Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN ESRD DAN EFUSI PLEURA


DI RUANG FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas program profesi ners XXXIII


Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:

TANTY YULIANTI
IRVAN RAFANI AKHYAR
MIRA RAHMAWATI
ANNISA BELLADIENA ROSMA D
ABAY TARYANA

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2017
A. Asuhan Keperawatan
PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Tanggal Lahir : 10 Mei 1971

Usia : 45 tahun

Alamat : Jl. Sukarasa Gang Mawar

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku : Sunda

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : IRT

Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2017

Nomor Medrek : 0005111604

Diagnosa Medis : ESRD dan Efusi Pleura

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. G
Usia :47
Alamat : SDA
Agama : Islam
Hubungan : Suami

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Sesak Napas
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji klien mengeluh sesak napas berat cepat dan dangkal yang
dirasakan terus menerus.Sesak semakin berat jika klien merubah posisi
tidurmenjadi terlentang.Berkurang jika kliendalam posisi duduk setinggi 600.Klien
merasa sesak seperti tertimpa beban berat pada daerah dada.Sesak menyebabkan
klien tidak bisa memenuhi aktivitas harian dan membuat klien sangat
membutuhkan O2. Batuk (+) dahak (-)
Sejak 1 minggu SMRS.Klien mengeluh sesak napas yang semakin berat.Sejak
1 hari SMRS keluhan disertai batuk disertai batuk tidak berdahak dan panas badan
tidak terlalu tinggi.Klien post HD RSKG Habibie tapi hanya 3,5 jam dihentikan
Karena TD cenderung turun selama HD (klien HD on Support Vascoon). Post HD
klien masih sesak nyeri dada (-) berdebar (-) pingsan (-) keringat dingin (-).
Klien post perawatan SMRS (sebelumnya dirawat di RSKG selama 1 minggu dan
dilakukan pungsi pleura.Perut membesar kurang lebih 3 tahun yang lalu rutin
diperiksa tiap bulan.Cuci darah rutin semenjak 7 tahun SMRS. Rutin 2x seminggu
di RSKG tetapi sejak 1 minggu SMRS menjadi 3 x seminggu (senin, rabu, jumat)
karana dehidrasi dan cenderung hipotensi on HD.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien dan keluarga mengatakan sudah menjalani tindakan HD rutin selama 7
tahun di RS Khusus Ginjal Habibie dengan frekuensi 2x seminggu.Selama
menjalani HD aktivitas klien membuka jasa menjahit pakaian tetap berjalan.Tidak
ada riwayat DM, hipertensi, infeksi ginjal dan masalah ginjal lainnya.Klien
mengatakan mempunyai kebiasaan kurang minum air putih semenjak
remaja.Klien hanya minum air putih 1-2 gelas sehari, tidak ada riwayat minum
jamu-jamuan, minuman berenergi maupun minuman bersoda.Klien mengatakan
mempunyai penyakit gastritis semenjak gadis dan untuk mengurangi keluhannya
itu klien sering minum obat warung. 9 tahun yang lalu klien mengatakan pernah
menderita penyakit TB kelenjar dan menjalani pengobatan TB selama 1,5 tahun.
5 bulan yang lalu klien mengalami jatuh dan mengalami fraktur di daerah panggul
dan menjalani rawat inap, menurut pengakuan klien, selama dirawat hanya
dilakukan immobilisasi pada daerah panggul.Akibat dari frakturnya aktivitas
klien hanya terbaring di tempat tidur.Klien dan keluarga mengatakan takut jika
beraktivitas termasuk menggerakkan kedua kaki nya. Setelah riwayat fraktur
tersebut kondisi klien semakin menurun..
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang sakit seperti klien
dan tidak ada yang menderita penyakit turunan seperti asma, DM dan hipertensi
dan penyakit menular seperti TBC ataupun batuk lama.
E. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Pengkajian Psikologis
Kesadaran

Klien Compos Mentis (E4V5M6)

Cara Berbicara

Klien dapat berbicara dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik
(kooperatif).
Gambaran Diri
Klien merasa tidak bisa melakukan apa yang biasa ia lakukan saat ia sehat atau
sebelum didiagnosa penyakit tersebut. Saat ini, klien hanya akan berusaha agar
keadaannya semakin hari bisa lebih baik lagi agar bisa berkumpul kembali dengan
keluarga.
Mekanisme Koping

Saat ini, ia merasa bahwa apa yang ia derita sekarang sudah terlalu berat, klien
mengatakan dirinya sudah berusaha bersabar dengan harus menjalani HD rutin
selama 7 tahun tetapi kondisi kesehatannya sekarang malah tambah memburuk,
sehingga klien mengatakan sudah merasa tidak kuat lagi.
Pengkajian Sosial
Sistem Keluarga

Klien hanya tinggal bersama suami.


Status Sosial Ekonomi

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga. Dengan ekomomi menengah keatas.
Nilai Etnik/Budaya

Klienmerupakan warga Negara Indonesia yang bersuku sunda. Komunikasi yang


dilakukan lebih sering menggunakan Bahasa Indonesia.
Pengkajian Spiritual
Perilaku

Sebelum sakit, klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu. Setelah sakit dan dirawat
di rumah sakit, klien masih melakukan shalat 5 namun tidak rutin dilakukan dan
solatnya dilakukan di atas tempat tidurnya. Selama dirawat klien mengatakan
jarang berdzikir dan berdoa
Komunikasi Verbal

Klienkadang tampak malas untuk diajak berkomunikasi.


Sumber Dukungan dan Harapan

Suami klienterlibat aktif selama proses pengobatan dan selalu menemaninya.


Suami beranggapan bahwa kondisi klien sekarang yang tambah perburukan adalah
akibat guna-guna dari orang lain.

