Anda di halaman 1dari 8

SEBUTHARGA MENCUCI SERTA MEMBERSIH BANGUNAN, MEMBERSIH

KAWASAN DAN LANDSKAP DI KLINIK KESIHATAN SERI TANJUNG

Bahagian II DOKUMEN UNTUK PENILAIAN TEKNIKAL

E BUTIR-BUTIR PENYEBUT HARGA BAGI URUSAN TEKNIKAL


DOKUMEN E

SEBUT HARGA : PKMT(S)400-1/29


PERKHIDMATAN MENCUCI SERTA MEMBERSIH BANGUNAN, MEMBERSIH
KAWASAN DAN LANDSKAP DI KLINIK KESIHATAN SERI TANJUNG

BORANG KETERANGAN MENGENAI PENYEBUT HARGA

(Sila taip dengan HURUF BESAR)

NAMA SYARIKAT : ...........................................................................................


ALAMAT : ............................................................................................
ALAMAT IBU : ............................................................................................
PEJABAT .........
(jika ada) .............................................................................................

Soalan-soalan berikut hendaklah dijawab dengan tepat, jelas dan lengkap. Jika perlu,
sila juga sertakan apa-apa surat (dokumen-dokumen) atau surat-surat keterangan
yang tuan nyatakan itu.

BIL SOALAN JAWAPAN


1.
*a No. Pendaftaran Kementerian Kewangan

*b Tempoh Pendaftaran dengan Kementerian


Kewangan Malaysia dari..................hingga....................

c Nombor Telefon

d Nombor Faks

*e Tarikh Syarikat ditubuhkan dan Nombor


Pendaftaran Perniagaan. (Kemukakan
dokumen berkenaan beserta Form 24)
*i No. Rujukan Cukai Pendapatan

* Sila sertakan salinan Sijil-sijil Pendaftaran


dan Surat Kebenaran di atas.
2. Nama dan alamat pejabat Cawangan di
Malaysia

1
3. Taraf Syarikat : Sila tandakan ( ) dikotak berkenaan
Jika Bumiputera sila sertakan
Sijil Akuan Pendaftaran Kontraktor Bumiputera
Bumiputra daripada Kementerian
Kewangan.
Bukan Bumiputera

4. Jenis Perniagaan :- Sila tandakan ( ) dikotak berkenaan

a) Syarikat Persendirian

b) Syarikat Perkongsian
c) Syarikat Tanggungan Berhad/
Sendirian Berhad

5. Bilangan Pekerja Syarikat sekarang :

6. Nama Ahli-Ahli Lembaga Pengarah dan jumlah saham yang dimiliki oleh tiap-tiap
seorang.

No.Kad Saham/Modal
Nama Jawatan Warganegara
Pengenalan Dipegang

7. Nyatakan Bank dan alamat Bank yang tuan ada berurusan ( kemukakan penyata
bank 3 bulan terakhir (November, Disember 2016 dan Januari 2017)

7.1 Nama Bank :


Alamat Bank :
7.2 No. Akaun
Nama BankBank:
:
Alamat Bank :
No. Akaun Bank:

2
8. Modal Syarikat tuan :

*a Modal
i. Modal Dibenarkan = RM
ii. Modal Berbayar : = RM
*b Sumber modal yang lain-lain ;
i. Dalam bentuk Overdraf = RM
ii. Dalam bentuk Gerenti Bank = RM
iii. Letter of Credit Bank = RM
iv. Simpanan = RM
v. Lain-lain punca sokongan kewangan = RM
(misalnya MARA)
*Kemukakan dokumen/penyata berkenaan

9. Insuran perlindungan kemukakan salinan polisi insurans berkenaan.


* ( Ada/Tiada ) *potong yg tidak berkenaan.

.............................................................................................................................

10. Pernahkah perkhidmatan syarikat tuan ditamatkan oleh mana-mana pelanggan


dan sebabnya.

