Sintica

Foto: (legen d a ) Merhy critic a a disput a pela hege m o ni a da

prod u o

Arte: (legen d a ) A evol u o do mo d o de pe n s a r a as si s t n c i a

sa d e
Crdito: Flix

(chapu)
Tec n o l o g i a

(ttulo)

A m e d i c i n a al m do m e t a l

(texto abertura)

O qu e indi c a m os vet or e s qu e reg u l a m as mu d a n a s na

ass i s t n c i a sa d e ? Para o prof e s s o r da Uni c a m p , Em e r s o n Elia s
Mer h y , h um a revol u o qu e priori z a u m outr o tipo de
te c n o l o g i a . Se g u n d o el e , a tran s i o pod e n o es t a r se n d o
mar c a d a pel a ent r a d a de eq u i p a m e n t o s , ma s pela prpri a
m o d e l a g e m da ge s t o do cuid a d o e m sa d e . O text o a se g u i r ,
retir a d o do livro A Cartografia do Trabalho Vivo, es c r i t o por Mer hy ,
te c e u m a an l i s e sobr e a ree s t r u t u r a o prod u t i v a do se t o r

Por Emerson Merhy

Vrios autores apontam que no final do sculo XX assiste- se a uma

transio tecnolgica, que vem reestruturando a produo, de uma
dimenso semelhante vivenciada pelas grandes revolues industriais
nos momentos vitais do prprio capitalismo. O conjunto de suas anlises
gira em torno de processos que vm ocorrendo no plano das indstrias
e servios com a introduo de novas tecnologias de ponta,
transformando de modo radical o parcelamento dos processos de
trabalho, o mercado da fora de trabalho, os procedimentos produtivos e
o ciclo de acumulao do capital. Entretanto, no h quase nenhum
trabalho dentro dessa temtica especfica para o setor sade e o estudo
de Denise Pires, realizado em 1996, uma das excees regra.
Pires, em sua tese de doutoramento a partir de uma anlise dos
processos de trabalho em dois hospitais, um pblico e um privado,
considerados relevantes e de boa qualidade, estuda, no contexto atual,
as mudanas provocadas pela introduo de tecnologias de ponta, tendo
como foco central o trabalho de enfermagem. Nesse seu material, que
tem como pano de fundo a reestruturao produtiva e o trabalho em
sade no Brasil, h contribuies muito interessantes tornando- se
relevante para este estudo.
A prpria autora tambm constata esta precariedade aps a sua
pesquisa bibliogrfica, afirmando:

...poucos {so os estudos em sade que } relacionam trabalho e

reestruturao produtiva. No entanto, as mudanas no trabalho
industrial e nos servios esto influenciando o setor sade, destacando-
se o uso intensivo de equipamentos de tecnologia de ponta e a
terceirizao .

No seu estudo, Denise assinala que o trabalho em sade, apesar

de ser especial, tem sofrido influncia das mudanas tecnolgicas e dos
modos de organizao dos processos de trabalho da atualidade. Indica
que ele no tem as caractersticas tpicas do industrial, pois est no
terreno do setor de servios, porm sempre sofreu a influncia das
organizaes produtivas hegemnicas. Como por exemplo o taylorismo e
o fordismo.
Como contribuies conclusivas de seu estudo, assinala:
 No Brasil, especialmente a partir dos anos 80, estabeleceu- se uma
disputa em relao definio de diretrizes polticas para o campo da
sade. De um lado, esto as foras que defendem o direito sade e
vida {... } De outro lado, esto os interesses do setor privado {... }

Atualmente o trabalho em sade , majoritariamente, um trabalho

institucionalizado {... } O ato assistencial resulta de um trabalho coletivo
realizado por diversos profissionais de sade e por diversos {... } no
especficos de sade. {... } O mdico o elemento central do processo
assistencial. Decide sobre o diagnstico; sobre os exames
complementares; sobre a teraputica e sobre o uso, ou no, de vrios
dos equipamentos de tecnologia de ponta {... } Delega partes do
trabalho assistencial a outros profissionais de sade {... } Apesar disso,
dependem do trabalho mdico para que seu trabalho se realize. {... } A
assistncia fragmentada, resultante de um trabalho parcelado e
compartimentalizado, ao mesmo tempo que mantm algumas
caractersticas do trabalho do tipo artesanal..

