Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATN PADA NY.R 21 TAHUN DENGAN HIPEREMESIS


GRAVIDARUM
DI RUANGAN PAUS RSUD PALABUHAN RATU

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 14-10-2016 Jam 15.30 WIB

Data Subyektif

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2016
No. Medrek :
Diagnose medis : Hiperemesis Gravidarum
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Bangsa/suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp. Blur sari RT 03 RW 01
Hubungan dengan klien : Suami
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama dengan usia kehamilan 10 minggu mengeluh mual-muntah
6-7 x/hr, sejak 2 minggu yang lalu, mengatakan lemas dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, menular dan tidak pernah menjalani
operasi apapun

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis, menular dan tidak ada
riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun

Siklus haid : Teratur (+ 28 hari)

Lama : 5-6 hari

Karakteristik : Cair, kadang bergumpal, berwarna merah segar, ganti pembalut 2-3 x/hr.

Dismenorohoe : Tidak pernah

Fluor albus : Ya, 2 hari sebelum haid

HPHT : 03-08-2016

TTP : 10-05-2017

6. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lama menikah 1 tahun, usia pertama menikah 20 tahun
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas Yang Lalu

Car Temp Keada


Umur BB Jenis Um
N Penolo a at an U Nif
Kehami Lah klam ur
o ng part partu ri as
lan ir in skrg
us s Bayi

1. Hamil
ini

8. Riwayat Kehamilan Sekarang


Trimester I : Ibu mengatakan haid 2 bulan datang ke bidan diakukan PP tes hasilnya ,
mengeluh mual muntah 6-7 x/hr, sejak 2 minggu yang lalu terus menerus dan tidak nafsu makan,
merasa lelah dan mendapat B6 dan Kalk

9. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah menggunakan KB apapun
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Nutrisi Sebelum Hamil Selama hamil

Nutrisi Makan 3 x/hr, porsi 1 piring Makan 2x/hr, porsi piring,


terdiri dari nasi, sayur dan terdiri dari nasi, sayur dan
lauk-pauk. Minum 6-7 gls/hr lauk pauk. Minum 6-7 gls/hr

Eliminasi BAB : 1 x/hr, warna kuning BAB : 1 x/hr, warna kuning


kecoklatan kecoklatan

BAK : 4-5 x/hr, warna BAK : 5-6 x/hr, warna kuning


kuning jernih jernih

Istirahat Tidur siang : + 1 jam Tidur siang : + 1 jam


Tidur malam : + 6 jam Tidur malam : + 6 jam

Kebersihan Mandi 2 s/hr, ganti baju, BH Mandi 2 s/hr, ganti baju, BH


dan CD 1x/hr, gosok gigi dan CD 1x/hr, gosok gigi tiap
tiap kali mandi kali mandi

Aktivitas Tidak merokok, tidak Tidak merokok, tidak


kencanduan obat dan kencanduan obat dan minum-
minum-minuman keras minuman keras

Kebiasaan Memasak, menyapu, Menyapu


mencuci

Seksual 2 x/minggu 1 x/minggu

Rekreasi Menonton TV Menonton TV

11. Keadaan Psikososial


Ibu merasa cemas dengan keadaan kehamilannya dan janinnya. Hubungan ibu dengan suami dan
keluarga baik.

12. Latar Belakang Sosial budaya


Ibu mengatakan tidak pernah pantang terhadap makanan apapun

13. Data Spiritual


Ibu menjalankan ibadah sesuai dengan agama yang dianutnya

Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Lemah

Tekanan darah : 100/60 mmHg


Kesadaran : Composmentis ND : 94 x/mnt

BB / TB : 50 kg / 151 cm S : 365 oc

Lila : 25 cm RR : 20 x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Rambut : bersih, hitam, lurus, tidak mudah rontok

Kepala : tidak ada benjolan tidak ada luka bekas operasi

Muka : tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : cekung, sklera tidak ikterus, konjungtiva pucat

Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret

Telinga : bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

Dada : pernafasan teratur, kedua payudara membesar, ada hiperpigmenasi pada areola
dan papila mamae

Perut : membesar ke arah bujur sesuai dengan usia kehamilan, ada linea nigra dan striae
gravidarum livide.

Genetalia esterna : tidak ada oedem, tidak varises

Ekstremitas bawah : tidak oedem, tidak varises

Anus : tidak hemoroid

b. Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

Mamae : tidak teraba massa, colostrum belum keluar

Perut : Leopold I : TFU 4 jari atas simpisis

Leopold II : teraba tegang

Leopold III : teraba tegang

Leopold IV : teraba tegang

Ekstremitas : tidak oedema

c. Auskultasi

DJJ (+) belum terdengar dengan jelas

d. Perkusi

Patella refleks kaki /

e. Pemeriksaan panggul luar

Distansia Spinarum : 24 cm

Disntasia Cristarum : 26 cm

Boudelogue: 20 cm

Lingkar panggul : 89 cm

f. Pemeriksaan panggul dalam

Tidak dikaji

g. Pemeriksaan penunjang
Hb 11 gr%

3. Kesimpulan

Ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum

G1P0A0

Usia kehamilan 10-12 minggu

Teraba tegang

Kesan panggul normal

Keadaan umum ibu baik.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

Dx : G1P0A0 usia kehamilan 10-12 minggu dengan hiperemesis gravidarum

Nama pasien : Ny. R Ruang : Paus

No.register : dx. Medis : HEG

Hari/tanggal DATA Etiologi Masalah


Jumat, 14 Oktober Ds : Ibu mengatakan hamil anak
2016 pertama dengan usia kehamilan 3
bulan mengeluh muntah 6-7 x/hr
sejak 2 MINGGU yang lalu,
mengatakan lemas dan tidak nafsu
masuk.
HPHT : 03 08 2016