F. Riwayat ADL
Kebutuhan Sebelum Dirawat Saat Dirawat
1. Nutrisi Makan : 3 kali/hari dengan Makan : 3kali/hari hanya
porsi makan beberapa sendok makan
Minum : 3 gelas/hari Minum : 1gelas/hari
Keluhan mual, muntah dan
tidak nafsu makan
2. Eliminasi
BAK Sudah 6 tahun tidak BAK Tidak BAK
BAB 1 kali/hari berwarna kuning 1 kali/hari berwarna kuning
dengan konsistensi padat dengan konsistensi padat
3. Aktivitas Aktifitas klien dibatasi. Aktifitas klien dibatasi. Klien
Klien hanya bisa melakukan hanya bisa melakukan makan
makan dan minum diatas dan minum diatas Kasur ADL
Kasur ADL dibantu oleh dibantu oleh suami
suami
4. Istirahat dan Tidur Istirahat dan tidur 7 jam Istirahat dan tidur 5 jam/hari
dari jam 21.00 04.00
5. Personal Hygiene
Mandi Sehari 2 kali Sehari 3 kali diseka dibantu
oleh suami
Sikat gigi Setiap kali mandi
Dibantu suami
Keramas 3 hari sekali
1 minggu sekali
6. Ibadah Dibantu suami Dibantu suami

G. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a. Penampilan umum : Klien tampak murung
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Berat Badan : 45 kg
d. Tinggi Badan : 160 cm
e. Indeks Massa Tubuh : 15,6 (rendah)
2) Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 80/60 mmHg
b. Denyut nadi : 70x/menit
c. Respirasi : 32x/menit
d. Suhu : 37.2oC
3) Kepala
Bentuk simetris, kulit kepala dan rambut tampak kotor, ketombe (+), distibusi
rambut merata, warna rambut hitam , tidak rontok.
4) Wajah
Simetris, kering, warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi ataupun benjolan.
5) Mata
Bentuk simetris (Ka, Ki), pupil isokor, dapat merangsang cahaya, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang tidak menyempit maupun melebar,
kondisi alis dan kelopak mata baik, iris berwarna kecoklatan.Ketajaman
penglihatan menurun, klien tidak mampu membaca pada 30 cm.
6) Telinga
Bentuk simetris, serumen (+), tidak ada keluaran pada telinga, fungsi pendengaran
baik, nyeri (-), massa (-),.
7) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi maupun inflamasi, tidak terdapat edema, sinusitis
(-), tidak ada keluaran dari hidung, pernapasan cuping hidung (+), penggunaan
otot tambahan (+), terpasang O2 via simple mask 6 lt/mnt
8) Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simetris, warna kecoklatan, mukosa bibir kering,reflek menelan (+),
lidah simetris. Gusi berwarna merah muda, massa dan lesi pada gusi (-).
9) Leher
Ukuran simetris, tidak tampak deviasi trakea,tidak terdapat pembengkakan KGB.
10) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, tida ada luka, pengembangan dada saat bernapas
simetris, pengembangan dada tidak adekuat, retraksi interkosta (+), penggunaan
otot tambahan (+).
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : dullness pada ICS 5 kebawah kiri kanan dan area jantung ( ICS 3,4,5
dada kiri), sisanya terdengar sonor.
Auskultasi : rochi (+)
Jantung : bunyi jantung murni (S1, S2) murmur (+)
11) Abdomen
Inspeksi :Bentuk cembung, asites (+),
Auskultasi : terdengar bising usus 11 kali/ menit
Palpasi : nyeri tekan (-),palpasi hepar dan lien tidak teraba
12) Genetalia
Keluhan disekitar vagina tidak ada, Rektum : tidak di kaji, pasien mengatakan
tidak ada hemoroid,
13) Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Pergerakan : tidak terbatas, dapat bergerak dengan sempurna
Kekuatan otot : dapat menahan tekanan tetapi tidak maksimal, skor 4/4
Turgor : baik, cepat kembali ke bentuk semula, CRT<3det, oedema (-), nadi
radialis teraba lemah
b. Ekstremitas Bawah
Pergerakan : terbatas (+), dapat bergerak bebas
Kekuatan otot : hanya mampu menggeser, skor 1/1
Turgor : oedema kedua kaki, pitting eodema +1, nyeri tekan pada kedua
kaki (+), gerakan ROM terbatas, kedua lutut tidak dapat dilakukan fleksi
maksimal, klien mengeluh nyeri saat lutut ditekuk. CRT<3det, akral dingin,
Iktosis, kulit terlihat mengkilat
Terpasang infus NaCl di kaki kiri 7 tetes/menit
1. Pengkajian Tambahan
Pengkajian resiko jatuh ( Morse Fall Scale)
Pengkajian Skala Nilai
Riwayat Jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 25
Ya 25
Apakah klien memiliki penyakit lebih dari satu penyakit Tidak 0 15
Ya 15
Alat bantu jalan :
Bed rest / dibantu perawat 0
Kruk / Tongkat /Walker 15 0
Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
Apakah terpasang IV-line Tidak 0 20
Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah
Normal / bed rest / immobilise (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (tidak bertenaga) 10 20
Gangguan / tidak normal (pincang, diseret) 20
Status mental :
Menyadari kondisinya sendiri 0 0
Mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Skala 80
Interpretasi : resiko jatuh rendah
Pengkajian luka tekan / dekubitus (Skala Norton)
Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas inkontinensia
4 Baik 4 Waspada 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak Ada
3 Cukup 3 Apatis 3 Jalan dengan 3 Sedikit 3 Kadang
bantuan
2 Buruk 2 Kacau 2 Terbatas 2 Sering (urine/
2 dengan kursi
feses)
1 Sangat buruk 1 Stupor roda 1 Imobilisasi
1 Keduanya
1 Selalu di
tempat tidur

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hematologi (29-03-2017 Pukul 10.16)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin *9,8 L : 13,5-17,5 g/dL
Hematokrit *31 L : 40 - 52 %
Leukosit 6000 4.400 11.300 /mm3
Eritrosit *2,95 L : 4,5 6,5 Juta/uL
Trombosit 154.000 150.000 450.000 /mm3
Indeks Eritrosit
MCV 104 80-100 fL
MCH 32,2 26-34 pg
MCHM 31,8 32-36 %
Kimia Klinik
Kreatinin 3,05 0,7-1,2 mg/dL
Albumin 2,7 3,5-5,2 g/dL
Protein Total 5,8 6,6-8,7 g/dL
Ureum *54 15-50 mg/dL
Glukosa darah 97 <140 mg/dL
sewaktu
Kalium (K) 3,2 3,6-5,5 mEq/L

b. Foto Thorax (20-03-2017 Pukul 16.14)


Kesan Efusi Pleura Blilateral dengan penebalan pleura kanan.
Brokopnomonia kiri DD/Proses spsifik
Kardiomegali

3. Terapi Farmakologi
a. Bicnat 500mg 3 x 1Tablet PO,mengatasi asidosis metabolik
b. Callos 3 x 1 Tablet PO, suplemen kalsium
c. Paracetamol Fdg 3 x 2 Tablet PO, analgetik dan antipiretik
d. Vancon 0,1 mcg drip, meningkatkan TD dengan vasokontriksi vaskuler
e. Asam Folat 1x1 Tablet PO, suplemen penambah darah