Neste final de sculo {... } da ampliao do reconhecimento de que

preciso repensar o modelo assistencial hegemnico, percebem- se
algumas iniciativas {... } no sentido de romper com a excessiva
fragmentao do trabalho e buscando colocar as necessidades do
cliente no foco da assistncia. Na pesquisa de campo {... } {destaco } :
a) a implantao, no hospital privado, da metodologia de assistncia
integral de enfermagem {... }
b) o surgimento, no hospital privado, de grupos interdisciplinares {... }
c) a implantao, nos dois hospitais, das Comisses e Servios de
Controle de Infeco Hospitalar {... }
d) o surgimento, mesmo que incipiente, de medidas para controle da
qualidade da assistncia;
e) o registro da evoluo do cliente no mesmo documento {... }
f) o direito acompanhantes e a visitas {... } pp239
Os equipamentos de base microeletrnica so utilizados no trabalho
em sade e penetram no setor de forma desigual. {... } Os dois hospitais
estudados utilizam equipamento de tecnologia de ponta, sendo que no
hospital privado o uso mais intensivo {... }

O uso intensivo, de tecnologia de ponta no setor sade, at o presente

momento, no resultou em aumento do desemprego {... } no substitui
o trabalho humano de investigao, avaliao e deciso sobre a
teraputica e tratamento em geral. {... }

O uso de tecnologia de ponta exige uma melhor qualificao dos

trabalhadores para o manuseio dos equipamentos, ao mesmo tempo
que aprofunda a diviso entre trabalho manual e intelectual {... }
 Considerando- se que o objetivo central das instituies privadas o
lucro, elas so mais pressionadas para reduzir custos e so mais
influenciadas pela estratgia de terceirizao, que est sendo utilizada
pelas indstrias. {... }

