Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS BANJAR I
Jln. Segara Banjar No 1 Telp.(0362) 92242

FORM STATUS PASIEN SELAMA


TRANSFER

Nama : No RM : [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI
PERJALANAN TEMPAT RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
TD
Nadi
SaO2
- GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Mengetahui, Banjar,

.. ..
(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)