Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI


RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

PASIEN
Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X) :
Nama : _________________
Sembuh :
NRM : _________________ Meninggal :
Sembuh dengan gejala sisa :
Tgl. Lahir : _________________
Belum sembuh :
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
Tidak tahu :
Penyakit/kondisi lain yang menyertai :
Suku : _________________
Gangguan ginjal : Kondisi medis lainnya
Berat badan : ________ kg
Gangguan hati : Faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain
Pekerjaan : _________________ Alergi :

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)


Saat/tgl mula terjadi: _____________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X) :

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Tanggal : _______________


Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Data laboratorium (jika ada) : Reaksi E.S.O. yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indkasi
(Nama dagang/Pabrik) sediaan obat yang dicurigai rute dosis/waktu tgl. mula tgl akhir penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali:
Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR
Nama : ______________________ Sengkang, ___________________
Dokter Perawat Farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________ (_______________ ___)
Tanda tangan pelapor

Kirimkan formulir yang sudah diisi kepada : Sekertaris Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)