Denise Pires alm de fazer um estudo de grande relevncia,

aponta algumas idias importantes sobre o significado da noo de
reestruturao produtiva em certas organizaes de sade, a partir do
impacto que a presena de equipamentos de ponta provoca na
conformao tecnolgica dos trabalhos em sade, indicando as
alteraes nos processos de parcelamento, de qualificaes
profissionais, de redefinio do trabalho intelectual e manual, de
mudanas nos processos burocrticos e hierrquicos, entre outros.
Chamo a ateno para o fato de que para a autora o tema da
reestruturao produtiva identifica- se, quase que exclusivamente, com
as alteraes que o modelo mdico hegemnico vem sofrendo pelas
mudanas operadas por equipamentos novos e por se ver diante de uma
crise de eficincia e eficcia. Mas, ao mesmo tempo, lembrando que a
mesma autora diz que essa entrada de equipamentos no anula
momentos singulares do trabalho em sade, insubstituveis pela
presena de equipamentos, como a dimenso tpica da produo do ato
cuidador. Destaco, tambm, que no deixa de referir que as
intervenes nos processos gerenciais so chaves para o reordenamento
produtivo, mas d destaque terceirizao dos servios ao modo da
indstria.
Acentuo a noo que a autora utiliza de que, na passagem do
milnio, vive- se uma reestruturao produtiva em geral e, como o setor
sade sempre sofreu a influncia das organizaes produtivas
hegemnicas, deve- se encontrar nos estudos das organizaes de
sade a presena da atuao dos seus determinantes. E, da mesma
maneira que na poca da Organizao Cientfica do Trabalho, as
organizaes de sade revelaram, hoje, uma penetrabilidade do
redesenho dos processos produtivos hegemnicos, que devem estar
presentes no setor sade.
Creio que as concluses de Pires, mostradas anteriormente,
revelam muito dos acertos desse seu estudo e do seu percurso
analtico, mas uma questo fica parada no ar: por que ser que a
autora, nas suas concluses, no deu mais nfase para as diferenas
entre os setores produtivos da sade, da indstria e dos servios em
geral, nas sociedades contemporneas, a ponto de buscar outras linhas
de anlise ou mesmo de produzir outras concluses.
Acho, inclusive, que essa cegueira paradigmtica da autora no
a faz perceber que a reestruturao produtiva na sade, hoje, pode no
estar sendo marcada pela entrada de equipamentos, mas pela
modelagem da gesto do cuidado em sade e pela possibilidade de
operar sua produo por ncleos tecnolgicos no dependentes dos
equipamentos, fato que, para ela, aparece como um pequeno detalhe e
no como elemento importante a ser destacado.
A entrada de equipamentos nos processos produtivos em sade,
sob a modelagem da gesto mdico hegemnica, que na forma da
medicina tecnolgica j havia delimitado uma transio significativa da
organizao do trabalho em sade em geral, e do mdico em particular,
creio que neste momento no parece ser o ncleo central da
reestruturao produtiva. Aquela entrada j esteve na marca da
passagem do perodo de uma medicina mais mercantil e de um
profissional mais liberal 1 , e constituiu um perodo dos processos
produtivos em sade que se expressaram na qualificao dos
profissionais cada vez mais em torno de ncleos especializados,
restringindo- os, num crescente, produo de um procedimento
especfico (um exame laboratorial, um ato clnico, etc.).

