Anda di halaman 1dari 26

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : DELTI SIMAJUNTAK
b. NIP : 19731018 201001 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Puskesmas Sei Lekop
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. ERIZAL SYAFRI
b. NIP : 19720226 200502 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. INDRIANI YULIATI
b. NIP : 19600728 198510 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV.b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Batam
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Batam
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


Januari s/d Desember 2016

Nama Pegawai : DELTI SIMAJUNTAK


NIP : 19731018 201001 2 003
Pangkat Golongan Rua : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Puskesmas Sei Lekop
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP KOTA BATAM


TAHUN 2016
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL


1 Nama Dr. ERIZAL SYAFRI 1 Nama DELTI SIMA
2 NIP 19720226 200502 1 001 2 NIP 19731018
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.RuanPenata Mud
4 Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop 4 Jabatan Perawat Pu
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam 5 Unit Kerja UPT. Puske
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1
sederhana pada :

a. Individu 0.002 5.400 2700 Kegiatan 100

b. Keluarga 0.003 0.180 60 Kegiatan 100

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa


2
keperawatan sederhana pada :

a. Individu 0.001 2.700 2700 Kegiatan 100

b. Keluarga 0.003 0.180 60 Kegiatan 100

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

a. Individu 0.001 2.900 2900 Kegiatan 100

b. Keluarga 0.003 0.180 60 Kegiatan 100

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada :

a. Kategori I 0.001 2.000 2000 Kegiatan 100

b. Kategori II 0.001 1.000 1000 Kegiatan 100

c. Kategori III 0.002 1.200 600 Kegiatan 100

Tindakan keperawatan komplek

a. Kategori I 0.001 0.060 60 Kegiatan 100

5 Melakukan penyuluhan

a. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 0.001 2000 Kegiatan 100

b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 4.500 1500 Kegiatan 100

6 Membimbing kader dilapangan 0.090 5.400 60 Kegiatan 100

7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:

a. Individu 0.001 2.900 2900 Kegiatan 100


b. Keluarga 0.003 0.180 60 Kegiatan 100

8 Membantu kegiatan kesehatan (PMI,YPAC,PIN,dll) 0.250 2.250 9 Kegiatan 100

Batam, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Dr. ERIZAL SYAFRI DELTI SIM


NIP. 19720226 200502 1 001 NIP. 19731018

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RI SIPIL YANG DINILAI
ELTI SIMAJUNTAK
731018 201001 2 003
nata Muda, III/a
rawat Puskesmas Sei Lekop
PT. Puskesmas Sei Lekop Kota Ba
TARGET
WAKTU BIAYA

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan
12 bulan

12 bulan

tam, 02 Januari 2016


ai Negeri Sipil Yang Dinilai

DELTI SIMAJUNTAK
19731018 201001 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
Jangka Waktu Penilaian
baca apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2016
TARGET REALISASI
PENG
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITU
Kuant/ Kuant/
Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Output Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
1 pengkajian sederhana pada : 0.00 0 0 0 0 0 - 0.00 0 0 0 ###

Kegiata Kegiata
a. Individu 5.40 2700 100 12 bulan - 5.30 2650 85 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
b. Keluarga 0.18 60 100 12 bulan - 0.17 58 85 12 bulan ###
n n
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
2 diagnosa keperawatan sederhana pada : ###

Kegiata Kegiata
a. Individu 2.70 2700 100 12 bulan - 2.65 2650 85 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
b. Keluarga 0.18 60 100 12 bulan - 0.17 58 85 12 bulan ###
n n
Merencanakan tindakan keperawatan
3 sederhana pada :
Kegiata Kegiata
a. Individu 2.90 2900 100 12 bulan - 2.85 2850 86 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
b. Keluarga 0.18 60 100 12 bulan - 0.17 58 80 12 bulan ###
n n
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
4 pada :
Kegiata Kegiata
a. Kategori I 2.00 2000 100 12 bulan - 1.90 1900 87 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
b. Kategori II 1.00 1000
n
100 12 bulan - 0.95 950 n
86 12 bulan ###

