Anda di halaman 1dari 4

CONTINUING PROFESSIONAL

CONTINUING
CONTINUING
DEVELOPMENT
PROFESSIONAL
MEDICAL
DEVELOPMENT
EDUCATION

Akreditasi PP IAI2 SKP

Infeksi Saluran Kemih akibat


Pemasangan Kateter
Diagnosis dan Penatalaksanaan
Wayan Giri Putra Semaradana
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia

ABSTRAK
Infeksi saluran kemih (ISK) akibat pemasangan kateter adalah ISK pada pasien yang pernah atau masih menggunakan kateter. Sebanyak
80% pasien pengguna kateter mengalami ISK. Faktor risiko utama adalah pemakaian kateter lebih dari 6 hari, pemasangan tidak sesuai
indikasi dan kurangnya prosedur aseptik saat kateterisasi. Sebagian besar uropatogen penyebab adalah bakteri dan berhubungan dengan
pembentukan biofilm pada kateter. Diagnosis ISK akibat kateterisasi berdasarkan kriteria CDC dan NHSN memerlukan pemeriksaan kultur
urin. Penanganannya meliputi pelepasan atau penggantian kateter dan terapi medikamentosa. Terapi medikamentosa bersifat empiris yaitu
antibiotik berspektrum luas. Upaya pencegahan ISK akibat kateterisasi difokuskan pada teknik pemasangan kateter aseptik dan sesuai indikasi.

Kata kunci: Infeksi saluran kemih, kateter, uropatogen, biofilm

ABSTRACT
Catheter-associated Urinary Tract Infections (CAUTI) is an urinary tract infection in person who had used or still using catheter. As many as
80% patient that use catheter developed urinary tract infection. Major risk factors are catheter use for more than 6 days, improper indication
and lack of aseptic procedure. Causative uropathogen is mostly bacteria which is highly related to biofilm formation in the catheter. Diagnosis
is based on CDC and NHSN criteria with urine culture. Management consists of removal of catheter and empirical drug therapy with a broad-
spectrum antibiotic. Prevention is mainly focused in aseptic technique and proper indications. Wayan Giri Putra Semaradana. Catheter-
associated Urinary Tract Infections Diagnosis and Management.

Key words: Urinary tractus infections, catheter, uropathogen, biofilm

PENDAHULUAN berbagai komplikasi; yang paling sering Tetapi sebagian besar kasus bakteriuria tidak
Kateterisasi uretra merupakan metode adalah infeksi saluran kemih (ISK). Komplikasi menampakkan gejala klinis (asimtomatis).3
primer dekompresi kandung kemih dan juga lainnya adalah striktur uretra, hematuria dan Gejala klinis yang mungkin timbul bervariasi,
berfungsi sebagai alat diagnostik retensi perforasi kandung kemih. mulai dari ringan (panas, uretritis, sistitis)
urin akut.1 Terdapat dua metode yang sampai berat (pielonefritis akut, batu saluran
sering digunakan yaitu kateter indwelling Prevalensi ISK tinggi pada pasien yang kemih dan bakteremia). Jika tidak segera di-
dan kateter intermittent. Kateter indwelling memakai kateter yaitu 80%, dan 10% - 30% tangani maka akan menimbulkan urosepsis
adalah kateter menetap yang digunakan pasien tersebut akan mengalami bakteriuria.2 bahkan kematian yang mencapai 9.000
dalam jangka waktu lama sedangkan kateter ISK akibat kateterisasi merupakan tipe infeksi kasus per tahun.4 Diperkirakan 17% - 69%
intermittent adalah kateter yang digunakan nosokomial yang paling banyak terjadi, 1 juta ISK akibat kateterisasi dapat dicegah dengan
sewaktu-waktu. Selain untuk dekompresi kasus setiap tahun atau 40% dari semua tipe pengendalian infeksi yang baik.4
kandung kemih, kateter juga digunakan infeksi nosokomial.3 Pasien yang memakai
untuk mengevaluasi jumlah urin yang kateter juga akan mempunyai risiko 3 kali PATOGENESIS
keluar dan pada pasien inkontinensia urin. lebih besar dirawat di rumah sakit lebih lama Dalam keadaan normal, saluran kemih
Mengingat fungsi tersebut, 15% - 25% pasien dan juga pemakaian antibiotik lebih lama, mempunyai dua mekanisme pertahanan
di rumah sakit memakai kateter.2 Kateter yang bahkan dilaporkan organisme penyebab ISK terhadap infeksi. Pertama dengan cara
digunakan terlalu sering dan lama atau tidak akibat kateterisasi adalah organisme yang mekanik pembersihan organisme: pada
sesuai indikasi akan meningkatkan risiko telah resisten terhadap banyak antibiotik. keadaan normal, tekanan aliran urin akan