4. Analisa Data : Data, Etiologi, Masalah


DATA WOC MASALAH ETIOLOGI
DS : GFR Penurunan peningkatan
klien mengatakan lemas Curah jantung/ beban
DO: Retensi Na dan air Cardiac mekanisme
Merangsang jantung
renin
Keadaan umum klien Output
Lemah
Cairan intravaskuler
Akral teraba dingin
Klien telah menjalani HD meningkat
selama 7 tahun
Riwayat hipotensi intra
HD Beban jantung menjadi berat
Terpasang Simple Mask: 6

lt/mnt
Tekanan darah: 80/60 Berlangsung lama
mmHg
Denyut nadi : 70x /menit
Payah jantung kiri
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37.2 oC
Pulsasi nadi radialis teraba Penurunan Curah jantung
lemah
Hb rendah: 9.7
Ht rendah 30
Hasil foto thorax:
kardiomegali
Terdapat murmur
pansistolik
Terdapat asites
DS : Gangguan Disfungsi
Klien mengatakan kaki GFR keseimbangan renal +
dan tangan bengkak Cairan- hipoalbumin
DO :
Retensi Na+ dan H2O elektrolit
Penurunan tekanan onkotik
Oedema anggota gerak,

oedema palpebra
Pitting oedema +1 CES
Iktosis, kulit terlihat
mengkilat Tekanan kapiler
Produksi urine (-)
Kalium = 3,2
Albumin = 2,7 Cairan intravaskuler pindah ke
ekstravaskuler

Volume interstitial

Edema

Kelebihan volume cairan
DS: GFR Peubahan Mual,
Klien mengatakan mual Nutrisi muntah,
dan tidak nafsu makan Fungsi eksresi ginjal anoreksia
DO:

Klien hanya makan
Sindrom uremia
beberapa sendok
Keadaan umum klien
tampak lemah HCO3
Nilai Kimia Klinik

Kreatinin: 3.40
Ureum: 54 Asidosis
Kalium: 3.2
Berat Badan: 45 kg
Tinggi Badan: 160 cm Asam lambung naik
Indeks Massa Tubuh : 15,6

(rendah)
Albumin = 2,7 Mual, muntah
Asites
Anoreksia

Perubahan Nutrisi
DS: CKD Intoleransi gangguan
Klien mengeluh sesak aktivitas suplay
tanpa melakukan aktifitas Retensi Na oksigen
Klien mengatakan

tubuhnya merasa lemah
Peningkatan beban jantung
Klien mengatakan takut
menggerakan kaki karena
ada riwayat fraktur COP turun
panggul

DO:
Suplai O2 jaringan turun
Klien terlihat sesak nafas
tanpa melakukan aktifitas
Metabolisme anaerob
Terpasang Simple Mask:

6 lt/mnt
Tekanan darah: 80/60 Timbunan as.laktat naik
mmHg
Respirasi : 32 x/menit Fatigue,nyeri sendi

oedema kedua kaki,
Intoleransi aktivitas
pitting eodema +1,
gerakan ROM terbatas,
kedua lutut tidak dapat
dilakukan fleksi
maksimal, klien mengeluh
nyeri saat lutut ditekuk.
akral dingin,
DS: Proses penyakit+tindakan Disstres koping tidak
klien mengatakan bahwa pengobatan + HD spiritual adekuat
kondisi kesehatannya
sekarang terlalu berat, Pengobatan/Tindakan seumur
klien mengatakan dirinya hidup + penurunan kondisi
sudah berusaha bersabar
dengan harus menjalani Koping tidak adekuat
HD rutin selama 7 tahun
tetapi kondisi malah Disstres spiritual
tambah memburuk.
klien mengatakan sudah
merasa tidak kuat lagi.
Klien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit,
klien masih melakukan
shalat 5 namun tidak rutin
dilakukan dan solatnya
dilakukan di atas tempat
tidurnya.
Selama dirawat klien
mengatakan jarang
berdzikir dan berdoa
Suami klien mengatakan
bahwa kondisi klien
sekarang yang tambah
perburukan adalah akibat
guna-guna dari orang lain.
DO:
Wajah klien tampak
murung
Klien tampak tidak
bersemangat dan lelah
Klien kadang tampak
malas untuk diajak
berkomunikasi

5. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas


1 Penurunan curah jantung b.d peningkatan beban jantung
2 Gangguan pertukaran Gas b.d perubahan membran kapiler
3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d disfungsi renal
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia
5 Intoleransi aktivotas b.d gangguan suplay oksigen
6 Disstres spiritual b.d koping tidak adekuat

6. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Ny. S Ruangan : Fresia 2

No Medrek : 0005111604 Nama Mahasiswa : kelompok 1 A

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL


KRITERIA HASIL
DX: Penurunan curah NIC : Cardiac Care NIC: Cardiac Care
jantung b.d peningkatan 1. Monitoring status mental 1. Gejala awal penurunan
beban jantung klien curah jantung adalah
gelisah dan pusingg
2. Semi fowler dan fowler
Setelah dilakuakan asuhan 2. Monitoring posisi dapat mengurangoi
keperawatan selama 2 x preload dan pengisian
24 Jam status curah ventrikel,posisi terlentang
jantung klien dapat efektif dapat membantu pengisian
dengan kriteria hasil: atrium dan membantu
diuresis
3. Monitor status dan suara 3. Akumulasi cairan dan
NOC label Vital Sign
pernafasan kegagalan ventrikel kiri
Status
dapat mengubah suara
jantung dan nafas
Tanda-tanda vital 4. Atur periode aktivitas 4. Mengurangi kebutuhan
dalam rentan normal dan istirahat oksigen yang dapat
Saturasi oksigen baik memperberat kerja jatung
NIC: vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, dan NIC: vital sign monitoring
suhu 1. Tekanan rendah dan nadi
NOC label Circulation cepat serta suhu dingin
Status dapat menjadi tanda dan
gejala awal gagal jantung
2. Monitoring saturasi 2. Mengetahui maninfestasi
Tidak ada penurunan oksigen penurunan curah jantung
kesadaran, 3. Peningkatan stimulasi
Tidak ada kelelahan 3. Monitoring suhu dan saraaf simpatis dapat
dapat mentoleransi warna kulit ektremitas mempengaruhi warna dan
aktifitas suhu kulit

