Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG PEMERINTAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG PEMERINTAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS WAY DENTE UPTD PUSKESMAS WAY DENTE UPTD PUSKESMAS WAY DENTE
Jalan Raya Way Dente Rt.01 Rw.06 Kampung Way Dente Jalan Raya Way Dente Rt.01 Rw.06 Kampung Way Dente Jalan Raya Way Dente Rt.01 Rw.06 Kampung Way Dente
Email : pkmwaydente@gmail.com Kode Pos 34596 Email : pkmwaydente@gmail.com Kode Pos 34596 Email : pkmwaydente@gmail.com Kode Pos 34596
DENTE TELADAS DENTE TELADAS DENTE TELADAS
Bukti Pembayaran : Bukti Pembayaran : Bukti Pembayaran :
1. Tindakan Medis : 1. Tindakan Medis : 1. Tindakan Medis :
a. .................................... a. .................................... a. ....................................
b. .................................... b. .................................... b. ....................................
c. .................................... c. .................................... c. ....................................
2. Obat dan Bahan Habis Pakai : 2. Obat dan Bahan Habis Pakai : 2. Obat dan Bahan Habis Pakai :
a. .................................... a. .................................... a. ....................................
b. .................................... b. .................................... b. ....................................
c. .................................... c. .................................... c. ....................................
TOTAL : TOTAL : TOTAL :
TTD TTD TTD

Petugas Kasir Petugas Kasir Petugas Kasir

PEMERINTAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG PEMERINTAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG PEMERINTAHAN KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY DENTE UPTD PUSKESMAS WAY DENTE UPTD PUSKESMAS WAY DENTE
Jalan Raya Way Dente Rt.01 Rw.06 Kampung Way Dente Jalan Raya Way Dente Rt.01 Rw.06 Kampung Way Dente Jalan Raya Way Dente Rt.01 Rw.06 Kampung Way Dente
Email : pkmwaydente@gmail.com Kode Pos 34596 Email : pkmwaydente@gmail.com Kode Pos 34596 Email : pkmwaydente@gmail.com Kode Pos 34596
DENTE TELADAS DENTE TELADAS DENTE TELADAS
Bukti Pembayaran :
1. Tindakan Medis :
Bukti Pembayaran : a. .................................... Bukti Pembayaran :
1. Tindakan Medis : b. .................................... 1. Tindakan Medis :
a. .................................... c. .................................... a. ....................................
b. .................................... 2. Obat dan Bahan Habis Pakai : b. ....................................
c. .................................... a. .................................... c. ....................................
2. Obat dan Bahan Habis Pakai : b. .................................... 2. Obat dan Bahan Habis Pakai :
a. .................................... c. .................................... a. ....................................
b. .................................... TOTAL : b. ....................................
c. .................................... TTD c. ....................................
TOTAL : TOTAL :
TTD Petugas Kasir TTD

Petugas Kasir Petugas Kasir