Anda di halaman 1dari 43

SKENARIO 2 : KEHAMILAN

LI.1. Memahami dan menjelaskan fisiologi pembentukan Janin

Spermatogenesis dan Oogenesis

SPERMATOGENESIS
OOGENSIS

TAHAP GAMBARAN
Folikel Primodial Sebelum kelahiran, korteks ovarium wanita berisi
tujuh juta folikel.
Folikel primordial ini berisi oosit belum menghasilkan
dikelilingi oleh folikel gepeng, sel-sel granulosa
skuamosa (sel-sel dukungan) yang terpisah dari oosit
oleh lamina basal.
Folikel Primer Sel granulosa dari folikel primordial berubah dari
sebuah folikel gepeng ke folikel kuboidal, menandai
awal folikel primer.
Terdiri dari unilaminar (epitel kuboid) dan
multilaminar (epitel berlapis kuboid)
Folikel Skunder Akuisisi lapisan kedua sel granulosa menandai akhir
dari folikel primer menuju folikel sekunder. Pada titik
ini, aktivitas mitosis folikel tinggi dan semakin
banyak sel-sel granulosa terbentuk.
Sel stroma yang membentuk teka. Teka eksterna
mengelilingi lapisan folikel terluar, lamina basal, dan
jaringan penyambung kolagen. Teka interna terdiri
dari pembuluh kapiler antara kedua lapisan teka dan
mulai untuk mengedarkan darah ke dan dari folikel.
Folikel skunder juga ditandai dengan oosit dewasa
yang di kelilingi oleh zona pelusida, sekitar sembilan
lapisan sel granulosa, lamina basalis, cumulus
ooforus.
Ruang antrum yang berisi cairan folikel mulai
terbentuk.
Folikel Tersier Ruang-ruang antrum mulai membesar dan ruang
ruang kecil juga membentuk antrum
Terdapat lapisan sel granulosa yang membatasi
antrum
Sel telur menepi dan membentuk cumulus ooforus
Folikel De Graaf Folikel de graaf siap melakukan ovulasi
Lapisan granulosa menjadi tipis
Antrum bertambah luas
Terdapat korona radiata
Folikel Atretis 400.000 folikel yang mencapai tahap preovulatory
hanya 450 folikel yang matur
Folikel yang gagal berkembang akan layu

Korpus Luteum Korpus Luteum Menstruasi : Dibentuk oleh sel


granulosa dan sel teka setelah terjadi ovulasi.Korpus
luteum inii juga menghasilkan estrogen dan
progesteron.Tetapi jika tidak difertilisasi maka korpus
ini akan nertahan hanya sampai 10 14 hari
kemudian berdegenerasi kembali.
Korpus Luteum Pregnans : Terjadi fertilisasi pada
korpus ini sehingga plasenta mengahasilkan HCG
dan menstimulasi korpus luteum untuk bertahan 6
bulan
Korpus luteum menstruasi yang berdegenerasi menghilang
dengan autolisis dan sisa sel difagosit oleh makrofag yang
Korpus Albican digantikan oleh jaringan parut sehingga membentuk korpus
albican
KONSEPSI (FERTILISASI)

Fertiisasi (konsepsi) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) & spermatozoa


yang berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa ke
ovum,fusi sperma dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik

Saat ovulasi, sel telur berada pada tahapan pembelahan meiosis II. Sel telur
dikelilingi oleh lingkaran proteinaseosa yang disebut sebagai zona
pellucida. Sel granulosa yang menempel pada permukaan zona pellucida dan
dikeluarkan bersama sel telur yang tetap menempel sebagai corona radiata
Sperma yang pada akhirnya mengadakan fertilisasi terlebih dulu harus melalui
lapisan disekeliling telur sebelum mengadakan penetrasi ke dalam membran sel
telur. Oosit akan bertahan hidup 6 24 jam pasca ovulasi.

Mayoritas sperma keluar dari vagina setelah pengenceran cairan semen dan
hanya sebagian kecil yang mampu menembus servik dalam hitungan menit .
Sperma tak dapat melewati kanalis servikalis bila mukosa servik dalam keadaan
tidak siap. Kesiapan servik biasanya terjadi pada pertengahan siklus ketika kadar
estrogen mencapai puncaknya dan kadar progesteron paling rendah.
Pada kondisi optimal, sperma memerlukan waktu 2 7 jam untuk bergerak
melalui uterus menuju lokasi fertilisasi dalam saluran tuba falopii. Spermatozoa
dapat bertahan 24 48 jam dalam saluran reproduksi wanita. Sperma yang baru
dikeluarkan saat ejakulasi belum mampu membuahi sel telur. Mereka harus
mengalami kapasitasi. Kapasitasi adalah periode pengondidsisan di saluran
reproduksi wanita yang beralngsung sekitar 7 jam. Kapasitasi dapat pula di
induksi secara in vitro dengan kultur yang sesuai. Selama kapasitasi, selubung
glikoprotein yang menempel pada membran sel spermatozoa dilepaskan dan
menyebabkan perubahan pada permukaan membran sperma dan mengadakan
reorganisasi pada membran sperma tersebut. Kapasitasi sperma memungkinkan
terjadinya reaksi akrosom. Reaksi akrosom melalui 3 fase :

1) penetrasi corona radiata,sperma yang mengalami kapasitasi bebas


menembus corona radiata.
2) Penetrasi Zona pelusida. Enzym proteolytic yang dilepaskan akrosom
(akrosin) memungkinkan penetrasi zona pellucida oleh sperma yang
bergerak seperti cambuk. Penetrasi zona pelucida memerlukan waktu
sekitar 15 menit. Sperma pertama yang mencapai ovum, memicu suatu
perubahan kimiawi melalui pelepasan enzim lisosom dari granula korteks
sehingga membran yang mengelilingi ovum tidak lagi dapat ditembus
oleh sperma lain. Fenomena ini dikenal sebagai block to polispermy
3) Fusi membran sel sperma dan oosit. Kepala sperma yang berfusi secara
bertahap tertarik ke dalam sitoplasma ovum oleh suatu kerucut tumbuh
yang menelannya. Dalam proses ini ekor sperma sering lenyap, tetapi
kepala sperma yang membawa informasi genetik yang krusial. Penetrasi
sperma ke dalam sitoplasma memicu pembelahan meiosis akhir oosit
sekunder. Dalam satu jam, nukleus sperma dan ovum menyatu. Selain
menyumbang separuh dari kromosom ke ovum yang dibuahi, yang
sekarang disebut zigot, sperma pemenang ini juga mengaktifkan enzim-
enzim ovum yang esensial untuk program pengembangan embrionik dini.

Hasil utama fertilisasi adalah sebagai berikut:


1. Pemulihan jumlah diploid kromosom (zigot mengandung kombinasi
kromosom ayah dan ibu)
2. Penentuan jenis kelamin (bergantung dari kromosom seks yang dibawa
sperm X atau Y)
3. Inisiasi pembelahan (tanpa pembuahan,oosit biasanya berdegenerasi 24
jam post ovulasi)
Pembelahan mitotik pada zygote ( dikenal sebagai segmentasi atau
pembelahan ) akan menghasilkan dua sel anak yang disebut blastomere.
Pembelahan awal menghasilkan tahap dua sel yang selanjutnya menghasilkan
tahap empat sel dan tahap delapan sel. Pembelahan semacam ini terus
berlangsung selama embrio berada dalam tuba falopii. Selanjutnya terbentuklah
bola sel padat yang berisi 16 blastomer disebut morula.