Do : TTP = 10 05 2017
KU = lemah, kesadaran =
composmentis
BB / TB = 50 kg / 151 cm
Lila = 25 cm
TD = 100/6 mmHg, N = 99 x/mnt
S = 365 oC, RR = 2 x/mnt
Inspeksi : Mata = cekung, sklera
tidak ikteru, konjuntiva pucat
Mulut = mukosa bibir kering, lidah
kering tidak ada stomatitis dan
caries dentis
Ekstremitas = tidak oedem dan
varises
Palpasi = Perut = TFU 4 jari atas
simpisis, teraba tegang
Djj belum terdengar dengan jelas

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Hiperemesis gravidarum tingkat II

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Pemberian cairan infus

V. INTERVENSI

Nama pasien : Ny. R Ruang : Paus


No.register : dx. Medis : HEG
Tgl/ No Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi
Waktu Dx (NIC)
Jumat, 14 Dx = GIP0000 usia kehamilan 10-12
Oktober minggu dengan hiperemesis
2016 gravidarum
1. Lakukan pendekatan pada ibu
Rasional : agar ibu bersikap
kooperatif dan memudahkan petugas
melakukan tindakan
2. Jelaskan tentang hasil
pemeriksaan
Rasional : agar ibu mengetahui
tentang keadaannya dan janinnya serta
ibu tidak lagi merasa cemas
3. Berikan informasi dan edukasi
pada ibu tentang kehamilan dan
hiperemesis gravidarum.
Rasional : ibu mengerti tentang
terjadinya kehamilan dan tentang mual
muntah yang berlebihan yang ibu alami
serta factyor penyebabnya
4. Berikan cairan pengganti
Rasional : agar kebutuhan cairan dan
elektrolit terpenuhi
5. Lakukan kolaborasi dengan tim
medis (dokter) untuk pemberian obat
anti mual muntah seperti mediamer
B6 dam Vitamin B compleks, Vitamin
C
Rasional : agar pasien tenang dan
dapat mengurangi mual muntahnya
6. Jelaskan pada ibu tentang diet ibu
hamil engan hiperemesis gravidarum
Rasional : agar kebutuhan gizi ibu
terpenuhi
7. Anjurkan ibu untuk membatasi
minum dengan makan karena dapat
menyebabkan rasa penuh dan kembung
Rasional : mengurangi mual muntah
8. Anjurkan pada ibu untuk
meningkatkan hygiene oral
Rasional : mengurangi rangsangan
terjadinya mual muntah

VI. IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. R Ruang : Paus


No.register : dx. Medis : HEG
Tgl/ No Implementasi Respon Tt
Waktu Dx d
Jumat, 1. 1. Melakukan pendekatan pada ibu 1. Ibu memahami
14 dengan komunikasi terapeutik dan apa yang
Oktober menjelaskan maksud dan tujuan agar disampaikan
2016 mempermudah dalam melakukan
2. Ibu mengetahui
tindakan.
hasil
2. Menjelaskan kepada ibu tentang
pemeriksaan
hasil pemeriksaan tentang keadaan
ibu yang kurang baik dan janinnya
3. Ibu memahami
masih teraba tegang
informasi yang
3. Memberikan informasi dan
telah
edukasi pada ibu tentang kehamilan Disampaikan
bahwa kehamilan adalah suatu
4. Ibu bersedian
proses bertemunya sel telur dengan
untuk
sperma. Mual muntah yang
dilakukan
berlebihan yang ia alami. Mual
pemasangan
muntah yang berlebihan yang ia
infus
alami salah satu faktor
5. Ibu mau
penyebabnya : ibu baru hamil
meminum obat
pertama kali sehingga belum bisa
yang diberikan
beradaptasi dengan perubahan
hormon. 6. Ibu bersedia
4. Memberikan cairan pengganti melakukan diet
yang cukup kandungan karbohidrat, hamil
protein dan elektrolit serta Vitamin
7. Ibu mau
C.
mengikuti
5. Memberikan obat anti mual
perintah yang
muntah = Mediamer B6, Vitamin :
di anjurkan
terutama vitamin B compleks,
vitamin C.
6. Menjelaskan pada ibu tentang
diet ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum
a. Menganjurkan untuk
menyediakan makanan dalam suhu
ruangan
b. Menghindari makan tinggi
lemak dan pedas, karena dapat
merangsang mual muntah
7. Menganjurkan kepada ibu untuk
membatasi minum bersamaan
dengan makan karena dapat
menyebabkan rasa penuh dan
kembung, dan anjurkan ibu minum
bebas diantara makan dengan cairan
apapun yang dapat ditoleransi ibu.
Misalnya : sub, jus, air jahe.

VII. EVALUASI

Nama pasien : Ny. R Ruang : Paus

No.register : dx. Medis : HEG

Tgl/ No Dx Evaluasi Paraf


Waktu
Jumat, 14 1. S: Klien mengatakan mual-muntah nya suda
Oktober berkurang.
2016 O: Klien tampak rileks dan tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan