Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : EKA RAHMADANI DAULAY, AMK
b. NIP : 19830703 201001 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Puskesmas Sei Lekop
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dr. ERIZAL SYAFRI
b. NIP : 19720226 200502 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop
e. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. INDRIANI YULIATI
b. NIP : 19600728 198510 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV.b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Batam
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Batam
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2016

Nama Pegawai : EKA RAHMADANI DAULAY, AMK

NIP : 19830703 201001 2 009
Pangkat Golongan Rua : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Puskesmas Sei Lekop
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP KOTA BATAM

TAHUN 2016
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 Nama Dr. ERIZAL SYAFRI 1 Nama EKA RAHMA
2 NIP 19720226 200502 1 001 2 NIP 19830703
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.RuanPenata Mud
4 Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop 4 Jabatan Perawat Pu
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam 5 Unit Kerja UPT. Puske
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1
sederhana pada :

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan sederhana pada indipidu 0.002 1.700 850 Kegiatan 100

3 Melaksanakan pengkajian keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.069 23 Kegiatan 100

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa

4
keperawatan sederhana pada :
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
5 0.001 0.850 850 Kegiatan 100
keperawatan sederhana pada indipidu

6 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawata

0.003 0.069 23 Kegiatan 100

7 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :

8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada indipidu 0.001 0.950 950 Kegiatan 100

9 Merercanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.069 23 Kegiatan 100

10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada :

11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada katagori 1 0.001 0.545 545 Kegiatan 100

12 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada katagori II 0.001 0.330 330 Kegiatan 100

13 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada katagori III 0.002 0.470 235 Kegiatan 100

14 Tindakan keperawatan komplek

15 Melakukan tindakan keperawatan komplek katagori I 0.001 0.023 23 Kegiatan 100

16 Melakukan penyuluhan

17 Melakukan penyuluhan pada indipidu 0.001 0.600 600 Kegiatan 100

18 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.069 23 Kegiatan 100

19 Membimbing kader dilapangan 0.090 9.000 105 Kegiatan 100

20 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada:

21 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada indipidu 0.001 0.950 950 Kegiatan 100
 22 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.069 23 Kegiatan 100

23 Membantu kegiatan kesehatan (PMI,YPAC,PIN,dll) 0.250 1.750 7 Kegiatan 100

Batam, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Dr. ERIZAL SYAFRI EKA RAHMADA

NIP. 19720226 200502 1 001 NIP. 19830703

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RI SIPIL YANG DINILAI
A RAHMADANI DAULAY, AMK
830703 201001 2 009
nata Muda, III/a
rawat Puskesmas Sei Lekop
PT. Puskesmas Sei Lekop Kota Ba
TARGET
WAKTU BIAYA

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan

12 bulan
 12 bulan

12 bulan

tam, 02 Januari 2016

ai Negeri Sipil Yang Dinilai

AHMADANI DAULAY, AMK

19830703 201001 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
Jangka Waktu Penilaian
baca apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2016
TARGET REALISASI
PENG
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITU
Kuant/ Kuant/
Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Output Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
1 pengkajian sederhana pada : 0.00 0 0 0 0 0 - 0.00 0 0 0 ###

Melaksanakan pengkajian keperawatan Kegiata Kegiata

2 sederhana pada indipidu 1.70 850 100 12 bulan - 1.64 820 85 12 bulan ###
n n
Melaksanakan pengkajian keperawatan Kegiata Kegiata
3 sederhana pada keluarga 0.07 23 100 12 bulan - 0.06 20 85 12 bulan ###
n n
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
4 diagnosa keperawatan sederhana pada : ###

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Kegiata Kegiata

5 diagnosa keperawatan sederhana pada indipidu 0.85 850 n
100 12 bulan - 0.82 820 n
85 12 bulan ###

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Kegiata Kegiata

6 diagnosa keperawatan keluarga 0.07 23 100 12 bulan - 0.06 20 85 12 bulan ###
n n
Merencanakan tindakan keperawatan
7 sederhana pada :
Merencanakan tindakan keperawatan Kegiata Kegiata
8 sederhana pada indipidu 0.95 950 100 12 bulan - 0.95 950 86 12 bulan ###
n n
Merercanakan tindakan keperawatan sederhana Kegiata Kegiata
9 pada keluarga 0.07 23 100 12 bulan - 0.06 20 80 12 bulan ###
n n
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
10 pada :
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kegiata Kegiata
11 pada katagori 1 0.55 545
n
100 12 bulan - 0.53 525 n
87 12 bulan ###