Morula memasuki uterus pada hari ke 3 4 pasca fertilisasi. Akumulasi


cairan diantara blastomere menyebabkan terbentuknya rongga berisi cairan
(blastokel) yang mengubah bentuk morula menjadi blastokis

Sekelompok sel padat berkumpul di dalam blastokis dinamakan inner


cell mass yang kelak akan menghasilkan embrio. Pinggiran luar blastokis
membentuk sel trofoektoderm yang kelak akan menjadi plasenta. Sejak
trofobls terbentuk, produksi hCG dimulai untuk mempersiapkan implantasi.
NIDASI (IMPLANTASI)
Implantasi biasanya terjadi di uterus bagian atas (fundus uteri )dan lebih
sering pada dinding posterior. Selama dalam tuba falopii, hasil konsepsi tetap
diselubungi zona pelucida. Setelah 2 hari dalam uterus, blastokista melepaskan
diri dari zona
pellucida. Setelah
peristiwa pelepasan
tersebut, sel
trofoectoderm blastokista mulai berdiferensiasi menjadi sel trofoblas.Proses
yang simultan ini memungkinkan sel trofoblas berhubungan langsung dengan
endometrium. Dalam beberapa jam, endometrium dibawah blastokista akan
terkikis dan lisis sehingga substrat-substrat metabolik primer yang dihasilkan
akan digunakan untuk kehidupan blastokista. Endometrium yang mengalami
perubahan biokimia dan morfologi yang hebat itu disebut sedang mengadakan
proses desidualisasi, suatu proses yang dimulai saat terjadinya implantasi dan
menyebar dalam bentuk gelombang konsentris yang berpusat dari tempat
implantasi . Sel- sel desidua ini besar-besar dan mudah dihancurkan oleh
trofoblas. Endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan mensekresi faktor
aktif setempat yaitu inhibitor cytokines dan protease . Endometrium sekitar hasil
implantasi akan kembali pulih sehingga seluruh hasil implantasi tertanam dalam
endometrium( hari ke 11 dan 12 post konsepsi). Bersamaan dengan invasi
embrio ke jaringan ibu, sel trofoblas kemudian ber diferensiasi menjadi 2 jenis sel
: sel sitotrofoblas dan sel sinsitiotrofoblas. Sel sinsitiotrofoblas adalah sel
berukuran besar dan multinuklear yang berkembang dari lapisan sitotrofoblas.
Sel ini aktif mengeluarkan hormon plasenta dan mentrasfer zat makanan dari ibu
ke janin. Sekelompok sel sitotroblas memiliki sifat invasif , melewati stroma
endometrium untuk mencapai pembuluh darah ibu, termasuk arteri spiralis
endometrium

Faktor-faktor yang diperlukan agar proses implantasi berlangsung dengan baik:


1. Leukemia inhibiting factor , suatu sitokin
2. Integrin,(untuk perlekatan) dan selektin (untuk penangkapan) yang
dikeluarkan trofoblas
3. Transforming growth factor beta , stimulasi pembentukan sinsitium
dan menghambat invasi trofoblas

PLASENTASI

Plasenta menghasilkan hormon untuk membantu memelihara kehamilan dan


memungkin perputaran oksigen, zat gizi serta limbah antara ibu dan janin.
Implantasi mulai terjadi pada hari ke 5-8 setelah pembuahan dan selesai pada
hari ke 9-10.

Dinding blastosis merupakan lapisan luar dari selaput yang membungkus


embrio (korion). Lapisan dalam (amnion) mulai dibuat pada hari ke 10-12 dan
membentuk kantung amnion. Kantung amnion berisi cairan jernih (cairan
amnion) dan akan mengembang untuk membungkus embrio yang sedang
tumbuh, yang mengapung di dalamnya.

Tonjolan kecil (vili) dari plasenta yang sedang tumbuh, memanjang ke


dalam dinding rahim dan membentuk percabangan seperti susunan pohon.
Struktur yang disebut villi chorialis ini terendam dalam darah ibu. Dengan
kehamilan yang semakin lanjut, struktur viili chorialis menjadi semakin komplek
dan viili membelah dengan cepat untuk membentuk percabangan-percabangan
dimana cabang vasa umbilkalis membentuk percabangan yang berhubungan
erat dengan permukaan epitel trofoblas. Sebagian besar cabang villi chorialis
yang disebut sebagai villi terminalis mengapung dengan bebas dalam darah
ibu sehingga memungkinkan terjadinya tarnsfer nutrien dan produk sisa
metabolisme. Sejumlah villi melekat pada jaringan maternal dan disebut
sebagai "anchoring villi".Susunan ini menyebabkan penambahan luas daerah
kontak antara ibu dan plasenta, sehingga zat gizi dari ibu lebih banyak yang
sampai ke janin dan limbah lebih banyak dibuang dari janin ke ibu. Pembentukan
plasenta yang sempurna biasanya selesai pada minggu ke 18-20, tetapi plasenta
akan terus tumbuh selama kehamilan dan pada saat persalinan beratnya
mencapai 500 gram.

EMBRIOLOGI

(sampai minggu ke 7 embrio)


(> dari minggu ke 10 janin)

Week 1
This first week is actually your menstrual period. Because your expected birth
date (EDD or EDB) is calculated from the first day of your last period, this week
counts as part of your 40-week pregnancy, even though your baby hasnt been
conceived yet.

Week 2
Fertilisation of your egg by the sperm will take place near the end of this week.

Week 3
Thirty hours after conception, the cell splits into two. Three days later, the cell
(zygote) has divided into 16 cells. After two more days, the zygote has migrated
from the fallopian tube to the uterus (womb). Seven days after conception, the
zygote burrows itself into the plump uterine lining (endometrium). The zygote is
now known as a blastocyst.

Week 4
The developing baby is tinier than a grain of rice. The rapidly dividing cells are in
the process of forming the various body systems, including the digestive
system.

Week 5
The evolving neural tube will eventually become the central nervous system
(brain and spinal cord).

Week 6
The baby is now known as an embryo. It is around 3 mm in length. By this stage,
it is secreting special hormones that prevent the mother from having a menstrual
period.

Week 7
The heart is beating. The embryo has developed its placenta and amniotic sac.
The placenta is burrowing into the uterine wall to access oxygen and nutrients
from the mothers bloodstream.

Week 8
The embryo is now around 1.3 cm in length. The rapidly growing spinal cord
looks like a tail. The head is disproportionately large.

Week 9
The eyes, mouth and tongue are forming. The tiny muscles allow the embryo to
start moving about. Blood cells are being made by the embryos liver.

Week 10
The embryo is now known as a fetus and is about 2.5 cm in length. All of the
bodily organs are formed. The hands and feet, which previously looked like nubs
or paddles, are now evolving fingers and toes. The brain is active and has brain
waves.

