Status Poliklinik

Bagian/SMF Psikiatri

RSUD CIAMIS Kelas C

IKHTISAR UMUM

Nomor Med Rec : 00379447 Tanggal Masuk : 1 Oktober 2014

DATA PASIEN :

Nama Pasien : Marpuah Umur : 64 tahun

Nama Kecil : Pupu Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
- RT/RW : 08/16 - Kp/Desa : Dewasari
- Kecamatan : Cijeunjing - Kab/Kodya : Ciamis
Agama : Islam
Status Marital : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja

Penanggung Jawab Pasien :

Nama : Endang
Hubungan : Menantu
Alamat
- RT/RW : 08/16 - Kp/Desa : Dewasari
- Kecamatan : Cijeunjing - Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama : Ipah Saripah & Siti Aisyah

Hubungan : Ibu & anak os
Alamat
- RT/RW : 08/16 - Kp/Desa : Dewasari
- Kecamatan : Cijeunjing - Kab/Kodya : Ciamis
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya

A. Keluhan Utama :

Sulit tidur sejak 7 bulan yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

 -Alloanemnesis

Os datang ke poli Jiwa RSUD Ciamis diantar oleh anak os dengan keluhan
sulit tidur sejak 7 bulan lalu melamun sejak 2 minggu yang lalu, os merasakan sulit
untuk memulai tidur dan selalu terbangun di tengah malam kemudian os tidak bisa
melanjutkan tidur kembali. Keluhan ini sangat mengganggu os. Pola makan dan
frekuensi makan os tidak terganggu. Hanya saja os juga mengeluhkan kepalanya
sering sakit. Aktivitas sehari-hari os yaitu diam di rumah, tetapi untuk mengisi
waktunya os juga melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel
lantai, memasak, mencuci baju dan mengurus cucunya. Os tidak mengalami keluhan-
keluhan lain seperti mendengar bsisikan-bisikan atau berbicara sendiri.

Os mengalami gejala seperti ini sejak usaha os dan anak nya di Surabaya
digusur oleh pemerintah pada bulan Februari 2014 (faktor presipitasi). Setelah
kejadaian tersebut os mulai merasakan badannya tidak enak, sakit kepala dan ttidak
bisa tidur. Os sempat berobat ke dokter di Surabaya namun tidak mengalami
perbaikan. Lalu pada bulan April 2014 os memutuskan untuk pindah ke rumah anak
keduanya di Ciamis untuk melanjutkan pengobatan di Ciamis. Pada saat baru pindah
sampai sebelum berobat ke dr.Iwan A, Sp,KJ os tidak mengalami perbaikan , malah
keluhan dirasakan semakin parah. Os juga selalu memikirkan anaknya yang di
Surabaya.

Saat ini os sudah merasa lebih baik dari sebelumnya. Os sudah dapat tidur
dengan nyenyak dan cukup. Tetapi os mengeluhkan sering pusing setiap bangun pagi.

C . Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Sebelumnya os belum pernah mengalami hal yang sama seperti ini

2. Riwayat Gangguan Medis

Os mempunyai riwayat darah tinggi dan tidak rutin kontrol

3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol

Os tidak ada riwayat menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga sebelumnya.
E. Riwayat Hidup Penderita :
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Os lahir normal dibantu oleh dukun di rumah. Tidak ditemukan kelainan
dan cacat bawaan. Lahir cukup bulan imunisasi lengkap. Os mendapatkan
ASI ekslusif sampai umur 2 tahun. Os juga disusui langsung dari puting
ibu. Os di gendong selama bayi.
b. Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)
Os tinggal bersama ayah, ibu dan adik perempuannya. Ibu os tidak bekerja
saat itu dan lebih banyak mengurus anak-anak di rumah. Ibu os termasuk
ibu yang telaten dalam mengurus anak.
c. Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)
Os tumbuh dan berkembang dengan normal. Karena faktor ekonomi os
hanya dapat menyelesaikan pendidikan pada jenjang Sekolah Dasar (faktor
predisposisi).
d. Masa kanak akhir dan remaja
Setelah lulus sekolah dasar os langsung merantau untuk bekerja. Os
bekerja bersama saudaranya. Os sempat bekerja di Cianjur dan Bandung
sebagai pembantu rumah tangga.
e. Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Os hanya menyelesaikan pendidikan sampai jenjang Sekolah Dasar.
Riwayat pekerjaan
Saat ini Os tidak bekerja , tetapi dahulu saat masih belum menikah os
bekerja di Cianjur dan Bandung. Lalu setelah menikah os berjualan
Ayam Goreng di Surabaya bersama suami dan anaknya.
Riwayat perkawinan
Os menikah pada umur 20 tahun dan memiliki 3 orang anak. Tetapi
anak kedua meninggal dunia tahun 2013. Suami os pun juga telah
meninggal dunia pada tahun 2005. (faktor predisposisi).
Aktifitas sosial
Os dikenal baik oleh tetangga maupun orang-orang dilingkungan
sekitar.
Riwayat pelanggaran hukum
Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi kehidupan sekarang
Os tinggal bersama anak perempuannya.
Riwayat keluarga
Os anak pertama dari dua bersaudara.
 GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Os (Ny.M)

: Meninggal

F. KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT

Apabila ada masalah os lebih sering menyimpannya sendiri (Mekanisme Mental :

Repression), lalu melupakan dan tidak di ceritakan kepada oranglain (Mekanisme Mental :
Supression, saaat anamnesa os juga mengatakan bahwa masalah yang dihadapi ini merupakan
nasib yang harus dijalani (Mekanisme Mental : Isolation).