DX: Gangguan NIC : Airway Management NIC: Airway Management


pertukaran Gas b.d 1. Posisikan klien 600 1. Melancarkan
perubahan membran pernapasan klien,
kalpiler memaksimalkan ventilasi
udara
2. Berikan terapi
Setelah diberikan asuhan oksigen, sesuai 2. Memenuhi kebutuhan
keperawatan 2 x 24jam, keebutuhan oksigen dalam tubuh
diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi, 3. Regulasi intake 3. Menyeimbangkan
dengan kriteria hasil: cairan untuk mencapai cairan dalam tubuh
keseimbangan cairan
4. Mengetahui status
NOC : Respiratory 4. Monitor status respirasi klien lancar
status: Airway patency respiratory dan ataukah ada gangguan
oksigenasi

RR klien normal 16- NIC: Respiratory NIC: Respiratory Monitoring


20 x/menit Monitoring 1. Untuk mendeteksi
1. Monitor frekuensi, adanya gangguan
Irama pernapasan ritme, kedalaman pernapasan
teratur pernapasan.
2. Untuk mendeteksi
Kedalaman inspirasi 2. Monitor adanya suara adanya gangguan
normal abnormal/noisy pada pernapasan
pernapasan seperti
Oksigenasi klien snoring atau crowing.
adekuat
3. Kaji keperluan 3. Memperlancar saluran
suctioning dengan pernapasan
melakukan auskultasi
untuk mendeteksi
NOC: Tissue Perfusion :
adanya crackles dan
Peripheral
rhonchi di sepanjang
Capitary refill pada jalan napas. 4. Mengetahui
jari-jari dalam karakteristik batuk untuk
rentang normal 4. Catat onset, dapat memberikan
karakteristik dan durasi intervensi yang tepat
batuk.
NIC: Vital Signs Monitoring
1. Mendeteksi adanya
NIC: Vital Signs gangguan respirasi dan
Monitoring kardiovaskuler
1. Monitor tekanan
darah, nadi, 2. Mengecek adanya
temperature, dan status gangguan pernapasan
respirasi, sesuai
kebutuhan. 3. Mendeteksi adanya
keabnormalan suara
2. Monitor respiration paru
rate dan ritme
(kedalaman dan 4. Mendeteksi adanya
simetris) gangguan system tubuh

3. Monitor suara paru 5. Monitor adanya


gangguan respirasi dan
4. Monitor adanya kardiovaskular.
abnormal status
respirasi (cheyne
stokes, apnea,
kussmaul) NIC: Managemen Asam-
Basa
5. Monitor adanya
sianosis pada central
1. Untuk membuat klien
dan perifer
agar bernafas dengan
NIC: Managemen Asam- baik tanpa adanya
Basa gangguan.

2. Untuk mengetahui
1. Pertahankan tekanan gas darah
kepatenan jalan napas. (O2 dan CO2) sehingga
kondisi klien tetap
2. Monitor hilangnya dapat dipantau.
asam (misalnya
muntah, output 3. Posisi yang tepat
nasogastrik, diare dan menyebabkan
diuresis). berkurangnya tekanan
diafragma ke atas
3. Berikan posisi untuk sehingga ekspresi paru
memfasilitasi ventilasi maksimal sehingga
yang memadai klien dapat bernafas
(misalnya membuka dengan leluasa.
jalan napas dan
mengangkat kepala 4. Agar perawat cepat
mengetahui jika
tempat tidur) terjadinya gagal nafas
sehingga tidak
membuat kondisi klien
menjadi semakin buruk.
4. Pantau gejala gagal
pernafasan (misalnya 5. Sebagai indikator
PaO2 rendah, adanya gangguannafas
PaCO2tinggi dan dan indikator dalam
kelelahan otot tindakanselanjutnya.
pernafasan).

5. Pantau pola
pernapasan.

DX: Gangguan NIC:Fluid/Electrolyte NIC: Fluid/Electrolyte


keseimbangan cairan Management Management
dan elektrolit b.d 1. Memonitor level 1. Indikasi adanya
disfungsi renal abnormal elektrolit kelainan metabolisme
serum. cairan dan elektrolit.

Setelah diberikan asuhan 2. Mendapatkan 2. Indikator adanya


keperawatan selama 2 x spesiemen pemeriksaan peningkatan atau
24jam diharapkan laboratorium untuk penurunan kadar serum
kelebihan volume cairan memantau perubahan elektrolit
dapat seimang dengan elektrolit.
kriteria hasil: 3. Indikator adanya
3. Memonitor hasil perubahan keseimbangan
pemeriksaan cairan
NOC: Cardiopulmonary Laboratorium yang
Status berkaitan dengan
keseimbangan cairan.
4. Indikator adanya
1. Saturasi oksigen 4. Memonitor hasil perubahan keseimbangan
dalam rentang yang pemeriksaan cairan
diharapkan (90- laboratorium yang
100%) berkaitan dengan
retensi cairan.
2. RR dalam batas yang 5. Retensi cairan berefek
diharapkan (20- 5. Monitor tanda dan terjadinya edema
30x/mnt) gejala retensi cairan dan
ketidakseimbangan
3. Tidak terjadi dispnea
elektrolit 6. Tanda vital berperan
saat beristirahat
pada perkembangan
6. Monitor tanda Vital, kondisi klien
4. Kelelahan berkurang.
jika diperlukan.
7. Indikator efek
7. Monitor respon klien terapeutik dan efek
dalam pemberian
medikasi terkait samping terkait terapi
elektrolit.