Week 11
Teeth are budding inside the gums. The tiny heart is developing further.

Week 12
The fingers and toes are recognisable, but still stuck together with webs of skin.
The first trimester combined screening test (maternal blood test + ultrasound of
baby) can be done around this time. This test checks for trisomy 18 (Edward
syndrome) and trisomy 21 (Down syndrome).

Week 13
The fetus can swim about quite vigorously. It is now more than 7 cm in length.

Week 14
The eyelids are fused over the fully developed eyes. The baby can now mutely
cry, since it has vocal cords. It may even start sucking its thumb. The fingers and
toes are growing nails.

Week 16
The fetus is around 14 cm in length. Eyelashes and eyebrows have appeared,
and the tongue has tastebuds. The second trimester maternal serum screening
will be offered at this time if the first trimester test was not done (see week 12).

Week 18-20
An ultrasound will be offered. This fetal morphology scan is to check for
structural abnormalities, position of placenta and multiple pregnancies.
Interestingly, hiccoughs in the fetus can often be observed.

Week 20
The fetus is around 21 cm in length. The ears are fully functioning and can hear
muffled sounds from the outside world. The fingertips have prints. The genitals
can now be distinguished with an ultrasound scan.

Week 24
The fetus is around 33 cm in length. The fused eyelids now separate into upper
and lower lids, enabling the baby to open and shut its eyes. The skin is covered
in fine hair (lanugo) and protected by a layer of waxy secretion (vernix). The
baby makes breathing movements with its lungs.

Week 28
Your baby now weighs about 1 kg (1,000 g) or 2 lb 2oz (two pounds, two ounces)
and measures about 25 cm (10 inches) from crown to rump. The crown-to-toe
length is around 37 cm. The growing body has caught up with the large head and
the baby now seems more in proportion.

Week 32
The baby spends most of its time asleep. Its movements are strong and
coordinated. It has probably assumed the head down position by now, in
preparation for birth.

Week 36
The baby is around 46 cm in length. It has probably nestled its head into its
mothers pelvis, ready for birth. If it is born now, its chances for survival are
excellent. Development of the lungs is rapid over the next few weeks.

Week 40
The baby is around 51 cm in length and ready to be born. It is unknown exactly
what causes the onset of labour. It is most likely a combination of physical,
hormonal and emotional factors between the mother and baby.
LI.2. Memahami dan menjelaskan anatomi-fisiologi kehamilan pada ibu
PERUBAHAN ANATOMI-FISIOLOGI

Uterus/Rahim

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi hasil


pembuahan dalam rahim (intrauterin). Estrogen menyebabkan hiperplasi
jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan perut (tinggi fundus):

Tinggi fundus uteri Umur kehamilan


dalam cm dalam bulan

20 5

23 6

26 7

30 8

33 9

Serviks uteri (leher rahim) mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi


estrogen dan perlunakan akibat progesteron, warna menjadi livide / kebiruan.

Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna


merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium (Kantong Telur)

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi ovarium diambil alih oleh plasenta, terutama
fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium
tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru,
tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan


interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya
somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus
payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin,
laktoglobulin, sel-sel lemak, dan kolostrum. Mammae membesar dan tegang,
terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama
daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan
menonjol.

Sistem respirasi/Pernapasan

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma (otot


pernapasan) juga terdorong ke atas menyebabkan napas cepat dan dangkal (20-
24x/menit). Inilah yang menyebabkan wanita hamil merasa napasnya sesak.

Sistem gastrointestinal

Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah,
selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung,
konstipasi (susah BAB), lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus
(mengidam), juga terjadi peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik
tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari
(hiperemesis gravidarum).

Sistem sirkulasi / kardiovaskular

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan


HEMODINAMIK calon ibu, meliputi :

1. retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

2. anemia relatif

3. tekanan darah arterial menurun

4. curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap


sampai akhir kehamilan

5. volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

6. volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian


bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan.

Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antibodi fisiologik


yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3.
Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting
untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga
meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat.
Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi
penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1,
alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid.
Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari
(menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan
janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan
kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai
kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar


glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

1. ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2. produksi glukosa dari hati menurun

3. produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4. aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5. efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2


plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth
factors, dsb).

Traktus urinarius/saluran kemih

Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh


estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), kadar kreatinin, urea
dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

Kulit

Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan


berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, striae
lividae pada perut, dsb. Terdapat linea nigra dibagian perut.

Peningkatan Berat Badan Selama Hamil

Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi
konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.

Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat
uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan
mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-
1.5 kg

DIAGNOSIS KEHAMILAN

Diagnosa kehamilan ditegakkan atas dasar :

1. Riwayat amenorea
2. Pembesaran uterus
3. Tes kehamilan positif
Keluhan subyektif lain yang mungkin terjadi selama kehamilan : mual dan
muntah serta rasa berat pada payudara.
Manifestasi kehamilan dapat dibagi menjadi :

Dugaan kehamilan (presumptive)


Kemungkinan kehamilan (probable)
Diagnosa pasti kehamilan (positive)

DIAGNOSA PASTI KEHAMILAN


Positive diagnosis

Diagnosa kehamilan pasti didasarkan pada temuan objektif yang tidak


selalu dapat ditemukan pada trimester pertama.
A. Detak jantung janin

Detik jantung janin dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop


pada ibu yang bertubuh langsing pada kehamilan 17 18 minggu.
Dengan tehnik Doppler, detik jantung janin sudah dapat terdengar
pada kehamilan 10 minggu.
B. Palpasi bagian janin

Bentuk tubuh janin sering dapat diperiksa melalui palpasi abdomen


pada kehamilan lebih dari 28 minggu.
Gerakan janin dapat dirasakan setelah kehamilan 18 minggu
C. Ultrasonografi

Tehnik ini sangat bermanfaat bagi pemantauan viabilitas janin.


Aktivitas jantung dapat dilihat pada kehamilan 5 6 minggu
Ekstrimitas janin terlihat pada kehamilan 7 8 minggu
Gerakan jari tangan terlihat pada kehamilan 9 10 minggu
D.Pemeriksaan electrocardiografi
E. Pemeriksaan Radiologi
Pada wanita hamil minggu ke 14, akan terlihat gambaran fokki ossifikasi

DUGAAN KEHAMILAN
Presumptive Diagnosis

Gejala:
1. Amenorea :

Berhentinya menstruasi disebabkan oleh kenaikan kadarestrogen


dan progesteron yang dihasilkan oleh Corpus Luteum
Mempunyai arti penting dalam dugaan kehamilan hanya bila siklus
haid sebelumnya berlangsung secara spontan dan teratur.
Selain kehamilan, amenorea juga dapat terjadi akibat : ketegangan
emosional, penyakit menahun, obat-obat opioid dan dopaminergik,
penyakit endokrin dan tumor ginekologi tertentu.
2. Mual dan muntah:

50% diderita oleh ibu hamil, mencapai puncak pada minggu ke 8


12
Keluhan semakin berat pada pagi hari (morning sickness)
Derajat keluhan dipengaruhi oleh ketegangan emosi.
Hiperemesis gravidarum : mual muntah disertai dengan dehidrasi
dan ketonuria sehingga mengganggu aktivitas keseharian pasien.
Keadaan ini memerlukan perawatan intensif di Rumah Sakit
Terapi emesis gravidarum sedang:
o Makan sedikit dan sering
o Dukungan emosional
o Vitamin B6 dosis tinggi dan Vitamin prenatal
o Anti muntah diberikan sebagai pilihan akhir
Keluhan mual disebabkan oleh kenaikan kadar hCGdimana pada
trimester I kadar hCG dapat mencapai 100 mIU/ml
3. Perubahan pada payudara:

Mastodinia (rasa tegang pada payudara).


