Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR RESEP

RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO


Jl. Kartika Chandra Kirana No. 9 Sengkang

STATUS PASIEN : JKN JAMKESDA UMUM

RAWAT JALAN No. Seri :


Riwayat : Tgl : . . . . . . . . . . . . . .
Alergi Obat : Ya/Tidak :. . . . . . . . Jam : . . . . . . . . . . . . . .
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak :. . . . . . . .mg/dl Perawatan :
Hamil : Ya/Tidak :. . . . . . . .bln
Menyusui : Ya/Tidak :. . . . . . . . Nama & Tanda Tangan
Dpkter

(.....................)

Telaah Resep Farmasis


Verifikasi Verifikasi
No Uraian
Awal Akhir
1 Kejelasan Penulisan
2 Benasr Pasien
3 Benar Obat
4 Benar Dosis
5 Benar Rute
6 Benar Waktu
Pemberian
7 Benar Informasi
8 Benar Dokumentasi
9 Tidak Ada Duplikasi
10 Cek Kadaluarsa Obat

Kendali Resep :
Masuk : : Keluar : :
No Prosedur Petugas Paraf
1 Skrining
2 Penyiapan
3 Penulisan etiket
4 Penyerahan/PIO

Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . .


No. RM : . . . . . . . . . . . . .
Berat Badan :................
Tinggi Badan :................ Penerima
Obat
Alamat :................
Jam Pemberian Obat :................
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Nama Terang