NIC : Medication
Management NIC: Medication
Management

1. Berikan medikasi
sesuai indikasi klien. 1. Pengobatan sesuai
indikasi akan
2. Berikan medikasi meningkatkan kondisi
sesuai dengan standar klien
prosedur yang berlaku
(metode 6 Benar). 2. Standar prosedur akan
meningkatkan klien
3. Monitor adanya safety dan efek terapeutik
kemungkinan terjadi terapi
alergi atau
kontraindikasi terkait 3. Obat memiliki
therapy. kandungan kimia yang
beresiko terjadinya
4. Bantu klien untuk alergi.
meminum obatnya.
4. Klien dengan tingkat
5. Berikan obat ketergantungan tinggi
antihipertensi sesuai memerlukan bantuan
indikasi ADL

5. Antihipertensi
menurunkan tekanan
arteri renalis dan juga
menurunkan beban kerja
ginjal dalam proses
filtrasi

DX: Nutrisi kurang dari NIC: Nutrition NIC: Nutrition management


kebutuhan tubuh b.d management 1. Pengkajian penting
mual, muntah, 1. Kaji status nutrisi dilakukan untuk
anoreksia klien mengetahui status nutrisi
klien sehingga dapat
Setelah dilakukan asuhan menentukan intervensi
keperawatan selama 2 x yang diberikan.
24jam diharapkan 2. Jaga kebersihan
pemenuhan kebutuhan mulut, anjurkan untuk 2. Mulut yang bersih
klien tercukupi dengan selalu melalukan oral dapat meningkatkan
kriteria hasil : hygiene. nafsu makan

3. Delegatif pemberian 3. Untuk membantu


NOC: Nutritionl status nutrisi yang sesuai memenuhi kebutuhan
dengan kebutuhan klien : nutrisi yang dibutuhkan
diet TKTP klien.
Intake nutrisi
tercukupi. 4. Berian informasi 4. Informasi yang
yang tepat terhadap klien diberikan dapat
Asupan makanan tentang kebutuhan nutrisi memotivasi klien untuk
dan cairan tercukupi yang tepat dan sesuai. meningkatkan intake
nutrisi.
NOC: Nausea dan 5. Anjurkan klien untuk
vomiting severity mengkonsumsi suplemen 5. Zat besi dapat
zat besi membantu tubuh sebagai
zat penambah darah
Penurunan sehingga mencegah
intensitas terjadinya terjadinya anemia atau
mual muntah NIC: Nausea management kekurangan darah
Penurunan NIC: Nausea management
frekuensi terjadinya 1. Kaji frekuensi mual,
mual muntah. durasi, tingkat
keparahan, faktor 1. Penting untuk
frekuensi, presipitasi mengetahui karakteristik
yang menyebabkan mual dan faktor-faktor
mual. yang menyebabkan mual.
Apabila karakteristik
mual dan faktor
penyebab mual diketahui
maka dapat menetukan
intervensi yang
2. Anjurkan klien
diberikan.
makan sedikit demi
sedikit tapi sering. 2. Makan sedikit demi
sedikit dapat
3. Anjurkan klien untuk
meningkatkn intake
makan selagi hangat
nutrisi.

3. Makanan dalam kondisi


NIC: Weight management hangat dapat menurunkan
rasa mual sehingga intake
nutrisi dapat ditingkatkan
1. Diskusikan dengan
keluarga dan klien NIC : Weight management
pentingnya intake nutrisi
dan hal-hal yang
1. Membantu memilih
menyebabkan penurunan
alternatif pemenuhan
berat badan.
nutrisi yang adekuat.
2. Timbang berat badan
klien jika memungkinan
dengan teratur. 2. Dengan menimbang
berat badan dapat
memantau peningkatan
dan penrunan status
gizi.
DX: Intoleransi NIC: Energy Management NIC: Energy Management
aktivotas b.d gangguan
suplay oksigen
1. Anjurkan klien dan 1. Mencegah timbulnya sesak
keluarga untuk mengenali akibat aktivitas fisik yang
Setelah dilakukan tanda dan gejala kelelahan terlalu berat.
intervensi selama 2 x saat aktivitas.
24jam diharapkan kondisi 2. Mengetahui efektifitas
klien stabil saat aktivitas 2. Anjurkan klien untuk terapi O2 terhadap keluhan
dengan KH: membatasi aktivitas yang sesak selama aktivitas.
cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari, 3. Menciptakan lingkungan
NOC: Activity Tolerance mengangkat beban berat, yang kondusif untuk klien
dll. beristirahat.

Saturasi O2 saat 3. Monitor respon terapi 4. Menciptakan lingkungan


aktivitas dalam batas oksigen klien. yang kondusif untuk klien
normal (95-100%) beristirahat.
4. Batasi stimuli
Nadi saat aktivitas lingkungan untuk relaksasi 5. Memfasilitasi waktu
dalam batas normal klien. istirahat klien
(60-100x/mnt)
5. Batasi jumlah 6. Mengurangi energi yang
RR saat aktivitas pengunjung. digunakan klien
dalam batas normal
(12-20x/mnt) 6. Bantu pemenuhan KDM 7. Mencegah kontraktur dan
melancarkan sirkulasi
Tekanan darah 7. Latih klien untuk ROM perdarahan darah
systole saat aktivitas
dalam batas normal
(100-120mmHg)

Tekanan darah
diastole saat aktivitas
dalam batas normal
(60-80mmHg)

Hasil EKG dalam


batas normal

NOC: Fatigue Level

Tidak nampak
kelelahan

Tidak nampak lesu

Tidak ada penurunan


nafsu makan
Tidak ada sakit kepala

Kualitas tidur dan


istirahat dalam batas
normal

DX: Disstres spiritual NIC: Spiritual Support NIC: Spiritual Support


b.d koping tidak 1. Gunakan komunikasi 1. Membangun
adekuat terapeutik kepercayaan dan
2. Mendorong partisipasi kepedulian empatik
dalam interaksi dengan 2. Sebagai support sistem
Setelah dilakukan asuhan keluarga, teman, dll dan koping dalam
keperawatan selama2 x 24 3. Berbagi perspektif menghadapi masalah
diharapkan klien mampu spiritual, keyakinan 3. Membantu klien untuk
untuk engintegrasikan tentang arti dan tujuan terbuka dan
makna dan tujuan hidup hidup mengekspresikan
melalui kriteria hasil: perasaannya

NOC: anxiety control,

Mampu mengontrol
kecemasan
Mampu mengontrol
tingkat depresi
Penerimaan terhadap
status kesehatan

NOC: evective coping

Menunjukan
harapan dan arti
hidup
Mampu terlibat
dalam pengambilan
keputusanuntuk
endapatkanpelayana
n kesehatan
Kesehatan spiritual
Terlibat dalam
lingkungan
7. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Ny. S Ruangan :Fresia 2


No Medrek : 0005111604 Nama Mahasiswa : kelompok 1 A
NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1 29/03/17 Melakukan Hasil observasi setiap
21.00 monitoring TTV, jam terlampir
status mental klien,
dan sirkulasi perifer
Melakukan inform Klien dan keluarga
consent kepada setuju untuk dilakukan
klien dan keluarga observasi setiap jam
tentang pelaksanaan
observasi setiap jam
Posisi tidur klien 600
Mempertahankan
posisi 600 O2 6 liter/menit
Mempertahankan
terpasang
dan memonitoring
oksigen via simple
mask 6 lt/mnt
Melakukan Perawat
22.00 penangunggjawab
kolaborasi dengan
perawat melakukan konsultasi
penanggungjawab dengan leader shift
klien tentang hasil
Vascon terpasang 6,75
TTV
cc/jam dengan syringe
Memasang vascon
pump
dengan dosis 2
mcg/menit
Rumus :
DosisXbbX60X pelarut
Sediaan obat
0,2 X 45 X 60 X 50
4000
6,75 cc/jam