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kegiata Kegiata

12 pada katagori II 0.33 330
n
100 12 bulan - 0.32 320 n
86 12 bulan ###

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kegiata Kegiata

13 pada katagori III 0.47 235 100 12 bulan - 0.65 325 87 12 bulan ###
n n

14 Tindakan keperawatan komplek

 kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
baca apapun, OK :)

TARGET REALISASI
PENG
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITU
Kuant/ Kuant/
Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Output Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan tindakan keperawatan komplek Kegiata Kegiata
15 katagori I 0.02 23 100 12 bulan 0.02 20 83 12 bulan ###
n n
 kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
baca apapun, OK :)

TARGET REALISASI
PENG
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ HITU
Kuant/ Kuant/
Waktu Biaya Waktu Biaya NGAN
Output Output
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

16 Melakukan penyuluhan

Kegiata Kegiata
17 Melakukan penyuluhan pada indipidu 0.60 600 100 12 bulan 0.58 580 80 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
18 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.07 23 100 12 bulan 0.06 20 80 12 bulan ###
n n
Kegiata Kegiata
19 Membimbing kader dilapangan 9.00 105 100 12 bulan 2.25 25 82 12 bulan ###
n n
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
20 pada:

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Kegiata Kegiata

21 pada indipidu 0.95 950
n
100 12 bulan 0.95 950 n
80 12 bulan ###

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana Kegiata Kegiata

22 pada keluarga 0.07 23
n
100 12 bulan 0.06 20 n
80 12 bulan ###

Membantu kegiatan kesehatan Kegiata Kegiata

23 (PMI,YPAC,PIN,dll) 1.75 7
n
100 12 bulan 1.25 5 n
83 12 bulan ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

Batam, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Dr. ERIZAL SYAFRI

NIP. 19720226 200502 1 001
an:
k ada Realisasi
olom ini harus
JANGAN diisi
uf/angka/tanda
apun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
JANGAN diisi
uf/angka/tanda
apun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!
JANGAN diisi
uf/angka/tanda
apun, OK :)

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

83.09
(Baik)

ber 2016
lai,

AFRI
502 1 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : EKA RAHMADANI DAULAY, AMK

NIP : 19830703 201001 2 009

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2016
83.09 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Kepala UPT. Puskesmas Sei
Integritas = 80.00 (Baik) Lekop
Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) Dr. ERIZAL SYAFRI

Kepemimpinan = NIP. 19720226 200502 1 001

Jumlah = 393

Nilai Rata-rata = 78.60 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP KOTA BATAM Januari s/d Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N A M A EKA RAHMADANI DAULAY, AMK

b. NIP 19830703 201001 2 009

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Puskesmas Sei Lekop

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dr. ERIZAL SYAFRI

b. NIP 19720226 200502 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A drg. INDRIANI YULIATI

b. NIP 19600728 198510 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk. I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Batam

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Batam
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.09 X 60% 49.85

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 393.00 0

Nilai Rata-rata 78.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.60 X 40% 31.44

81.29
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

Dr. ERIZAL SYAFRI

NIP. 19720226 200502 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 201

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

EKA RAHMADANI DAULAY, AMK

NIP. 19830703 201001 2 009

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BATAM
SEKRETARIS,

drg. INDRIANI YULIATI

NIP. 19600728 198510 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP KOTA BATAM Januari s/d Desember 2016

1. YANG MENILAI

a. Nama EKA RAHMADANI DAULAY, AMK

b. NIP 19830703 201001 2 009

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda, III/a

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016 d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Puskesmas Sei Lekop
PEJABAT PENILAI
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

2. PEJABAT PENILAI
Dr. ERIZAL SYAFRI a. Nama Dr. ERIZAL SYAFRI
NIP.NIP. 19720226 200502 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2017 b. NIP 19720226 200502 1 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk.I, III/d
DINILAI,
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Sei Lekop

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Sei Lekop Kota Batam

EKA RAHMADANI DAULAY, AMK 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.NIP. 19830703 201001 2 009
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017 a. Nama drg. INDRIANI YULIATI
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. NIP 19600728 198510 2 001

c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tk. I / IV.b

0 d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Batam

NIP. drg. INDRIANI YULIATI e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Batam
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.09 X 60% 49.85

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4. Disiplin 77.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 393.00 0

Nilai Rata-rata 78.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.60 X 40% 31.44

81.29 Tanggal ...........................................
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
YANG DINILAI (APABILA ADA) KEBERATAN

Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................