Kegiata Kegiata
c. Kategori III 1.20 600 100 12 bulan - 1.17 585 87 12 bulan ###
n n

Tindakan keperawatan komplek


kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
baca apapun, OK :)

TARGET REALISASI
PENG
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITU
Kuant/ Kuant/
Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Output Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kegiata Kegiata
a. Kategori I 0.06 60 100 12 bulan 0.06 59 83 12 bulan ###
n n
kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
baca apapun, OK :)

TARGET REALISASI
PENG
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITU
Kuant/ Kuant/
Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Output Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

5 Melakukan penyuluhan

Kegiata Kegiata
a. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 2000 100 12 bulan 1.85 1850 80 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 4.50 1500 100 12 bulan 0.44 147 80 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
6 Membimbing kader dilapangan 5.40 60 100 12 bulan 5.31 59 82 12 bulan ###
n n
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
7 pada:

Kegiata Kegiata
a. Individu 2.90 2900 100 12 bulan 2.83 2825 80 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
b. Keluarga 0.18 60
n
100 12 bulan 0.17 58 n
80 12 bulan ###

Membantu kegiatan kesehatan Kegiata Kegiata


8 (PMI,YPAC,PIN,dll) 2.25 9
n
100 12 bulan 1.75 7 n
83 12 bulan ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

Batam, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

Dr. ERIZAL SYAFRI


NIP. 19720226 200502 1 001
an:
k ada Realisasi
olom ini harus
JANGAN diisi
uf/angka/tanda
apun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
JANGAN diisi
uf/angka/tanda
apun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!
JANGAN diisi
uf/angka/tanda
apun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

83.19
(Baik)

ber 2016
lai,

AFRI
502 1 001
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : DELTI SIMAJUNTAK

NIP : 19731018 201001 2 003

Nama/NIP dan Paraf


No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =


Desember 2016
83.19 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)


Kepala UPT. Puskesmas Sei
Integritas = 80.00 (Baik) Lekop
Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Dr. ERIZAL SYAFRI


Kepemimpinan = NIP. 19720226 200502 1 001

Jumlah = 393

Nilai Rata-rata = 78.60 (Baik)


PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP KOTA BATAM Januari s/d Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N A M A DELTI SIMAJUNTAK

b. NIP 19731018 201001 2 003

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Puskesmas Sei Lekop

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dr. ERIZAL SYAFRI

b. NIP 19720226 200502 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. INDRIANI YULIATI

b. NIP 19600728 198510 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Batam


e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Batam
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.19 X 60% 49.91

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 393.00 0

Nilai Rata-rata 78.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.60 X 40% 31.44

81.35
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL


YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016


PEJABAT PENILAI

Dr. ERIZAL SYAFRI


NIP. 19720226 200502 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 201


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

DELTI SIMAJUNTAK
NIP. 19731018 201001 2 003

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM
SEKRETARIS,

drg. INDRIANI YULIATI


NIP. 19600728 198510 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP KOTA BATAM Januari s/d Desember 2016

1. YANG MENILAI

a. Nama DELTI SIMAJUNTAK

b. NIP 19731018 201001 2 003

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda, III/a


9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016 d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Puskesmas Sei Lekop
PEJABAT PENILAI
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

2. PEJABAT PENILAI
Dr. ERIZAL SYAFRI a. Nama Dr. ERIZAL SYAFRI
NIP.NIP. 19720226 200502 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2017 b. NIP 19720226 200502 1 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.I, III/d
DINILAI,
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam


DELTI SIMAJUNTAK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.NIP. 19731018 201001 2 003
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017 a. Nama drg. INDRIANI YULIATI
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. NIP 19600728 198510 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk. I / IV.b

0 d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Batam


NIP. drg. INDRIANI YULIATI e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Batam
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.19 X 60% 49.91

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4. Disiplin 77.00 (Baik)


Perilaku
b. 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 393.00 0

Nilai Rata-rata 78.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.60 X 40% 31.44


81.35 Tanggal ...........................................
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
YANG DINILAI (APABILA ADA) KEBERATAN

Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................