Melakukan
Perawat
kolaborasi dengan
penangunggjawab
perawat
06.00 melakukan konsultasi
penanggungjawab
dengan dokter, hasil :
klien tentang hasil
vascon diturunkan
TTV
menjadi 0.1
Memasang vascon
Vascon terpasang 3,38
dengan dosis 2
cc/jam dengan syringe
mcg/menit pump
Rumus :
DosisXbbX60X pelarut
Sediaan obat
0,1 X 45 X 60 X 50
4000
3,38 cc/jam
Jam TD HR RR suhu sat kes Lain-lain
21.30 90/55 70 32 37,3 99 CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien
tidak mau pakai selimut)
22.00 75/40 60 28 37 99 CM Vaskon masuk dosis 0,2 mcg/mnt
22.30 100/50 62 28 - - CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien
tidak mau pakai selimut)
23.00 120/80 68 26 36,8 99 CM pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien tidak mau
pakai selimut)
24.00 110/70 62 28 - - CM pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien tidak mau
pakai selimut)
01.00 119/73 62 28 - 97 CM pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien tidak mau
pakai selimut)
02.00 130/80 61 28 - - CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien
tidak mau pakai selimut)
03.00 136/44 72 24 - 98 CM pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien tidak mau
pakai selimut)
04.00 130/60 70 28 - - CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien
tidak mau pakai selimut)
05.00 130/50 70 28 36,7 - CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien
tidak mau pakai selimut)
06.00 120/60 62 24 - - CM Vaskon ditirunkan menjadi dosis 0,1 mcg/mnt
07.00 130/60 72 30 36,8 98 CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah, akral dingin (klien
tidak mau pakai selimut)
2 29/03/17 Melakukan Pernafasan tachipneu
21.00 observasi frekuensi 32x/menit, ronchi (+),
nafas, suara nafas retraksi intercosta (+),
ritme dan otot tambahan (+)
kedalaman Klien tidur posisi 600
22.00 Mempertahankan
posisikan klien 600 Klien terpasang 02 via
Mempertahankan SM 6 lt/mnt
terapi oksigen via
06.00 simple mask 6lt/mnt AGD hasil normal
Melakukan pH 7.359 7.35-7.45
pengambilan darah pCO2 32,1 32-42
pO2 68,8 80-108
arteri untuk
HCO3 17,8 22-26
pemeriksaan AGD
TCO2 35,2 22-29
BE -6,4 (-2) (+3)
Sat 93.7 95-98
3 29/03/17 Memonitor level Hasil kalium
21.00 abnormal elektrolit tanggal 29/3/17 jam
serum. 10.16 = 3,3
tanggal 28/3/17 jam
02.57 = 2,5
Menganjurkan klien Klien dan keluarga
22.00
untuk membatasi mengatakan paham
intake cairan tentang pembatasan
cairan
Mengahitung intake Intake = Output
06.00
output + balance Intake = urine + IWL
cairan I = 0 + (BB x 10)
I = 0 + (45x10)
I= 450 cc
Balance =
Intake output
Minum+infus= urine+IWL
250 +500 =0+450
Balance = + 300 cc

4 29/03/17 Mengkajistatus Berat Badan: 45 kg


21.00 nutrisi klien Tinggi Badan: 160 cm
Indeks Massa Tubuh :
15,6 (rendah)
Menganjurkan untuk Klien dan keluarga
menjaga kebersihan mengatakan paham
mulut, seperti tentang kebersihan
dengan menggosok mulut
gigi
Memberikan Klien mengatakan
22.00
informasi yang tepat mengerti tentang diet
terhadap klien TKTP
tentang kebutuhan
nutrisi yang tepat
dan sesuai.yaitu diet
TKTP Klien dan keluarga
mendiskusikan mengatakan paham
dengan keluarga dan tentang pentingnya
klien pentingnya nutrisi untuk proses
intake nutrisi penyembuhan
terhadap proses
penyembuhan Klien dan keluarga
Menganjurkan klien menyatakan akan
06.00
makan sedikit demi mencoba makan sedikit
sedikit tapi sering. tapi sering
Keluarga mengatakan
Menganjurkan klien akan mencoba saran
untuk makan selagi perawat makan saat
hangat makanan dalam kondisi
hangat
5 29/03/17 Menganjurkan klien Klien mengatakan akan
21.00 untuk membatasi membatasi aktivitas
aktivitas yang yang yang berat
dapat menyebabkan
sesak bertambah
seperti turun dari
tempat tidur dan
mengedan Keluarga mengatakan
Menganjurkan
akan membatasi
keluarga untuk pengunjung yang
membatasi stimuli datang
lingkungan untuk
relaksasi klien,
seperti batasi
pengunjung. Keluarga mau
Melibatkan keluarga membantu kebutuhan
22.00
dalam memenuhi sehari-hari klien
kebutuhan klien
seperti makan dan
minum Klien mengatakan
Menganjurkan klien lemas untuk melakukan
07.00 untuk melakukan aktivitas rentang gerak
latihan aktivitas
gerak/ROM sesuai
dengan kemampuan Terdapat kekakuan
klien pada kedua otot
Melakukan latihan ektrimitas bawah, klien
ROM pasif pada kesakitan saat kedua
ektrimitas bawah lutut fleksikan
klien Klien mengatakan akan
mencoba mika miki
Menganjurkan klien
untuk mika miki
secara periodik