Pembesaran kelenjar sebaseus sirkumlakteal (Montgomery tubercle)
pada kehamilan 6 8 minggu akibat stimulasi hormonal.
Sekresi kolustrum setelah kehamilan 16 minggu.

4. Quickening. Persepsi gerakan janin pertama kali (pada multigravida


14 16 minggu ; pada primigravida 18- 20 minggu)

5. Perubahan pada traktus urinarius:

Iritabilitas vesika urinaria, sering berkemih dan nocturia


Infeksi traktus urinarius

Tanda:
Kenaikan suhu basal kenaikan suhu basal persisten selama 3
minggu.
Perubahan pada kulit:
o Chloasma gravidarum: setelah kehamilan 16 minggu kulit
didaerah muka menjadi gelap dan menjadi semakin gelap bila
terkena sinar matahari.
o Linea nigra: warna puting susu dan linea alba menjadi gelap
akibat adanya rangsangan oleh melanophore akibat
peningkatan kadar MSH-melanocyte stimulating hormon.
o striae gravidarum: striae pada payudara dan abdomen
akibat separasi jaringan kolagen yang terlihat sebagai
jaringan parut iregular. Diperkirakan akibat pengaruh
hormonadrenocorticosteroid dan nampak pada kehamilan
lanjut.
o Spider telengangiectasis : kelainan kulit akibat tingginya
kadar estrogen sirkulasi yang juga dapat terlihat pada
kegagalan hepar.

KEMUNGKINAN KEHAMILAN
Probable Diagnosis
Gejala: Gejala sama dengan yang sudah dijelaskan
Tanda:
Organ panggul Terjadi sejumlah perubahan pada organ panggul
yang dapat dirasakan oleh dokter saat melakukan pemeriksaan vagina.
1. Chadwicks sign: kongesti pembuluh darah yang
menyebabkan perubahan warna servik dan vagina yang
kebiruan
2. Leukorea: peningkatan sekresi vagina yang terdiri dari sel
epitel dan peningkatan sekresi lendir servik akibat rangsangan
hormon. Lendir servik yang disapukan pada objek glas dan
dibiarkan mengering tidak memperlihatkan gambaran daun
pakis tapi gambaran granular.
3. Ladins sign: pada minggu ke 6 terjadi pelunakan uterus
dibagian mid-line anterior sepanjang uterocervical junction
4. Hegars sign: Meluasnya daerah isthmus yang menjadi
lunak, sehingga pada pemeriksaan vaginal corpus uteri seolah
terpisah dari bagian servik. Keadaan ini dijumpai pada
kehamilan 6-8 minggu.
5. Von Fernwalds sign: perlunakan fundus uteri yang iregular
diatas lokasi implantasi pada kehamilan 4 5 minggu. Bila
kejadian ini terjadi pada bagian cornu (Piskaceks sign)
maka harus dibedakan dengan adanya leiomioma uteri atau
kelainan uterus lain. Pada kehamilan 10 minggu, uterus
menjadi simeteris dan berukuran dua kali lipat.
6. Goedel Sign :Pada wanita hamil 6-8 minggu, serviks uteri menjadi
sangat lembek, yang juga disebabkan peningkatan kadar estrogen
dan progesterone.
7. Braxton Hicks: Adalah tanda dimana uterus berkontraksi tidak
teratur, dan tidak disertai rasa nyeri

Perubahan pada tulang dan ligamentum panggul: selama kehamilan


tulang panggul dan struktur ligamen mengalami sedikit perubahan.
Terjadi relaksasi ringan pada sendi simfsis pubis.

Pembesaran abdomen
Terjadi pembesaran abdomen secara progresif dari kehamilan 7
sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan terjadi secara
cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga abdomen.

Kontraksi uterus
Oleh karena uterus membesar, bentuk uterus menjadi globular dan
sering mengalami dextro-rotasi. Kontraksi uterus tanpa rasa sakit
(Braxton Hicks contraction) mulai muncul pada kehamilan 28
minggu dan biasanya menghilang bila dibawa berjalan-jalan.
Kontraksi uterus tersebut menjadi semakin kuat mendekati saat
persalinan.

Balotemen
Pada kehamilan 16 20 minggu, dengan pemeriksaan bimanual
dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus ( tubuh
janin ).

LI.3. Memahami dan menjelaskan gizi pada kehamilan

TRIMESTER PERTAMA
Minggu 1 sampai minggu ke-4
Ibu perlu mengonsumsi makanan berkalori tinggi untuk mencukupi kebutuhan
kalori yang bertambah 170 kalori. Tujuannya, agar tubuh menghasilkan cukup
energi yang diperlukan janin yang tengah terbentuk pesat. Konsumsi minimal
2000 kilo kalori per hari. Penuhi melalui aneka sumber karbohidrat (nasi, mi, roti,
sereal, dan pasta), lengkapi sayuran, buah, daging-dagingan atau ikan-ikanan,
susu dan produk olahannya.
Janin: Berbagai cikal bakal organ tubuhnya mulai terbentuk.

Minggu ke-5
Ibu dilanda mual dan muntah, tapi perlu makan dalam porsi kecil tapi sering.
Konsumsi makanan selagi segar atau panas. Contoh porsi yang dapat dikonsumsi
untuk memenuhi kebutuhan zat gizi per hari pada trimester 1, antara lain roti,
sereal, nasi 6 porsi, buah 3 - 4 porsi, sayuran 4 porsi, daging, sumber protein
lainnya 2 - 3 porsi, susu atau produk olahannya 3 - 4 porsi, camilan 2 - 3 porsi.
Janin: Cikal bakal hati (liver) tampak di tubuhnya yang baru berukuran 1,25 mm.

Minggu ke-7
Ibu perlu mengonsumsi aneka jenis makanan berkalsium tinggi untuk
menunjang pembentukan tulang rangka tubuh janin yang berlangsung saat ini.
Kebutuhan kalsium Anda 1000 miligram/hari. Didapat dari keju 3/4 cangkir, keju
Parmesan atau Romano 1 ons, keju cheddar 1,5 ons, custard atau puding susu 1
cangkir, susu (full cream, skim) 8 ons, yoghurt 1 cangkir.
Janin: Cikal bakal kedua lengan tampak, bentuknya bak sirip ikan.

