Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

D I N AS K E S E H AT AN
PUSKESMAS BANJAR I
Jln. Segara Banjar No 1 Telp.(0362) 92242

PEMBERIAN INFORMASI EVAKUASI


Nama : Tanggal lahir / Umur : No. RM :
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Penolakan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
1 Diagnosis
2 Indikasi Tindakan Evakuasi
3 Tindakan Evakuasi
4 Tata Cara Evakuasi
5 Tujuan Evakuasi
6 Risiko dilakukan Evakuasi/tidak
7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama , umur .tahun. Laki-
laki/Perempuan*, alamat ...
.
Dengan ini menyatakan sudah diberikan KIE terhadap saya/keluarga, atas nama
......................, umur .. tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
.. Saya memahami perlu tidaknya dilakukan
tindakan EVAKUASI tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/keluarga,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul selama dalam perjalanan evakuasi.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul selama proses evakuasi
tersebut.

Banjar, tanggal..pukul
Yang menyatakan Saksi :

(.) (.) (.)