Anda di halaman 1dari 1

Rev.

00
16.04.2015

RSUD LAMADDUKELLENG SENGKANG


JL. KARTIKA CHANDRA KIRANA NO. 09 TLP. (0485) 21785 No. RM :
Email : rsudkabupatenwajo@yahoo.co.id Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

REKONSIALISASI OBAT PASIEN L P

RAWAT INAP Umur :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada


I. REKONSIALISASI ALERGI OBAT
No. Nama Obat Derajat Keparahan Alergi Reaksi / Manifestasi Alergi
Rendah Sedang Tinggi Urticaria Gata-gatal Sesak Nafas ...
Rendah Sedang Tinggi Urticaria Gata-gatal Sesak Nafas ...
Rendah Sedang Tinggi Urticaria Gata-gatal Sesak Nafas ...
Rendah Sedang Tinggi Urticaria Gata-gatal Sesak Nafas ...
Rendah Sedang Tinggi Urticaria Gata-gatal Sesak Nafas ...
Rendah Sedang Tinggi Urticaria Gata-gatal Sesak Nafas ...

II. DAFTAR OBAT / HERBAL YANG SEDANG DIMINUM / DIPAKAI SEBELUM


DIRAWAT
Waktu Berlanjut
Alasa Berlanjut Saat
Rute Terakhir Saat Rawat
Nama Aturan Lama n di Rumah
No. Pemberia Minum/ Inap
Obat Pakai Pemakaianan Minum
n Menggunaka
Obat Ya Tidak Ya Tidak
n Obat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanggal : . . . . . / . . . . . / . . . . . Pukul : . . . . . . . . . . . .
Pasien / Keluarga / Pendamping Pasien Yang Melakukan Asesmen Dokter Penanggung Jawab Pasien

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (.......................) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Nama jelas & tandatangan Nama jelas & tandatangan Nama jelas & tandatangan