6 29/03/17 Menggunakan Klien mau


21.00 komunikasi menceritakan masalah
terapeutik, dengan kesehatan yang sedang
teknik aktif listening dihadapinya
Melibatkan keluarga Keluarga mengatakan
dalam memberikan selalu memotivasi klien
motivasi kepada
klien
Menjelaskan kepada Keluarga beranggapan
22.00 keluarga tentang jika sakitnya sekarang
kondisi klien dan karena guna-guna dari
perjalanan penyakit orang lain
klien Klien mengatakan akan
Melakukan diskusi lebih bersabar dengan
06.00 dengan klien tentang kondisi penyakitnya
arti dan tujuan hidup
serta hikmah dari
dari sakit yang
sekarang di derita Klien mengatakan akan
klien lebih rajin solat,
Memotivasi klien berdzikir dan berdoa
07.00 untuk rutin
melakukan solat
fardu, berdzikir dan Keluarga mengatakan
berdoa siap membantu klien
Melibatkan keluarga
dalam memfasilitasi
ibadah klien
1 30/03/17 Membantu klien Klien kooperatif dan
08.0 untuh latih ROM mau melakukan jika
dibantu

Hasil observasi setiap


Melakukan
09.00 jam terlampir
monitoring TTV,
status mental klien,
dan sirkulasi perifer

Jam TD HR RR Suhu Sat Kes Lain-lain


09.00 100/70 76 32 37 99 CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah
10.00 110/70 82 30 37,1 99 CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah
11.00 100/80 78 29 - - CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah
12.00 120/80 80 25 - 99 CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah
13.00 110/80 82 24 36,7 - CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah
14.00 90/60 80 28 - 97 CM CRT<3 det, pulsasi nadi lemah
2 30/03/17 Mempertahankan Klien tidur posisi 600
10.00 posisikan klien 600
Mempertahankan Klien terpasang 02 via
terapi oksigen via SM 6 lt/mnt
simple mask 6lt/mnt
Pantau pemberian Pasien terpasang nasal
O2 (patensi dan kanul dengan 6 L/menit
jumlah yang
diberikan)
Pertahankan pasien Klien mengatakan lebih
posisi 600dari posisi nyaman ketika badan
supine agak duduk.

3 30/03/17 Mengahitung intake Intake = Output


12.00 output + balance Intake = urine + IWL
cairan I = 0 + (BB x 10)
I = 0 + (45x10)
I= 450 cc
Balance =
Intake output
Minum+infus= urine+IWL
250 +500 =0+450
Balance = + 300 cc
Memberikan obat Klien kooperatif
17.00 POBicnat 500mg;
Callos
Transfer untuk
18.30 dilakukan HD.

4 30/03/17 Mendiskusikan Klien mengatakan


13.00 dengan keluarga dan paham tentang
klien pentingnya pentingnya nutrisi
intake nutrisi
terhadap proses
penyembuhan
Klien dan keluarga
Menganjurkan klien
menyatakan akan
makan sedikit demi
mencoba makan sedikit
sedikit tapi sering.
tapi sering
Menganjurkan klien Keluarga mengatakan
13.30 akan mencoba saran
untuk makan selagi
hangat perawat makan saat
makanan dalam kondisi
hangat
Pasien awalnya enggan
Membujuk pasien untuk makan tapi
untuk makan sore setelah terus dibujuk
pasien makan bebrapa
suap.

Suplemen Kalsium;
Klien kooperatif
dan

5 30/03/17 Melibatkan keluarga Keluarga mau


11.30 dalam memenuhi membantu kebutuhan
kebutuhan klien sehari-hari klien
seperti makan dan
minum
Melakukan latihan Terdapat kekakuan
ROM pasif pada pada kedua otot
ektrimitas bawah ektrimitas bawah
klien
Klien terlihat kelelahan
14.00 Membantu klien
mika miki secara
periodik

Keramas rambut Klien mengatakan


pasien dengan segar setelah dilakukan
15.00
menggunakan air keramas. Kulit dan
dan sabun. rambut tampak bersih.

Klien mampu
Melatih ROM aktif
menggerakan anggota
dan pasif pasien badan dengan
bagian kaki dan keterbatasan sendi dan
tangan. otot.
Pakaian terpakai
Mengganti pakaian
dengan rapih.
yang terkena air
keramas.

6 30/03/17 Melakukan diskusi Klien mengatakan lebih


13.30 dengan klien tentang bersabar
arti dan tujuan hidup
serta hikmah dari
dari sakit yang
sekarang di derita
klien Klien mengatakan akan
Memotivasi klien lebih rajin solat,
untuk rutin berdzikir dan berdoa
melakukan solat
fardu, berdzikir dan
berdoa
1 31/03/17 Membantu klien Klien kooperatif dan
08.00 untuh latih ROM mau melakukan jika
Memposisikan dibantu
seifowler (450) Pasien berbaring
09.00 dengan posisi semi
Melakukan fowler
monitoring TTV,
status mental klien, Hasil observasi setiap
dan sirkulasi perifer jam terlampir
Melakukan
kolaborasi dengan Perawat
perawat penangunggjawab
penanggungjawab melakukan konsultasi
klien tentang hasil dengan dokter, hasil :
TTV vascon diturunkan
Memasang vascon menjadi 0.05
dengan dosis 2 Vascon terpasang 1,6
mcg/menit cc/jam dengan syringe
Rumus : pump
DosisXbbX60X pelarut
Sediaan obat
0,05 X 45 X 60 X 50
4000
Asam folat sebagai Klien kooperatif
terapi penambah
darah

Jam TD N R S Sat Kesad Lain-lain

09.00 90/50 70 24 36,9 99 CM CRT < 2 det


10.00 90/50 82 20 36,5 98 CM CRT< 2 det
11.00 80/40 80 24 36 99 CM CRT < 2 det
12.00 100/50 81 26 36,5 99 CM CRT < 2 detik
2 31/03/17 Mempertahankan
terapi oksigen via Klien terpasang 02 via
09.30
simple mask 6lt/mnt SM 6 lt/mnt

3 31/03/17 Mengahitung intake Intake = Output


output + balance Intake = urine + IWL
13.00 cairan I = 0 + (BB x 10)
I = 0 + (45x10)
I= 450 cc
Balance cairan =
Intake output
Minum+infus= urine+IWL
200 +500 =0+450
Balance = + 250 cc
calos (calcium Klien kooperatif
carbonat), sebagai
koreksi kalsium
diberikan P.O
Bicnat 500mg
sebagai
penyeimbang
keasaman darah
diberikan P.O

4 31/03/17 Memantau intake Klien


13.00 nutrisi pada klien Mengatakan sudah
dapat makan namun
Menganjurkan klien masih kerap merasa
makan sedikit demi mual
sedikit tapi sering
dan makan selagi Klien dan keluarga
hangan. menyatakan akan
mencoba makan sedikit
tapi sering
Keluarga mengatakan
13.30
akan mencoba saran
perawat makan saat
makanan dalam kondisi
hangat
5 31/03/17 Bed making Klien kooperatif
10.00 paracetaol sebagai Klien kooperatif
analgesic
antipiretik,
diberikan P.O

