Anda di halaman 1dari 1

LOGO MADRASAH

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faris Fauzy, S.Kom


Jabatan : Kepala MA Al-Haddad
Bertindak untuk dan atas nama : MA Al-Haddad
Alamat : Jalan Taman Pendidikan No. 35 Bojonghaur RT.
01/RW.01 Desa Neglasari - Kec. Lengkong - Kab.
Sukabumi
Nomor KTP : 3202070810880002

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

Bahwa saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan
yang saya pimpin.
Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan
Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya
bersedia mengembalikan kepada Kas Umum Daerah.
Akan menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah daerah dan
Rencana Penggunaan Biaya.
Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat.
Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Bersedia bertanggungjawab penuh secara hukum baik formal maupun materiil atas
penggunaan belanja hibah yang diterima apabila tidak sesuai dengan ketentuan
penggunaan dana.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dart pihak manapun.

Sukabumi, 25 April 2017


Penerima Belanja Hibah,

Materai Rp. 6000,-

FARIS FAUZY, S.Kom