Alamat korespondensi email: wayangiriputra@yahoo.com

CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014 737


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

mengeluarkan bakteri sebelum sempat Uropatogen penyebab ISK akibat kateterisasi penanganan.3 Uropatogen masuk ke kandung
menyerang mukosa. Mekanisme kedua (CAUTI catheter associated urinary tract kemih saat kateterisasi dapat melalui lumen
adalah aktivitas antibakteri intrisik di saluran infection) dapat berasal dari pasien sendiri kateter (intraluminal) atau melalui permukaan
kemih. 5 Meskipun demikian, beberapa (endogen) yaitu dari meatus, rektum, atau luar kateter (ekstraluminal).
organisme tertentu dapat berkolonisasi dan kolonisasi vagina.3 Uropatogen dapat juga
bertahan hidup di saluran kemih; organisme berasal dari luar tubuh pasien (eksogen) Sebagian besar bakteri masuk melalui
itu disebut uropatogen. Sama seperti patogen yaitu dari kontaminasi tangan petugas ekstraluminal (66%), dapat terjadi inokulasi
lainnya, uropatogen mempunyai beberapa medis atau kontaminasi perlengkapan langsung saat kateter dimasukkan atau
cara untuk menginfeksi saluran kemih yaitu kateter. Uropatogen yang berasal dari dapat terjadi kemudian jika bakteri dari
kolonisasi pada kateter dan atau pada sel- petugas medis atau dari kontak dengan meatus uretra naik (ascend) sepanjang per-
sel uroepitel, replikasi dan pengrusakan sel pasien lain kemungkinan besar resisten mukaan luar kateter di mukosa periuretra.
saluran kemih.3 terhadap antibiotik sehingga menyulitkan Mekanisme intraluminal terjadi karena
refluks bakteri dari urobag atau dari area per-
temuan kateter dengan urobag yang telah
terkontaminasi. Kontaminasi dapat terjadi
karena kurangnya higienitas tangan petugas
medis saat mengganti urobag. Bakteri dapat
berkolonisasi di kandung kemih dalam 3
hari sejak masuknya bakteri melalui rute
ekstraluminal maupun intraluminal.6

Masuknya bakteri melalui kateter sangat


berhubungan dengan pembentukan
biofilm pada kateter.5 Biofilm adalah struktur
kompleks terdiri dari bakteri, produk ekstra-
seluler bakteri, sel host dan komponen urin
seperti protein, elektrolit dan molekul organik
lain.5-7 Biofilm ini berkembang dan tumbuh
di dalam dan di luar kateter sehingga terlihat
seperti membungkus kateter.

Gambar 1 Mekanisme masuknya bakteri melalui kateter7 Proses pertama pembentukan biofilm adalah
pengendapan lapisan kondisional pada per-
mukaan kateter ketika kateter dimasukkan.
Lapisan kondisional ini terbentuk dari protein,
elektrolit dan molekul organik lain yang ber-
asal dari urin. Bakteri melekat pada lapisan
kondisional ini dan terus bertumbuh sehingga
bisa menutupi sebagian atau bahkan total
permukaan kateter di bawahnya.5 Bakteri
sessile atau bakteri yang melekat juga mem-
produksi matriks polisakarida ekstraseluler
yang membentuk struktur arsitektural biofilm,
menyebabkan biofilm dapat menetralisir sifat
anti-adhesive dari kateter.5 Bakteri dan matriks
tersebut juga membentuk pilar-pilar tebal
yang dipisahkan oleh ruangan berisi air (fluid-
filled spaces). Ruangan tersebut berfungsi
sebagai hantaran untuk mengirimkan nutrisi
dan signal kimia antar bakteri. Jika kondisi
lingkungan tidak mendukung biofilm seperti
kekurangan nutrisi atau terlalu banyaknya
bakteri, maka organisme sessile akan lepas
dan menjadi organisme free-floating atau
disebut planktonic. Planktonic di urin akan
Gambar 2 Proses Pembentukan Biofilm pada Kateter3 menimbulkan ISK simtomatis.5

738 CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

Biofilm berperan penting karena melindungi Tabel 2 Kriteria Diagnosis Asymptomatic Bacteriuria (ASB)7
bakteri atau uropatogen dari sistem per- Kriteria Definisi
tahanan mekanikal dan antibakteri saluran
Pasien memakai kateter indwelling setidaknya selama 7 hari sebelum kultur urin dilakukan dan hasil kultur
kemih sehingga menimbulkan infeksi 1 positif 105 CFU/mL urin dengan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme dan pasien tidak mengalami
persisten.5-7 Biofilm juga dapat melindungi keluhan seperti demam (>38o C), urgency, frequency, disuria atau suprapubic tenderness.
organisme dari aktivitas bakterisidal anti- Pasien tidak memakai kateter indwelling setidaknya selama 7 hari sebelum hasil kultur urin positif yang
biotik karena biofilm mengubah karakteristik pertama dan pasien tersebut setidaknya mempunyai 2 hasil kultur positif yaitu 105 CFU/mL urin dengan
dan juga memperlambat pertumbuhan 2 isolasi berulang pada mikroorganisme yang sama dan ditemukan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme
dan pasien tidak mengalami keluhan seperti demam (>38o C), urgency, frequency, disuria atau suprapubic
organisme.5,7 Hasil laboratorium mikrobiologi tenderness.
tidak dapat dipakai untuk menentukan
Ket: CFU = colony forming unit; mL = milliliter
bakteri yang melekat pada biofilm karena
pemeriksaan mikrobiologi baru bisa Tabel 3 Kriteria Diagnosis Symptomatic Urinary Tract Infections (SUTI)7
memeriksa planktonic, sehingga salah me- Kriteria Definisi
nentukan jumlah dan jenis bakteri dalam
1 Pasien setidaknya mengalami salah satu keluhan dan tanda infeksi seperti demam (>38o C), urgency,
biofilm. Padahal jumlah dan jenis bakteri yang frequency, disuria atau suprapubic tenderness tanpa diketahui penyebab lain dan pasien tersebut mempunyai
melekat di biofilm jauh lebih banyak daripada hasil kultur positif 105 CFU/mL urin dengan ditemukan tidak lebih dari 2 spesies mikroorganisme.
planktonic.5,8 2 Pasien setidaknya mengalami 2 keluhan dan tanda infeksi seperti demam (>38o C), urgency, frequency,
disuria atau suprapubic tenderness tanpa diketahui penyebab lain dan terdapat salah satu tanda berikut:
Jumlah bakteri di biofilm sangat banyak a. tes dipstick positif untuk leukosit dan atau nitrat
b. pyuria ( 10 lekosit/mm3 atau 3 lekosit/high power field dari unspun urin)
dan bervariasi, baik bakteri gram negatif, c. terlihat organisme pada pengecatan Gram dari unspun urin
gram positif dan juga ragi. Bakteri-bakteri d. setidaknya ada 2 hasil kultur positif dari non-voided specimen yaitu 105 CFU/mL urin dengan isolasi
intestinal seperti Escherichia coli, Enterobacter, berulang uropatogen yang sama (bakteri gram negatif atau S. saprophyticus)
e. 105 CFU/mL dari satu uropatogen (bakteri Gram negatif atau S. saprophyticus) pada pasien yang
Klebsiella, Enterococci, dan Proteus adalah telah diobati antimikroba untuk infeksi saluran kemih
patogen umum saluran kemih yang dapat f. diagnosis infeksi saluran kemih oleh dokter
menyebabkan ISK akibat kateterisasi. g. adanya terapi infeksi saluran kemih oleh dokter