Terdapat ciri-ciri gangguan kepribadian yaitu Ciri Kepribadian Cemas (Menghindar) :

Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif

 Merasa dirinya tak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain

G. STATUS FISIK

Tanda Vital
Tensi : 150/90 mmhg
Nadi : 80x/i
RR : 18x/i
Suhu : 36,8C
Keadaan Gizi : Baik
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut : Hitam
Mata : Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor
(+/+)
Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)
Hidung : Septum deviasi (-)
Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran
tonsil (T1/T1) (-)
b) Leher
JVP : Tidak meningkat
Tiroid : Tidak membesar
KGB : Tidak teraba

c) Thorax
I. Dada (anterior)
- Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi
intercostalis (-)
- Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal
Fremitus Normal (dextra = sinistra)
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru (dextra = sinistra)
- Auskultasi : Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki
(-/-), Wheezing (-/-).

II. Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
- Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
- Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

d) Abdomen
 Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan
Palpasi : lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut /
defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
Auskultasi : Bising usus normal

e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

f) Ekstremitas
Dalam batas normal

H. STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal

Refleks Patologis : Dalam batas normal

I. STATUS PSIKIATRIKUS

Roman Muka : Normal

Kesadaran : Compos mentis
Kontak : Ada
Rapport : Adekuat
Orientasi
- Tempat: Baik
- Waktu : Baik
- Orang : Baik
Perhatian : Baik
Ingatan
- Daya ingat jangka panjang : Normal
- Daya ingat jangka pendek : Normal
- Daya ingat segera : Normal
Intelegansia : Baik
Pikiran
- Bentuk pikir : Normal
- Jalan pikiran : Koheren
- Isi pikiran : (-)
Emosi : Depresi
Dekorum
- Penampilan : Baik
- Sopan santun : Baik
- Kebersihan : Baik
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku : Baik
Penilaian : Tilikan derajat 4, menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya.
J. LABORATORIUM :
Tidak Ada

K. PSIKODINAMIKA :

Os tumbuh dan berkembang dengan normal. Karena faktor ekonomi os hanya

dapat menyelesaikan pendidikan pada jenjang Sekolah Dasar (faktor predisposisi).
Os menikah pada umur 20 tahun dan memiliki 3 orang anak. Tetapi anak
kedua meninggal dunia pada tahun 2013. Suami os pun juga telah meninggal dunia
pada tahun 2005. (faktor predisposisi). Apabila ada masalah os lebih sering
menyimpannya sendiri (Mekanisme Mental : Repression), lalu melupakan dan tidak
di ceritakan kepada oranglain (Mekanisme Mental : Supression, saaat anamnesa os
juga mengatakan bahwa masalah yang dihadapi ini merupakan nasib yang harus
dijalani (Mekanisme Mental : Isolation). Terdapat ciri-ciri gangguan kepribadian yaitu
Ciri Kepribadian Cemas (Menghindar) :Perasaan tegang dan takut yang menetap dan
pervasif dan merasa dirinya tak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang
lain.

Os mengalami gejala seperti ini sejak usaha os dan anak nya di Surabaya di
usir oleh pemerintah pada bulan Februari 2014 (faktor presipitasi).

L. DIAGNOSA MULTIAKSIAL :

Aksis I : F32.01 Episode Depresif Ringan

DD F51.0 Insomnia Non-Organik
F43.2 Gangguan Penyesuaian
Aksis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis (Ciri Kepribadiaan Cemas/Menghindar)
Aksis III : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : GAF Scale 80-71 (gejala sementara & dapat diatasi, disbilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah,dll.)

M. PENGOBATAN :
Psikofarmaka :

R/ Alprazolam 0,5mg + Chlorpromazie 25mg 2x1

R/ Fluoxetine 10mg 2x1

 R/ Buspirone 10mg 2x1

R/ Candesartam 8mg 1x1

Psikoterapi :
Psikoterapi suportif
Konseling Keluarga
Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta
kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur
demi kesembuhan pasien
Memberikan support kepada pasien

N. PEMERKSAAN TAMBAHAN :
HDRS : score 11 (mild depression)
HARS : score 5 (normal)

O. PROGNOSA :
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

Ko Asisten Ciamis, September 2014

Dokter Poliklinik,

( Anggy Resti Eka Putri ) ( DR dr.Iwan Arijanto SPKJ MKes )