Anda di halaman 1dari 1

INHEALTH - Cetak SJP Rawat Inap https://pelkesonline.inhealth.co.id/RSOnline/Pelayanan/CetakSJP/1013R...

PT. ASURANSI JIWA INHEALTH


INDONESIA
SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)
SJP-RITL Cetakan Ke 2 No. SJP 1013R0020317X000349 (COB)

Tanggal SJP 27-03-2017 Nama Pasien SUZHIARSYA ERLY JUNANSA

No Rujukan 482 Jenis Kelamin P

Tgl Rujukan 27-03-2017 Tgl. Lahir 27-06-2015

No Kartu Inhealth 1051435128339 / MR 103821


0001880854492
Badan Usaha PT. SOUTH PACIFIC VISCOSE
Plan SILVER - KELAS II
(BADAN USAHA SMART)
Asal Rujukan MI - RSIA ASRI
Diag Rujukan RJP A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of MR 103821
presumed infectious origin
*Ruang ICU/ICCU ............
Diag Awal RI
Diag Akhir A09.9 - Gastroenteritis and colitis of
unspecified origin

Kelas Perawatan Kelas1 Petugas RS Pasien Petugas Inhealth


Ruang Perawatan Ruang Perawatan
Tanggal Masuk 27-03-2017 (......................) (......................) (......................)
Tanggal Keluar ....................
Jumlah Hari Rawat .................... BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

Catatan Khusus
* Biaya Pelayanan :
Diajukan : Rp. ..........
Disetujui : Rp. ..........

1 of 1 4/20/2017 6:51 AM