SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan diatas materai ini, para ahli waris dari Ujang
Bustami (Almarhum) bin A.A Rahman yang bertempat tinggal di Desa
Jenggalu Kecamatan Sukaraja kab. Seluma, pada hari Senin tanggal 29
Juni 2015 pada pukul 09.55 WIB telah meninggal dunia di RS. M. Yunus
Bengkulu. Dari perkawinan Ujang Bustami (Almarhum) dengan seorang
istri bernama Ratna Juita telah melahirkan anak kini masih hidup 3 (tiga)
orang anak yakni :

1. BETI TRI HANDAYANI

2. HERI EFRIANDY
3. ICHA OKTAFIA

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Januari 2017

Para Ahli Waris Yang Membuat Persetujuaan

1. RATNA JUITA istri: .................................

2. BETI TRI HANDAYANI Anak : .................................
3. HERI EFRIANDY Anak : .................................
4. ICHA OKTAFIA Anak : .................................

Nomor : ................................. Nomor

: .................................
Tanggal : ................................. Tanggal
: .................................

Kepala Kecamatan Sukaraja Kepala Desa Jenggalu

(............................................) (..........................................)