Nomor :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian daftar obat untuk revisi formularium
Kepada Yth,
Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo
Di
Sengkang
Bersama ini kami ajukan daftar obat untuk revisi formularium untuk dibahas
dan dipertimbangkan oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) RSUD
Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo agar dapat dicantumkan pada Formularium
RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo.
Nama Dokter
FORM DAFTAR OBAT UNTUK REVISI FORMULARIUM
RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO
NAMA PATEN
N KELAS NAMA USULA
GENERIK YANG DOSIS
O TERAPI PABRIK N
TERSEDIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Sengkang, ,2016
Nomor :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian usulan daftar obat tambahan formularium
Kepada Yth,
Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
RSUD Lamaddukkelleng Kab Wajo
Di
Sengkang
Bersama ini kami ajukan daftar obat tambahan formularium untuk dibahas
dan dipertimbangkan oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) RSUD
Lamaddukkelleng Kab Wajo agar dapat dicantumkan pada Formularium RSUD
Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo.
Nama Dokter
N
NAMA OBAT BENTUK DOSIS ALASAN
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20