Melakukan latihan
ROM pasif pada Terdapat kekakuan pada
14.00 ektrimitas bawah kedua otot ektrimitas
klien bawah
Membantu klien
mika miki secara Klien terlihat kelelahan
periodik

6 31/03/17 Menanyakan Klien mengatakan telah


09.30 kegiatan ibadah melaksanakan sholat
klien pada pagi harinya

1 1/04/17 Membantu klien Klien kooperatif dan


07.00 untuh latihan ROM mau melakukan jika
Mempertahankan dibantu
posisi head up Pasien berbaring
09.00 Melakukan dengan posisi 600
monitoring TTV,
status mental klien, Hasil observasi setiap
dan sirkulasi perifer jam terlampir
Mempertahankan
vascon terapi Vascon terpasang 1,8
vascon cc/jam dengan syringe
pump

Jam TD N R S Sat Kesad Lain-lain

07.00 70/40 71 32 35,9 97 CM CRT < 2 det


08.00 85/50 70 30 36,5 97 CM CRT< 2 det
09.00 80/50 68 31 36 96 CM CRT < 2 det
10.00 70/40 93 28 36,5 97 CM CRT < 2 detik
11.00 80/60 102 24 36,1 - CM CRT < 2 detik
15.30 100/70 71 24 36,5 - CM CRT< 2 detik
17.00 90/60 75 28 36 - CM CRT < 2 detik
2 1/04/17 Mempertahankan
terapi oksigen via Klien terpasang 02 via
09.30
simple mask 6lt/mnt SM 6 lt/mnt

17.00 Pantau pemberian Pasien terpasang nasal


O2 (patensi dan kanul dengan 6 L/menit
jumlah yang
diberikan)
Klien mengatakan lebih
Pertahankan pasien
nyaman ketika badan
posisi 600dari posisi
agak duduk.
supine

3 1/04/17 Pemasangan infus Klien kooperatif


13.00
Koreksi kalium Klien kooperatif

Memberikan obat PO
17.00 Pasien meminum semua
Bicnat 500mg;
obat yang diresepkan
Callos; Suplemen
dokter
Kalsium; dan
Paracetamol pukul

4 1/04/17 Memantau intake Klien Mengatakan sudah


13.00 nutrisi pada klien dapat makan meski
maasih sedikit demi
sedikit
Membantu pasien Klien mengatakan
makan peroral dan senang ditemani saat
mengajak makan, membuat rasa
bercengkrama mualnya tidak kambuh

5 1/04/17 paracetaol sebagai Klien kooperatif


11.30 analgesic
antipiretik,
diberikan P.O
Terdapat kekakuan pada
Melakukan latihan
kedua otot ektrimitas
ROM pasif pada
bawah
ektrimitas bawah
14.00 klien
Klien terlihat kelelahan
Membantu klien
mika miki secara
periodic Klien mampu
Melatih ROM aktif menggerakkan anggota
dan pasif pasien badan dengan
bagian kaki dan keterbatasan sendi dan
tangan. otot.

6 1/03/17 Mendorong klien Klien mengatakan telah


13.30 untuk melakukan melaksanakan sholat
kegiatan beribadah pada pagi dan siang
harinya
8. Catatan Perkembangan (SOAP)

Nama Klien : Ny. S Ruangan : Fresia 2


No Medrek : 0005111604 Nama Mahasiswa : Kelompok 1 A
No Tanggal SOAP Paraf
1 30/03/17 S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan baikan dari hari
18.30 sebelumnya, sesak sedikit berkurang.
O:
-Selama dilakuakan tindakan pasien terlihat tenang, napas
teratur dan selalu kooperatif.
-TD: 90/60; Nadi: 84; RR: 24; Suhu: 370C; CRT=2dtk
-Irama pernafasan teratur
-Oksigen adekuat
-Klien masih merasa sedikit sesak
-Makan habis porsi
-obat oral sudah diminum tepat waktu
A: Dx 1,2,3,4,5, dan 6 belum teratasi.
P: Lanjutkan intervesi
I: Lanjutkan intervesi dx 1,2,3,4,5, dan 6 yang telah
direncanakan
E: Pasien mengatakan sedikit tenang karena diberi
pengertian tentang penyakitnya, pasien juga mengatakan
berusaha untuk ikhlas, dan terlihat segar ketika bangun tidur
R: Lanjutkan intervesi
2 31/03/17 S: Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
18.30 O: Selama dilakuakan tindakan pasien terlihat tenang, napas
teratur, makan sedikit banyak dari biasanya dan selalu
kooperatif. TD: 100/60; Nadi: 82; RR: 20; Suhu: 36,50C;
CRT=2dtk.
A: Dx 1,2,3,4,5, dan 6 belum teratasi.
P: Lanjutkan intervesi
06.30 I: Lanjutkan intervesi dx 1,2,3,4,5, dan 6 yang telah
direncanakan
E: Pasien terlihat lebih nyaman dan tenang ketika bangun
tidur, dan sesak mulai sedikit berkurang
R: Lanjutkan intervesi
3 01/04/17 S: Pasien mengatakan tidak merasa sesak ketika oksigenasi
06.00 terpasang dengan baik. Pasien merasa lebih bertenaga,
pasien mengatakan sering melakukan latihan ROM, pasien
mengatakan sering melakukan dzikir dan ibadah sholat
O: selama dilakukan tindakan pasien terlihat tenang, nafas
teratur, dan kooperatif
-TD: 100/60, nadi: 82, RR: 20, Suhu 36,50 C, CRT< 2 detik
- irama nafas teratur
-Oksigen adekuat 6 liter/mnt
-Klien masih merasa sedikit sesak
-Makan habis porsi
-Obat sudah dapat diminum tepat waktu
-Raut wajah terlihat cerah
A:
-Dx 1 teratasi sebagian
-Dx 2 teratasi sebagian
-Dx 3teratasi sebagian
-Dx 4 teratasi sebagian
-Dx 5 teratasi sebagian
-Dx 6 teratasi
P: Lanjutkan intervensi Dx 1,2,3,4 dan 5 yang telah
direncanakan, pertahankan hasil yang dicapai Dx 6
E: Klien terlihat lebih nyaman dan tenang ketika bangun
tidur, dan sesak mulai berkurang
R: Kaji ulang diagnose 1,2,3,4, dan 5