11. Adakah syarikat tuan pernah membuat apa-apa kesalahan dengan


Kementerian, Jabatan, Kerajaan Malaysia dan sebagainya yang boleh
menyebabkan:

a. Syarikat tuan telah dilarang untuk memasuki apa-apa sebut harga atau
sebutharga (black listed)
b. Wang cagaran (Security Deposit tuan dirampas)
c. Dibicarakan di Mahkamah

d. Jika ada sila nyatakan sebab-sebabnya, masanya dan dengan Jabatan mana.

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

3
12. Adakah tuan benar-benar faham dan mengerti akan:

12.1 Syarat-syarat dan keperluan tawaran sebut harga ini: (Ya/Tidak)


12.2 Syarat-syarat dan penentuan-penentuan ( spesifikasi ): (Ya/Tidak)
PERINGATAN

1. Semua jawapan yang diberikan di atas akan dirahsiakan.

2. Pihak Jabatan Kesihatan Negeri Melaka mungkin akan menyusul kembali


kepada tuan untuk mendapatkan keterangan-keterangan lanjut. (Jika
perkara-perkara yang dirasakan tidak memuaskan).

Saya/kami mengaku bahawa semua keterangan-keterangan di atas


adalah benar dan berasas.

Tandatangan Pesebut harga :

Nama : ..

Cop Syarikat :

Tarikh :

4
SEBUT HARGA : PKMT(S)400-1/29
PERKHIDMATAN MENCUCI SERTA MEMBERSIH BANGUNAN, MEMBERSIH
KAWASAN DAN LANDSKAP DI KLINIK KESIHATAN SERI TANJUNG

BORANG REKOD PERKHIDMATAN PENYEBUT HARGA

(Format ini hendaklah diikuti dan diisi selengkapnya. Sebarang maklumat yang
dikemukakan tidak mengikut format dibawah, tidak akan diambilkira didalam penilaian)

REKOD KONTRAK-KONTRAK *NILAI-NILAI KONTRAK


TEMPOH KONTRAK
BIL KHIDMAT MENCUCI, MEMBERSIH TAHUNAN (2014-2016)
DAN SELENGGARA LANDSKAP 2014 2015 2016 DARI HINGGA

JUMLAH UNTUK SETIAP TAHUN


JUMLAH KESELURUHAN UNTUK
3 TAHUN ( 2014 2016 )

*Nilai-Nilai Kontrak Tahunan-Jumlah Nilai Harga Kontrak bagi tahun


berkenaan atau sebahagian tahun berkenaan.
Catatan:

a. Jika ruang tidak mencukupi, sila kemukakan lampiran tambahan dengan


menggunakan format yang sama.

b. Syarikat hendaklah mengemukakan sekurang-kurang 3 surat sokongan


daripada majikan semasa yang telah menerima perkhidmatan.

5
SEBUT HARGA : PKMT(S)400-1/29
PERKHIDMATAN MENCUCI SERTA MEMBERSIH BANGUNAN, MEMBERSIH
KAWASAN DAN LANDSKAP DI KLINIK KESIHATAN SERI TANJUNG

BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN PENYEBUT HARGA

1. Pensijilan ISO kemukakan salinan pensijilan ISO berkenaan


* ( Ada/Tiada ) *potong yg tidak berkenaan.

..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Kemudahan Pejabat

2.1 Lokasi Pejabat Syarikat (Alamat, To. Telefon/Fax) :

Negeri : ..
Daerah : ..

2.2 Maklumat Kakitangan:

Kewarganegaraan Jumlah Peratus


i. Bumiputra: Pengurusan :
Operasi :

ii. B/Bumiputra Pengurusan :


Operasi :

iii. Bukan Pengurusan :


W/Negara
Operasi :
6

JUMLAH BESAR :
3.3 Kedudukan Kemudahan di Pejabat Utama/Cawangan:

Bil Perkara Bilangan Milikan Catatan


Sendiri/Sewa

1. Motosikal

2. Kereta
3. Van

4. Lain-lain
Kemudahan
Sila
nyatakan