Bakteri gram negatif yang paling umum


menyebabkan ISK akibat kateterisasi adalah tidak sesuai indikasi dan kurangnya prosedur spesimen urin langsung dikumpulkan dari
Escherichia coli.7,8 Kurangnya teknik aseptik aseptik saat kateterisasi, baik di alatnya hasil kateterisasi saat itu juga. Spesimen
dalam kateterisasi atau dalam perawatan maupun petugas medisnya. urin dari ujung kateter dan dari urobag
kateter menyebabkan bakteri non-intestinal kateter indwelling tidak dapat dipakai sebagai
dan bakteri eksogen seperti Pseudomonas, DIAGNOSIS sampel.6,8 Clinical and Laboratory Standards
Serratia, coagulase-negative Staphylococci, ISK akibat kateterisasi didefinisikan sebagai Institute (CLSI) merekomendasikan kultur
Acinetobacter dapat juga mengakibatkan ISK infeksi pada pasien yang pernah atau masih urin harus dilakukan maksimal 2 jam setelah
akibat kateterisasi.6 menggunakan kateter indwelling. Centre pengambilan spesimen urin.6 Jika tidak
of Diseases Control and Prevention (CDC) mungkin, ada dua pilihan untuk menjaga
FAKTOR RISIKO (Tabel 1) dan National Healthcare Safety Network integritas spesimen. Pertama, simpan
Setidaknya lima penelitian telah dilakukan (NHSN) membagi ISK akibat kateterisasi spesimen urin di dalam container berisi
untuk mengetahui faktor risiko ISK akibat atas 2 kelompok: Symptomatic Urinary Tract bahan pengawet seperti buffered boric acid.
kateterisasi.7,8 Faktor risiko terbesar adalah Infections (SUTI) dan Asymptomatic Bacteriuria Kedua, simpan spesimen pada suhu 28oC
pemakaian kateter melebihi 6 hari; dapat di- (ASB) (Tabel 2 dan 3). sampai spesimen dikultur.6,8
katakan bahwa ISK akibat kateterisasi terjadi
karena pemasangan kateter jangka lama, Pemeriksaan kultur urin sangat penting TERAPI
untuk menegakkan diagnosis ISK akibat Jika diagnosis ISK akibat kateterisasi sudah
Tabel 1 Faktor-faktor risiko ISK akibat pemasangan kateter7 kateterisasi. Untuk mendapatkan spesimen, ditegakkan, segera hentikan pemakaian
RISIKO
ada 2 metode yang direkomendasikan, yaitu kateter atau jika masih ada indikasi kuat
FAKTOR RISIKO
RELATIF dengan clean-catch collection dan dengan kateterisasi, ganti dengan kateter baru.
kateterisasi.6,8 Pada metode clean-catch Mengingat sebagian penyebab ISK akibat
Pemakaian kateter jangka lama (> 6 hari) 5,1 6,8
Perempuan 2,5 3,7 collection, spesimen urin yang dikumpulkan kateterisasi adalah polimikrobial (pada pasien
Kateterisasi di luar ruang operasi 2,0 5,3 adalah urin yang pertama kali dikeluarkan yang memakai kateter indwelling atau dalam
Pemeriksan urologi 2,0 4,0
pagi hari saat bangun tidur. Urin yang jangka lama), resisten terhadap antibiotik
Adanya sumber infeksi lain 2,3 2,4
Diabetes 2,2 2,3 ditampung adalah urin yang keluar pada dan adanya biofilm maka diberikan terapi
Malnutrisi 2,4 saat pertengahan berkemih (midstream). empiris pada pasien yang menunjukkan
Azotemia (kreatinin > 2 mg/dl) 2,1 2,6
Sayangnya metode ini tidak dapat dilakukan gejala klinis. Terapi empiris meliputi antibiotik
Urethral stent 2,5
Pengawasan jumlah urin yang keluar 2,0 pada pasien retensi urin. Metode kedua adalah berspektrum luas yang telah disesuaikan
Posisi urobag berada di atas kandung kemih 1,9 memakai kateter yang direkomendasikan dengan kondisi medis pasien dan tempat
Terapi obat antimikrobial 0,1 0,4
pada pasien retensi urin. Pada metode ini, perawatan. Sebagian besar pasien diberi

CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014 739


CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

terapi empiris setidaknya selama 1014 Tabel 4 Indikasi Pemasangan Kateter7,11


hari.3,9,10 Antibiotik empiris pada pasien yang No. Indikasi Pemasangan Kateter
memakai kateter jangka pendek meliputi 1 Retensi urin
trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX),
2 Obstruksi saluran kemih di distal kandung kemih
fluoroquinolones, nitrofurantoin.9,10 TMP-
3 Pengawasan jumlah urin yang keluar pada pasien kritis
SMX menghambat metabolisme folat dan
efektif melawan sebagian besar uropatogen 4 Pengawasan jumlah urin yang keluar pada pasien tidak kooperatif seperti intoksikasi

