Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEGALGUBUG CIREBON
Jl. Lapangan Bola No. 100 Telp : (0231) 8830125 Kodepos : 45162

Pernyataan Kesediaan Sebagai Pasien Terduga TB Resisten Obat

Bersama ini saya setuju dan tahu bahwa :

1. Saya diduga menderita penyakit TB yang kebal obat lini pertama ( Multi Drug
Resistant / MDR ).
2. Saya bersedia melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit saya, dan
bersedia mengumpulkan dahak untuk pemeriksaan Laboratorium ( Mikroskopis,
biakan, uji kepekaan ).
3. Saya akan memperoleh hasil pemeriksaan Laboratorium sesuai ketentuan yang
berlaku.
4. Saya menyadari bahwa penyakit TB saya masih belum sembuh dan masih dapat
menularkan ke orang lain.
Untuk itu :
Saya akan menutup mulut waktu batuk dan bersin
Saya tidak akan membuang ludah / dahak sembarangan
Saya akan memastikan ventilasi / arus udara yang baik di tempat tinggal saya
dengan membuka jendela dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk
5. Saya bersedia memberikan nama, alamat tempat tinggal yang jelas dan lengkap
sehingga petugas kesehatan dapat menghubungi atau mencari saya dengan mudah
pada saat pengobatan siap dimulai.
6. Saya bersedia menyampaikan status TB saya jika diperlukan.

*Saya setuju / tidak setuju* dengan semua pernyataan di atas.

.................,................20...

( ..................................... ) ( ...................................... )
Nama dan TTD Pasien Nama dan TTD Petugas
Kesehatan

( ................................... )
Nama dan TTD keluarga
Pasien
*coret yang tidak sesuai.