Anda di halaman 1dari 5

Lampiran surat nomor ..

Tanggal Oktober 2014

DAFTAR PESERTA
UJI KOMPETENSI MAHASISWA PROGRAM PROFESI DOKTER (UK-MPPD)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS .

No NIM Nama Jenis Kelamin

1 130112120004 Asep Sudrajat Laki-Laki


2 130112120007 Anita Susilawati Perempuan
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Tahun
Tempat Lahir Tgl Lahir HP
Masuk
Pekanbaru 21/05/1990 2012 081365001768
Cirebon 06/09/1990 2012 081312297338
Ujian Yang Akan Diikuti
email
CBT OSCE
asudrajat@gmail.com Ya Tidak
anitasus@gmail.com Ya Ya
Fotokopi
Lokasi Ujian CBT Status Retaker Ket.
KTP/SIM/Paspor
Universitas . Retaker Sudah Terikirim
Universitas .. First Taker Sudah Terikirim

Dekan,

TTD
.
Nama
NIP
Asal Institusi

Universitas .
Universitas ..

Anda mungkin juga menyukai