Minggu ke-9
Ibu tak boleh lupa memenuhi kebutuhan asam folat 0,6 miligram per hari,
diperoleh dari hati, kacang kering, telur, brokoli, aneka produk whole grain, jeruk,
dan jus jeruk. Konsumsi juga vitamin C untuk pembentukan jaringan tubuh janin,
penyerapan zat besi, dan mencegah pre-eklampsia. Sumbernya: 1 cangkir
stroberi (94 miligram), 1 cangkir jus jeruk (82 miligram), 1 kiwi sedang (74
miligram), 1/2 cangkir brokoli (58 miligram).
Janin: Cikal bakal rongga mata terlihat sebagai 2 lekukkan di bola kepala.
Kedua tunas lengannya memanjang.

Minggu ke-10
Saatnya makan banyak protein untuk memperoleh asam amino bagi
pembentukan otak janin, diitambah kolin dan DHA untuk membentuk sel otak
baru. Sumber kolin; susu, telur, kacang-kacangan, daging sapi dan roti gandum.
Sumber DHA: ikan, kuning telur, produk unggas, daging, dan minyak kanola.
Janin: Bentuk tubuhnya mirip manusia hanya sangat kecil.

Minggu ke-12
Sejumlah vitamin yang harus ibu penuhi kebutuhannya adalah vitamin A, B1, B2,
B3, dan B6, semuanya untuk membantu proses tumbuh-kembang, vitamin B12
untuk membentuk sel darah baru, vitamin C untuk penyerapan zat besi, vitamin
D untuk pembentukan tulang dan gigi, vitamin E untuk metabolisme. Jangan lupa
konsumsi zat besi, karena volume darah Anda akan meningkat 50%. Zat besi
berguna untuk memroduksi sel darah merah. Apalagi jantung janin siap
berdenyut!
Janin: Jantungnya berdenyut

TRIMESTER KEDUA
Minggu ke-13
Anda: Kurangi atau hindari minum kopi. Sebab kafeinnya (juga terdapat di teh,
kola dan cokelat) berisiko mengganggu perkembangan sistem saraf pusat janin
yang mulai berkembang.
Janin: Perkembangan organ tubuhnya mengalami percepatan.

Minggu ke-14
Ibu: Anda perlu menambah asupan 300 kalori per hari untuk tambahan energi
yang dibutuhkan untuk tumbuh-kembang janin. Penuhi antara lain dari 2 cangkir
nasi atau penggantinya. Juga perlu lebih banyak ngemil, 3-4 kali sehari porsi
sedang.
Janin: Cikal bakal telinga terbentuk, begitu juga telinga luar dan daun telinga.

Minggu ke-17
Anda: Jangan lupa makan sayur dan buah serta cairan untuk mencegah
sembelit. Penuhi kebutuhan cairan tubuh yang meningkat. Pastikan minum 6-8
gelas air setiap hari. Selain itu, konsumsi sumber zat besi (ayam, daging, kuning
telur, buah kering, bayam) dan vitamin C untuk mengoptimal pembentukan sel
darah merah baru, karena jantung dan sistem peredaran darah janin sedang
berkembang.
Ibu & Janin: Jantung dan sistem peredaran darah berkembang pesat

Minggu ke-24
Ibu: Batasi garam, karena memicu tekanan darah tinggi dan mencetus kaki
bengkak akibat menahan cairan tubuh. Bila ingin jajan atau makan di luar, pilih
yang bersih, tidak hanya kaya karbohidrat tapi bergizi lengkap, tidak berkadar
garam dan lemak tinggi (misal, gorengan dan junk food). Bila mungkin pilih yang
kaya serat.
Janin: Pankreas mempersiapkan diri untuk bekerja membantu fungsi sistem
pencernaan.

Minggu ke-28
Ibu: Konsumsi aneka jenis seafood untuk memenuhi kebutuhan asam lemak
omega-3 bagi pembentukan otak dan kecerdasan janin. Vitamin E sebagai
antioksidan harus dipenuhi pula. Pilihannya, bayam dan buah kering.
Janin: Retina atau selaput pelangi bola matanya terbentuk. Begitu juga bakal
bulu mata dan alis

TRIMESTER KETIGA

Pertumbuhan otak janin akan terjadi cepat sekali pada dua bulan terakhir
menjelang persalinan. Karena itu, jangan sampai kekurangan gizi.

Berikut ini sederet zat gizi yang sebaiknya lebih diperhatikan pada kehamilan
trimester ke III ini, tentu tanpa mengabaikan zat gizi lainnya:

Kalori. Kebutuhan kalori selama kehamilan adalah sekitar 70.000 -80.000 kilo
kalori (kkal), dengan pertambahan berat badan sekitar 12,5 kg. Pertambahan
kalori ini diperlukan terutama pada 20 minggu terakhir. Untuk itu, tambahan
kalori yang diperlukan setiap hari adalah sekitar 285-300 kkal.

Tambahan kalori diperlukan untuk pertumbuhan jaringan janin dan plasenta dan
menambah volume darah serta cairan amnion (ketuban). Selain itu, kalori juga
berguna sebagai cadangan ibu untuk keperluan melahirkan dan menyusui.

Agar kebutuhan kalori terpenuhi, Anda harus menggenjot konsumsi makanan


dari sumber karbohidrat dan lemak. Karbohidrat bisa diperoleh melalui serelia
(padi-padian) dan produk olahannya, kentang, gula, kacang-kacangan, biji-bijian
dan susu. Sementara untuk lemak, Anda bisa mengonsumsi mentega, susu,
telur, daging berlemak, alpukat dan minyak nabati.

Vitamin B6 (Piridoksin). Vitamin ini dibutuhan untuk menjalankan lebih dari


100 reaksi kimia di dalam tubuh yang melibatkan enzim. Selain membantu
metabolisma asam amino, karbohidrat, lemak dan pembentukan sel darah
merah, juga berperan dalam pembentukan neurotransmitter (senyawa kimia
penghantar pesan antar sel saraf). Semakin berkembang otak jianin, semakin
meningkat pula kemampuan untuk mengantarkan pesan.

Angka kecukupan vitamin B6 bagi ibu hamil adalah sekitar 2,2 miligram sehari.
Makanan hewani adalah sumber yang kaya akan vitamin ini.

Yodium. Yodium dibutuhkan sebagai pembentuk senyawa tiroksin yang berperan


mengontrol setiap metabolisma sel baru yang terbentuk. Bila kekurangan
senyawa ini, akibatnya proses perekembagan janin, termasuk otaknya terhambat
dan terganggu. Janin akan tumbuh kerdil.
Sebaliknya, jika tiroksin berlebih, sel-sel baru akan tumbuh secara berlebihan
sehingga janin tumbuh melampaui ukuran normal. Karenanya, cermati asupa
yodium ke dalam tubuh saat hamil. Angka yang ideal untuk konsumsi yodium
adalah 175 mikrogram perhari

Tiamin (vitamin B1), Riboflavin (B2) dan Niasin (B3). Deretan vitamin ini
akan membantu enzim untuk mengatur metabolisma sistem pernafasan dan
enerji. Ibu hamil dianjurkan untuk mengonsumsi Tiamin sekitar 1,2 miligram per
hari, Riboflavin sekitar 1,2 miligram perhari dan Niasin 11 miligram perhari.
Ketiga vitamin B ini bisa Anda konsumsi dari keju, susu, kacang-kacangan, hati
dan telur.