1 Donna n g e l o, M.C.F. Medicina e Socieda d e . So Paulo: Pionei r a, 1975.

Mend e s Gonalve s, R.B. obr a citad a.
 Assim, em parte, o que a autora encontra pela frente no o
impacto reestruturante da entrada de novos equipamentos de ponta nos
processos produtivos, mas sim a continuidade de um modelo
hegemnico com alteraes que no compem uma verdadeira
transio.
Uma reestruturao produtiva que implica em uma substancial
mudana nas configuraes tecnolgicas dos processos de produo,
alterando no perifericamente a composio da fora de trabalho, mas
centralmente, leva prpria produo de novos produtos e deve estar
mapeada pelos novos territrios de tecnologias no- equipamentos. Tal
processo, da reestruturao produtiva, sempre se vincula a uma
transio tecnolgica, na qual novas tecnologias e mesmo configuraes
diferenciadas das anteriores passam a operar a produo de novos
produtos ou maneiras diferentes de se produzir os antigos.
Nos autores, que adotei, que tratam sobre reestruturao
produtiva, h afirmaes nessas duas direes, em particular em Marx,
ao falar sobre a produo do produto mercadoria no interior das relaes
capitalistas de produo.
Por no imaginar que a reestruturao produtiva algo mais
intenso e que est estrategicamente articulada a novos territrios
tecnolgicos no- materiais, a autora no consegue evidenciar que as
alteraes mais significativas, em seu campo de investigao, no so
as articuladas por remodelagens da prpria medicina tecnolgica e sua
base profissional - o mdico especialista e seus equipamentos
tecnolgicos - mas, pelo contrrio, devem estar ocorrendo no terreno
das tecnologias no- equipamentos, o territrio das tecnologias leves e
leve- duras, e que se expressam nos processos relacionais dos atos de
sade e nas prticas que governam os atos produtivos, no interior dos
processos de trabalho 2 e nas suas capacidades de gerarem novas
modalidades de produo do cuidado, bem como de govern- las.
Hoje, a mudana na sade no consegue ser suficientemente
compreendida pelo caminho analtico escolhido pela autora. Creio que
Pires tem como esse seu limite uma importao direta da viso clssica
dos processos produtivos para a sade, suas dimenses tecnolgicas e a
noo paradigmtica das transies tecnolgicas ofertada por algumas
correntes da Sociologia do Trabalho, de extrao marxista, que, em
torno do modelo fabril, constri suas anlises. Diga- se de passagem, que
na modelagem do tipo da medicina tecnolgica, que se assemelha em
parte aos processos produtivos do tipo fabril, esse modelo de anlise
tem uma aproximao razovel sobre o objeto de estudo, porm, em
novas maneiras de se produzir o cuidado, torna- se muito insuficiente.
Talvez por isso, a autora e muitos outros analistas do campo da
sade que adotam paradigmas semelhantes, no permitem, com suas
anlises, a percepo de que, hoje, a transio tecnolgica que vem se
construindo, provocada pela presena do capital financeiro no setor, de
modo cada vez mais macio, visa exatamente o oposto do que analisam,
como se ver no decorrer deste livro, pois busca atingir o ncleo
tecnolgico do trabalho vivo em ato na sua capacidade de produzir
novas conformaes dos atos de sade e o seu lugar na construo de
processos produtivos, descentrando o trabalho em sade inclusive dos
equipamentos e dos especialistas.