kecuali Pseudomonas dan Enterococcus 5 Pasien yang menjalani operasi mayor lebih dari 2 jam
spp. Fluoroquinolones efektif melawan 6 Pasien paralisis
Pseudomonas, Proteus dan bakteri gram
negatif lainnya. Sedangkan nitrofurantoin kateter yang baik dan indikasi yang tepat.7,11 direkomendasikan.11,12 Antimikrobial topikal
efektif untuk sebagian besar uropatogen Pemasangan kateter harus dilakukan oleh pada permukaan kateter juga tidak signifikan
kecuali Pseudomonas, Proteus.9,10 Pada pasien petugas medis yang sudah terlatih dan menurunkan ISK akibat kateterisasi.11,12
yang demam atau bergejala klinis lain atau menggunakan teknik aseptik yang di-
tidak dapat mentoleransi obat oral maka rekomendasikan, memakai peralatan steril.7,11 SIMPULAN
diberikan antibiotik parenteral selama 1421 1. Infeksi saluran kemih (ISK) akibat
hari,3 meliputi ceftriaxone, ticarcilin-clavulanate ISK akibat kateterisasi juga sering disebabkan kateterisasi terjadi karena pemasangan
dan piperacillin-tazobactam.3,9,10 oleh pemasangan kateter indwelling (jangka kateter dalam jangka lama, tidak sesuai
lama) yang berlebihan atau tidak tepat seperti indikasi dan kurangnya prosedur aseptik saat
Manajemen pasien yang memakai kateter pada pasien inkontinensia urin tanpa indikasi kateterisasi.
indwelling atau dalam jangka lama berbeda pemasangan kateter, untuk kenyamanan 2. Pemeriksaan kultur urin penting untuk
karena bakteri penyebab CAUTI cenderung pasien, atas permintaan pasien atau untuk diagnosis dan terapi, spesimen untuk kultur
menjadi polimikrobial dalam jangka lama.3,9,10 pengawasan jumlah urin pasien tidak kritis.7,11 urin harus diambil dengan prosedur aseptik.
Pada pasien tidak kritis, dapat diberikan Kateter indwelling segera dilepas jika sudah 3. Terapi utama ISK akibat kateterisasi
TMP-SMX atau cephalosporin spektrum luas tidak ada indikasi lagi. Sebagai alternatif adalah melepas kateter atau mengganti
seperti cefuroxime. Pasien kritis memerlukan dapat digunakan kateter intermittent atau kateter dengan yang baru atau mengganti
kombinasi 2 obat yaitu ampicillin dengan kateter suprapubis dengan risiko ISK akibat dengan kateter intermittent.
monobactam aztreonam atau cefprozil atau kateterisasi lebih kecil.12 Upaya pencegahan 4. Terapi empiris meliputi antibiotik spektrum
ceftriaxone atau gentamicin.3,9,10 lain juga harus diperhatikan seperti perawat- luas yang telah disesuaikan dengan kondisi
an meatus uretra, pengambilan spesimen medis pasien dan tempat perawatan.
PENCEGAHAN urin yang tepat, saat penggantian kateter 5. Upaya pencegahan ISK akibat kateterisasi
Upaya pencegahan ISK akibat kateterisasi yang tepat dan juga edukasi pada pasien dan dilakukan dengan teknik pemasangan kateter
difokuskan pada teknik pemasangan keluarganya.12 Antibiotik profilaksis belum aseptik dan sesuai indikasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Curtis LA, Dolan TS, Cespedes RD. Acute urinary retention and urinary incontinence. Emergency Medicine Clinics of North America. 2001;19(3):591-619.
2. Dunn S, Pretty L, Reid H, Evans D. Management of short term indwelling urethral catheters to prevent urinary tract infections. Adelaide: The Joanna Briggs Institute;2000;6;1-4.
3. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HL, Shirtliff ME. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. American Society for Microbiology.
2008;21;26-59.
4. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. 2009;22-4.
5. Trautner BW, Darouiche RO. Catheter-associated infections. Am. J. Infectious Control. 2004;164;842-9.
6. Greene L, Marx J, Oriola S. Guide to the elimination of catheter-associated urinary tract infections (CAUTIs). Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. 2008;11-9.
7. Ratanabunjerdkul H, Wichansawakun S, Rutjanawech S, Apisarnthanarak A. Catheter-associated urinary tract infection: Pathogenesis, diagnosis, risk factors, and prevention. J Infect Dis
Antimicrobe Agents. 2006;23(3);149-59.
8. Hooton TM. Nosocomial Urinary tract infections. Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed. Philadephia, PA: Elsevier Churchill Livingstone: 2009; ch. 30.4.
9. Grabe M. et al. European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. Update March 2011.
10. Naber KG et al. European Association of Urology (EAU) Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections. 2006.
11. Catheter-Associated UTIs Can be avoided ! CDC. Device-associated Module CAUTI, January 2012.
12. Moore KN et al. Long-term bladder management by intermittent catheterization in adult and children. Cochrane Database System Review. 2007;4:CD006008.

740 CDK-221/ vol. 41 no. 10, th. 2014