Anda di halaman 1dari 2

FORM LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INSTALASI FARMASI
RSUD LAMADDUKELLENG KABUPATEN WAJO

RAHASIA : TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DAN DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM

I. DATA PASIEN
a. Nama :
b. No. MR :
c. Ruangan :
d. Umur : 0 10 tahun
: 10 20 tahun
: 20 40 tahun
: 40 60 tahun
60 tahun

e. Jenis Kelamin : Laki - laki


: Perempuan

f. Penanggung biaya pasien : Pribadi


: BPJS
: Jamkesda
: Perusahaan
: dll
g. Tanggal masuk RS :

II. RINCIAN KEJADIAN


a. Tanggal insiden :
b. Waktu insiden :
c. Insiden :
d. Kronologis insiden :
:
e. Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
: Kejadian Tidak Cedea (KTC)
: Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
: Kejadian Sentinel
f. Orang pertama yang melaporkan insiden
: Dokter / Perawat / Petugas lainnya
: Pasien
: Keluarga / Pendamping pasien
: Pengunjung
: dll
g. Insiden menyangkut pasien : Pasein rawat jalan
: Pasien rawat inap