Air. Kebutuhan ibu hamil di trimester III ini bukan hanya dari makanan tapi juga
dari cairan. Ari sangat penting untuk pertubuhan sel-sel baru, mengatur suhu
tubuh, melarutkan danmengatur proses metabolisma zat-zat gizi, serta
mempertahankan volume darah yang meningkat selama masa kehamilan.

Jika cukup mengonsumsi cairan, buang air besar akan lancar sehingga terhindar
dari sembelit serta risiko terkena infeksi saluran kemih. Sebaiknya minum 8
gelas air putih sehari. Selain air putih, bisa pula dibantu dengan jus buah,
makanan berkuah dan buah-buahan. Tapi jangan lupa, agar bobot tubuh tidak
naik berlebihan, kurangi minuman bergula seperti sirop dan softdrink

Penambahan Berat Badan Status Gizi Ibu Sebelum Hamil

Kategori Berat (BMI) Total Kenaikan BB (Kg) Penambahan BB

TM I (Kg) TM II (Kg)

Normal ( BMI 19,8-26) 12,5 13 2,3 0,49

Kurus ( BMI < 19,8 ) 11,5 16 1,6 0,44

Lebih 7 11, 6 0,9 0,3

Obesitas ( BMI > 29 ) 6

Penilaian nutrisi

IMT Prahamil Anjuran peningkatan BB total

Underweight (IMT < 19,8) 12,5 18 kg

Normal (IMT 19,8 26 ) 11,5 16 kg

Overweight (IMT 26 - 29) 7 -11,5 kg

Obesitas (IMT > 29) 6 kg


LI.4. Memahami dan menjelaskan Anemia pada kehamilan

DEFINISI

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah
11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr% pada trimester II.

Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak kehamilan 10 minggu


dan puncaknya antara 32-36 minggu. Kadar Hb, eritrosit, dan hematokrit turun
selama kehamilan sampai 7 hari postpartum. Setelah itu ketiga nilai itu
meningkat dan 40 hari postpartum mencapai angka yang kira-kira sama dengan
angka di luar kehamilan. Seorang wanita hamil dengan Hb 10-12 g/100 ml
dianggap anemia fisiologik/pseudoanemia sedangkan bila kurang dari 10 g/100
ml dianggap anemia patologis

ETIOLOGI

Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan


perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (Safuddin,
2002). Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah
sebagai berikut:
1. Kurang gizi (malnutrisi)
2. Kurang zat besi dalam diit
3. Malabsorpsi
4. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain
5. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain

MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang paling umum dari anemia selama kehamilan adalah:

Kulit pucat, bibir, dan kuku


Merasa lelah atau lemah
pusing
Sesak napas
detak jantung cepat
kesulitan berkonsentrasi

Pada tahap awal anemia, bumil mungkin tidak memiliki gejala yang jelas. Dan
banyak gejala yang salah satu diantranya mungkin dimiliki saat hamil walaupun
jika Anda tidak anemia.

KLASIFIKASI

a. Anemia Defisiensi Besi

Merupakan anemia yang paling sering ditemukan. Dapat disebabkan


karena kurang asupan besi dalam makanan, gangguan resorpsi, gangguan
penggunaan, atau karena pengeluaran besi terlalu banyak dari tubuh
misalnya pada perdarahan. Jika terjadi defisiensi besi, maka suplai ke
sumsum tulang juga berkurang sehingga tidak dapat memenuhi
kebutuhan basal produksi Hb. Hal ini menyebabkan setiap sel darah merah
yang terbentuk mengandung sedikit Hb sehingga menjadi mikrositosis dan
hipokrom. Proliferasi prekursor eritroid juga terhambat pada saat defisiensi
besi.

Keperluan besi bertambah dalam kehamilan terutama dalam trimester


terakhir. Apabila masuknya besi tidak ditambah dalam kehamilan maka
mudah terjadi defisiensi besi, lebih-lebih pada kehamilan kembar. Lagi
pula di daerah khatulistiwa besi lebih banyak ke luar melalui air peluh dan
kulit. Di Indonesia asupan besi per hari untuk wanita tidak hamil (12 mg),
wanita hamil (17 mg), wanita menyusui (17 mg).

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu
dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan
banyak atau komplikasi. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan
muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat
menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan infeksi. Walaupun
bayi yang dilahirkan tidak menunjukkan Hb yang rendah, namun cadangan
besinya kurang sehingga beberapa bulan kemudian tampak sebagai
anemia infantum.

b. Anemia Megablostik

Disebabkan karena defisiensi asam folat, jarang sekali karena defisiensi


vitamin B12. Diagnosis dibuat bila ditemukan megaloblas atau
promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai
anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu dijumpai kecuali anemia
berat. Seringkali anemia bersifat normositer dan normokrom karena
defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam
kehamilan. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis seperti metamielosit
datia dan sel batang datia yang kadang-kadang disertai vakuolisasi dan
hipersegmentasi granulosit, terjadi lebih dini pada defisiensi asam folat
dan vitamin B12 bahkan sebelum terdapat megaloblastosis. Diagnosis
pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan dan pengeluaran
asam folik. Pada pengobatan percobaan asam folat menunjukkan naiknya
jumlah retikulosit dan kadar Hb.

Pada anemia ini, terjadi hambatan sintesis DNA menyebabkan


pertumbuhan sel yang tidak seimbang. Namun ketika pembelahan sel
terhambat, sintesis RNA tidak terpengaruh. Hasilnya adalah komponen
sitoplasma terutama hemoglobin disintesis dalam jumlah berlebihan
selama penundaan pembelahan sel. Akhirnya terjadi peningkatan dalam
ukuran sel.

Anemia megaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis


yang cukup baik. Pengobatan dengan asam folat hampir selalu berhasil.
Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau
tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul
lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam
folik jauh berkurang. Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan
pengobatan terus-menerus juga di luar kehamilan. Anemia megaloblastik
dalam kehamilan yang berat tidak diobati mempunyai prognosis kurang
baik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50% dan anak 90%.

c. Anemia Hipoplastik

Disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah


baru. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia eritropoesis
yang nyata. Dapat disebabkan karena kerusakan sumsum tulang,
defisiensi besi, atau stimulus eritropoetin yang inadekuat. Hal terakhir
dapat disebabkan karena supresi EPO oleh sitokin misalnya IL-1, gangguan
fungsi ginjal, atau penurunan kebutuhan O2 jaringan akibat penyakit
metabolik seperti hipotiroid. Perbandingan mielosit : eritrosit yang diluar
kehamilan 5 : 1 dan kehamilan 3 : 1 atau 2 : 1 berubah menjadi 10 : 1 atau
20 : 1. Ciri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat
penambah darah tidak memberi hasil. Satu-satunya cara memperbaiki
keadaan penderita adalah transfusi darah yang sering perlu diulang
sampai beberapa kali.

Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan apabila selamat mencapai


masa nifas akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan berikutnya
biasanya wanita menderita anemia hipoplastik lagi. Pada kondisi yang
berat jika tidak diobati mempunyai prognosis yang buruk bagi ibu maupun
anak.

d. Anemia Hemolitik

Pada anemia ini terjadi penghancuran sel darah merah berlangsung lebih
cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi
hamil, apabila hamil maka anemia menjadi lebih berat. Sebaliknya
mungkin bahwa kehamilan menyebabkan krisis hemolitik pada wanita
yang sebelumnya tidak menderita anemia.

Gejala-gejala yang lazim dijumpai ialah gejala proses hemolitik seperti


anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia,
hiperurobilinuria, dan sterkobilin lebih banyak dalam feses. Disamping itu
terdapat tanda regenerasi darah seperti retikulositosis dan
normoblastemia serta hiperplasia eritropoesis sumsum tulang. Pada
hemolisis yang berlangsung lama dijumpai pembesaran limpa dan pada
kasus herediter kadang disertai kelainan radiologis pada tengkorak dan
tulang lain. Perbandingan mielosit:eritrosit biasanya 3 : 1 atau 2 : 1 dalam
kehamilan berubah menjadi 1 : 1 atau 1 : 2. Frekuensi pada kehamilan
tidak tinggi, biasanya terjadi pada sel sabit dan thalasemia.

TATALAKSANA

1. Anemia Defisiensi Besi (62,3%)


Anemia ini adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah.
Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan
dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi.

a. Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero
glukonat atau Na-fero bisirat
b. Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat
besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran
pencernaan atau masa kehamilannya tua (Wiknjosastro, 2002). Pemberian
preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg)
intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih
cepat yaitu 2 gr% (Manuaba, 2001

Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg.
Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta
serta 500 mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal.

2. Anemia Megaloblastik (29%)

Anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali
karena kekurangan vitamin B12.
Pengobatannya:
a. Asam folik 15 30 mg per hari
b. Vitamin B12 3 X 1 tablet per hari
c. Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari
d. Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat
diberikan transfusi darah.

3. Anemia Hipoplastik (8%)

Anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel


darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan
diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan
pemeriksaan retikulosit.

4. Anemia Hemolitik (0,7%)

Anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah


yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan
kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala
komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital. Pengobatannya
tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan
oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah
darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil.
Sehingga transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini

PENCEGAHAN

Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan


asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat
diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti
sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti
bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu
diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap
tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal
yang diperkuat dengan zat besi.

Anemia juga bisa dicegah dengan mengatur jarak kehamilan atau kelahiran bayi.
Makin sering seorang wanita mengalami kehamilan dan melahirkan, akan makin
banyak kehilangan zat besi dan menjadi makin anemis. Jika persediaan
cadangan Fe minimal, maka setiap kehamilan akan menguras persediaan Fe
tubuh dan akhirnya menimbulkan anemia pada kehamilan berikutnya. Oleh
karena itu, perlu diupayakan agar jarak antar kehamilan tidak terlalu pendek,
minimal lebih dari 2 tahun.

KOMPLIKASI

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam
kehamilan, persalinan maupun masa nifas. Komplikasi anemia pada ibu hamil
dapat berupa :
1. Komplikasi selama kehamilan
A. Ancaman timbulnya abortus
B. Mudah lelah dan turunnya immature dan premature
C. Ancaman timbulnya persalinan immature dan premature
2. Komplikasi selama persalinan
A. Partus lama karena inersia uteri
B. Pendarahan pasca persalinan
C. Atonia uteri
D. Hipoksia yang dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada
persalinan
E. Infeksi persalinan dan setelah persalinan
3. Komplikasi terhadap janin
A. Kematian prenatal
B. Prematuritas
C. Cacat bawaan

Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap


janin, sedangkan pengaruh komplikasi pada kehamilan dapat diuraikan, sebagai
berikut :
1. Bahaya Pada Trimester I
Pada trimester I, anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion,
kelainan congenital, abortus / keguguran.
2. Bahaya Pada Trimester II
Pada trimester II, anemia dapat menyebabkan terjadinya partus premature,
perdarahan ante partum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia
intrapartum sampai kematian, gestosis dan mudah terkena infeksi, dan
dekompensasi kordis hingga kematian ibu.
3. Bahaya Saat Persalinan
Pada saat persalinan anemia dapat menyebabkan gangguan his primer,
sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan dengan tindakan-tindakan tinggi
karena ibu cepat lelah dan gangguan perjalanan persalinan perlu tindakan
operatif (Mansjoer dkk, 2008).

LI.5. Memahami dan menjelaskan mekanisme persalinan dan memimpin


persalinan normal

SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN

1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun


mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.

2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi


stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.

3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin


merangsang terjadinya kontraksi.

4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan


estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin,
oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan.

KEBERHASILAN SUATU PERSALINAN PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3


FAKTOR P UTAMA

1. Power
His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan
kardiovaskular respirasi metabolik ibu.

2. Passage
Keadaan jalan lahir

3. Passanger
Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan
anatomik mayor)

(ditambah dengan faktor-faktor P lainya : Psikologi, Penolong dan Posisi).


Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor P tersebut,
persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
HIS / KONTRAKSI UTERUS

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai
dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding
uterus, awal gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di
dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam
keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis
servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His
dapat terjadi sebagai akibat dari :

1. Kerja hormon oksitosin

2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi

3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa


konsepsi.

His dikatakan baik dan ideal apabila :

1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus

3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi

4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung


serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian
terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri
eksternum dan internum pun akan terbuka.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah :

1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di


pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi
nyeri

2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum,


menjadi rangsang nyeri.

3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/


anxietas, atau eksitasi).

4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Hal yang penting dinilai mengenai His adalah :

1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan


agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.

2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)


3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap
frekuensi).

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN

Kala 1 : disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan


pembukaan serviks sampai lengkap

Kala 2 : disebut juga kala pengeluaran, terjadi pengeluaran bayi

Kala 3 : disebut juga kala uri, terjadi pengeluaran plasenta

Kala 4 : merupakan masa 1 jam setelah persalinan/ partus, terutama untuk


observasi

-KALA 1 PERSALINAN :

Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang
teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai
pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa


dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8


jam.

2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung


sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10


cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)


pada primigravida dan multipara :

Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum


terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.

Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada


ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar)

Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan


multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.


Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,


frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus


(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis


dan mendatar.

3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan


ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).

-KALA 2 PERSALINAN :

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada
saat bayi telah lahir lengkap.

Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama.
Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada
awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada
primigravida 1,5 jam, dan multipara 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga
akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal
yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari
ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala 2 :


1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.

2. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis


pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan
dan anggota badan.

5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk


memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :

1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari


his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala


berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,


putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.

5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput


melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai


dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.

7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan


dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

-KALA 3 PERSALINAN :

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)


ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus


adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi


sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.


Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

-KALA 4 PERSALINAN :

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :

1. Kontraksi uterus harus baik

2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4. Kandung kencing harus kosong

5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

6. Resume keadaan umum ibu dan bayi

60 LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

I. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA

1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.

Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.


Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau
vaginanya.

Perineum menonjol.

Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.


II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap


digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.

4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua


tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan
tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan
dalam.

6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai


sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali
di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa
mengkontaminasi tabung suntik).

