urine : Ada Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...
FIVE INTERVENSI

Terapi Medis : ... ...

Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
Nyeri : Ada Tidak
O :...... R : ... ...
P : ... ... S : ... ...
GIVE COMFORT

Q :........ T : ... ...

Mual: Ada Tidak


Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

4
HISTORY Mekanisme cedera (Trauma) :

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)


Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
TOE HEAD TO

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
Lain-lain : ... ...
KSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

5
Masalah Keperawatan:

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :


Umur/JK : Dx. Medis :
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

6
7
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...
a. Prioritas Diagnosa
2.
3.
4.
5.
a. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

8
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

9
TINDAKAN RESUSITASI

Nama Klien : No. RM :


Umur/JK : Dx. Medis :
No Tgl/ Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

10
TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :


Umur/JK : Dx. Medis :
No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

11
EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : .. No. RM : .. TGL


No
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
.
S:

O;

A:
P:

12