Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANJAR I Jl Segara No. 1 Banjar. Kode Pos: 81152

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANJAR I

Jl Segara No. 1 Banjar. Kode Pos: 81152 Telp.(0362) 92242

EMAIL : puskesmasbanjar1@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANJAR I Jl Segara No. 1 Banjar. Kode Pos: 81152

RUJUKAN PUSTU KE PUSKESMAS INDUK

Unit Pelayanan

:

……………………

Kepada:

Yth

………………………….

Nama : …………………………………………Umur :………………………….(Tahun/Bulan/Hari) No.RM : ………………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………………. Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………. Keperluan : ………………………………………………………………………………………………….

Banjar ,……………………………… Pemeriksa,

(………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BANJAR I Jl Segara No. 1 Banjar. Kode Pos: 81152

RUJUKAN BALIK

Unit Pelayanan : ……………………

Kepada:

Yth

………………………….

Nama : …………………………………………Umur :………………………….(Tahun/Bulan/Hari) No.RM : ………………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………………. Umpan Balik : …………………………………………………………………………………………………. Saran : ………………………………………………………………………………………………….

Banjar,………………………………

Pemeriksa,

(………………………………………)