2 Vale obse rv a r que a cate go ri a mdic a hoje se defront a com uma agend a de luta, na
qual tem ocupa d o luga r privilegia d o, a disput a com os modelos de orga niz a o dos
proce s s o s de trab al ho coloca do s pelos setor e s empr e s a r i ai s vinculado s aos segu ro s de
sad e. As muda n a s no merc a d o de trab alh o mdico tem criado novos elem e n t o s par a
a luta corpo r a t iva dos mdicos, que evidenci a m que a luta cont r a o cont rol e que o
capit al financ eir o desej a sobre o trab al ho mdico, e as transfor m a e s pret e n di d a s no
seu perfil profission al, torn a m claro o que procu r o dem on s t r a r com est a tes e: a
transi o tecnolgic a na sad e, hoje em dia, ocor r e no cam po das tecnologi as leves,
inscri t a s no modo de atua o do trab al ho vivo em ato e nos proc es s o s de gest o do
cuida do. Esse tem a, dur a n t e o decor r e r da tes e, esta r sendo desc rit o e analisa do mais
explicita m e n t e .
 Assinalo, tambm, que a procura de uma nova conformao
tecnolgica para a produo dos atos de sade, impactando a relao
entre o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato em sade com os
outros ncleos deste processo produtivo, faz parte de uma aposta que
se coloca de modo anti- hegemnico - tanto em relao Medicina
Tecnolgica, quanto Ateno Gerenciada que o capital financeiro vem
introduzindo no setor sade -, por setores articulados ao movimento
sanitrio brasileiro, o que mostra que problematizar e procurar intervir,
por esse caminho, no privilgio s do setor financeiro do capital.
Existem autores do movimento sanitrio brasileiro que h muito vem
indicando essas questes.
Em particular Campos, Nogueira e Ceclio, dentre outros, so bem
ricos em suas formulaes, mas no a ponto de proporem uma outra
compreenso da micropoltica dos processos de trabalho em sade no
nvel da prpria teoria, tomando para si o estudo destes processos
produtivos. Apesar de sugerirem questes relevantes para aquela
compreenso.
Campos e Ceclio, por exemplo, apontam para um dos centros
bsicos do que hoje considerado uma agenda prioritria dos sujeitos
sociais envolvidos no tema da reforma dos sistemas de sade na
Amrica Latina, apontando como central a capacidade do movimento
sanitrio de atuar no dia- a-dia dos servios de sade, procurando
configurar um modelo de ateno que se ordene pela radical defesa da
vida, advogando que esse um dos principais lugares para o confronto
com os projetos neoliberais, que cotidianamente se fazem presentes nos
modos de gerir aqueles servios nos planos poltico e produtivo.
Indicam como indispensvel, e mesmo como produto dessa ao,
a construo de um compromisso efetivo dos trabalhadores de sade
com o mundo das necessidades dos usurios, que permita explorar de
modo exaustivo o que as tecnologias em sade detm de efetividade,
em um novo modo de operar a gesto do cuidado em sade. Mostram
como essa passa pela produo de novos coletivos de trabalhadores
comprometidos tico- politicamente com a radical defesa da vida
individual e coletiva.
Em suas anlises, tm demonstrado como o confronto entre
defensores de um servio pblico versus um privado no conseguem dar
conta da situao real vivida de hegemonia do projeto neoliberal
mdico, por este se reproduzir micropoliticamente em todos os lugares e
momentos de produo de atos em sade. Indicando que isto coloca o
movimento diante do desafio de saber operar a gesto dos
estabelecimentos de sade e dos processos de trabalho de uma outra
maneira, anti- hegemnica, em relao ao projeto mdico neoliberal.
Segundo esses autores, tal tarefa passa pela busca da construo
de um modelo tecnoassistencial, que no pode desprezar nenhum
recurso tecnolgico, clnico e/ou sanitrio para a sua ao, dentro do
qual ocupa lugar estratgico o trabalho mdico, comprometido e
vinculado com os usurios, individuais e coletivos, atuando dentro de
equipes multiprofissionais, operadores de conhecimentos
multidisciplinares.
A Ateno Gerenciada, como se ver em maior detalhe nos
captulos adiante, aposta na produo de tecnologias no campo da
gesto de processos de trabalho em sade que possam deslocar a
microdeciso clnica pela administrativa, impondo uma nova forma
tecnolgica de constituir o prprio ato de cuidar e o modo de operar a
sua gesto, tanto no interior dos processos produtivos em sade, quanto
no campo de organizao do prprio sistema.
O conjunto desses novos atores que se opem ao projeto mdico
hegemnico, bem como os do movimento sanitrio, apesar de no
partilharem de propostas idnticas, discutem seus projetos e se
confrontam nesses terrenos, procurando impactar o territrio
tecnolgico responsvel pela incorporao de tecnologias duras no ato
de cuidar, e a prpria organizao dos atos de cuidar no mbito do
sistema de sade, apontando- os como lugares estratgicos para a
operacionalizao da reforma dos sistemas de sade como um todo. Ou
seja, como lugares da transio tecnolgica do setor sade para um
novo patamar produtivo.
O investimento que vrios organismos internacionais,
comprometidos com os projetos neoliberais, vm realizando para
difundir a proposta da Ateno Gerenciada nos pases latino- americanos
tem contribudo para produzir uma agenda razoavelmente semelhante
na Amrica Latina, entre todos aqueles que vivem os processos de
reforma do estado, em geral, e dos sistemas de sade, em particular.
Na considerao dos organismos aparece, de uma maneira muito
clara, a noo de que o terreno do gerenciamento do cuidado neutro
e atinente a uma racionalidade instrumental, prpria dos modelos de
gesto organizacional e dos processos de trabalho em sade.
Procurando- se, assim, constituir no plano imaginrio um campo comum,
que pertenceria a todos os que desejam e se envolvem com as
reformas, e que deveria ser partilhado a partir dos mesmos receiturios
de intervenes ideologicamente vendidos como modernizadores.
interessante verificar que nos EEUU, onde essa proposta teve
origem, h hoje o confronto de pelo menos trs grandes linhas de
disputa em torno da poltica de sade: uma vinculada ao projeto
empresarial neoliberal mdico hegemnico, outra ao projeto neoliberal
da Ateno Gerenciada e, outra que, espelhada na experincia
canadense, prope a construo de um Sistema Nacional de Sade,
fortemente regulado pelo estado e compromissado com a sade como
direito de cidadania, e no como bem de mercado.