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN JANIN BAIK

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari


depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah
dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau
anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama
dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau
kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung
tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut
dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah # 9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.

Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah


lengkap, lakukan amniotomi.

9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang


masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan
kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Mencuci kedua tangan (seperti di atas).

10.Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk


memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 180 kali / menit ).

Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.

Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-


hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES


PIMPINAN MENERAN.
11.Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.

Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.


Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin
sesuai dengan pedomanpersalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-
temuan.

Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat


mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.

12.Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran.


(Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman).
13.Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran :

Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk


meneran

Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.

Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak


meminta ibu berbaring terlentang).

Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.

Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada


ibu.

Menganjurkan asupan cairan per oral.

Menilai DJJ setiap lima menit.

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau
60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.

Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran

Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi


yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan
ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan
beristirahat di antara kontraksi.

Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
setalah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera.

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI.

14.Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15.Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16.Membuka partus set.

17.Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

VI. MENOLONG KELAHIRAN BAYI

Lahirnya kepala

18.Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan
yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak
menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas
cepat saat kepala lahir.

Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan
hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee
disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru
dan bersih.

19.Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau
kasa yang bersih.
20.Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :

Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian
atas kepala bayi.

Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua
tempat dan memotongnya.

18.Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara


spontan.

Lahir bahu

22.Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di


masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan
kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk
melahirkan bahu posterior.

Lahir badan dan tungkai

23.Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi


yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu
dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran
siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian
bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan
anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi
saat keduanya lahir.
24.Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas
(anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat
panggung dari kaki lahir.

Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran


kaki.

VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

25.Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu
dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali
pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memungkinkan).
26.Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali
bagian pusat.

27.Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi.


Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).

28.Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting
dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.

28.Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau
selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali
pusat terbuka.

Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.

30.Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk


bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

VIII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

Oksitosin

31.Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen


untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32.Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.

33.Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan


oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu.

Penegangan tali pusat terkendali

34.Memindahkan klem pada tali pusat.


35.Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas
tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi
kontraksi dan menstabilkan uterus.

Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.


36.Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke
arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus
ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir
setelah 30 40 detik, menghentikan penegangan tali pusat dan
menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota


keluarga untuk melakukan ransangan puting susu.

Mengluarkan plasenta.

37.Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali
pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan
lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak


sekitar 5 10 cm dari vulva.

Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat


selama 15 menit :

- Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.

- Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan


menggunakan teknik aseptik jika perlu.

- Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.

- Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.

- Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak
kelahiran bayi.

38.Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta


dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua
tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat


tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.
Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat
tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selapuk yang tertinggal.

Pemijatan Uterus

39.Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase


uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus menjadi keras).
VIII. MENILAI PERDARAHAN

40.Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin
dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap
dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat
khusus.

Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik


mengambil tindakan yang sesuai.

41.Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera


menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.

IX. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN

42.Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.

43.Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam


larutan klorin 0,5 %, membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya
dengan kain yang bersih dan kering.
44.Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau
mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali
pusat sekitar 1 cm dari pusat.

45.Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan


dengan simpul mati yang pertama.

46.Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5


%.

47.Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan


handuk atau kainnya bersih atau kering.

48.Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

EVALUASI

49.Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan


yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan


dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50.Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus.
51.Mengevaluasi kehilangan darah.

52.Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15


menit selama satu jam pertama pasca persalinandan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca persalinan.

Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam
pertama pasca persalinan.

Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidaknormal.

Kebersihan dan keamanan

53.Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk


dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi.
54.Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
yang sesuai.

55.Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.


Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.

56.Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.


Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan
yang diinginkan.

57.Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan


larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.

58.Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,


membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.

59.Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

Dokumentasi

60.Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

LI.6. Memahami dan menjelaskan Puasa Ramadhan pada Kehamilan

Wanita hamil dan menyusui, jika takut thd anak-anaknya, maka mereka berbuka
dan memberi makan seorang miskin (HR.Abu Dawud)

1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan


Dirinya Saja Bila Berpuasa
Bagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari
yang lain ketika telah sanggup berpuasa.
Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan
keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat,

Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia
berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu
pada hari-hari yang lain.(Qs. Al Baqarah[2]:184)

Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, Kami


tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena
keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya. (al-Mughni:
4/394)

2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan


Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa

Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha
(saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup
melaksanakannya.

Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, Para sahabat kami (ulama Syafiiyah)


mengatakan, Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir
dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan
mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini
tidak ada perselisihan (di antara Syafiiyyah). Apabila orang yang hamil dan
menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya,
maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada
perselisihan (di antara Syafiiyyah). (al-Majmu: 6/177, dinukil dari majalah Al
Furqon)

3 .Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si


Buah Hati saja

Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena
itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah
hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat
akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa
sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa
dokter terpercaya bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang
akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8)

Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran
puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut.

Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja.

Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua,
yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana
orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sadi
rahimahumallah

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja.
Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang
mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahuanhu,
Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka
berbuka dan memberi makan seorang miskin. ( HR. Abu Dawud)

dan perkataan Ibnu Umar radhiallahuanhu ketika ditanya tentang seorang


wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, Berbuka
dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang
miskin. (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafii, sanadnya shahih)

Dan ayat Al-Quran yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui
hanyaf membayar fidyah adalah, Dan wajib bagi orang yang berat
menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu)
membayar makan satu orang miskin. (Qs. Al-Baqarah [2]: 184)

Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya
dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini.

Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali
Hasan hafidzahullah.

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan


disertai membayar fidyah

Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama
dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di
hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap
wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syariat yang
menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya.

Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini
termasuk dalam keumuman ayat berikut,

Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak
berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin (Qs. Al-
Baqarah [2]:184)

Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu Abbas radhiallahuanhu, Wanita
hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka
dan memberi makan seorang miskin. (HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh
Al Bani dalam Irwaul Ghalil). Begitu pula jawaban Ibnu
Umar radhiallahuanhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang khawatir
terhadap anaknya, beliau menjawab, Hendaklah berbuka dan memberi makan
seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan.

Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu Umar radhiallahuanhuma yang hanya
menyatakan untuk berbuka tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal
tersebut (mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat
Ramadhan
DAFTAR PUSTAKA

Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik


Kesehatan Reproduksi. Jakarta . Oktober 2002

Cunningham FG, MacDonald, gant NF. Williams Obstetrics. 22rd Edition. New
York: Appleton &amp; Lange, 2005. 511-59, 592-5.

doh.sd.gov/abortion/doc/fetal.pdf

Ganong W.F. 2008. Buku Ajar FIsiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Gunawan ,SG.(2007).Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Jakarta : Departement


Farmakologi dan Terapeutik FKUI

Hanifa Wikjosastro. 1992. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka

Langman (2002). Embriologi Perkembangan. Penerbit EGC

muslimah.or.id/fikih/antara-qadha-dan-fidyah-bagi-ibu-hamil-dan-menyusui.html

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-


proses penyakit. Ed. 4. Jakarta : EGC.

Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sel. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2001
Snell,RS.(2006).Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran edisi 6. Jakarta.EGC

ucsfhealth.org/education/anemia_and_pregnancy/index.html

webmd.com/baby/guide/anemia-in-pregnancy