Model DK

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Amanah Trisnawati,ST. NIP. 19700617 199303 2 008
2. Tempat/Tgl Lahir : Sumbawa,17 Juni 1970
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata.(IIIc)
TMT sesuai SK pengangkatan 1 Oktober 2014
6. Jabatan : Sanitarian Penyelia Gaji pokok baru Rp.3.528.100,-
7. Status kepegawaian : DO
8. Eselon :-
9. Masa kerja golongan : 18 tahun 0 bulan
10. TMT berkala yang akan datang : 1 Maret 2018
11. Alamat/Tempat tinggal : Jalan Jatiluhur VII No.20 BTN Kekalik ,Sekarbela, Kota
Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
NAMA TANGGAL PEKERJAAN

N PENGHASILA
ISTRI/SUAMI KELAHIRA TH.KAWI PENSIUN/TIDA KET
O TEMPAT N SEBULAN
TANGGUNGAN N N K
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Syaifuddin,SPd Berare 20-11- 1-8-1997 PNS - -

1970
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
KAWI
BERSEK N/ BEKERJ
TEMPA JENIS
N NAMA STATUS TGL OLAH/ BELU A/ TDK
T KELAMI KET
O LENGKAP ANAK LAHIR KULIAH M BEKERJ
LAHIR N
PADA KAWI A
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
BERSEKO KAWIN
JENIS BEKERJA
N NAMA STATUS TEMPAT TGL LAH/ /
KELAMI / TDK KET
O LENGKAP ANAK LAHIR LAHIR KULIAH BELUM
N BEKERJA
PADA KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Widya Kandun Sumbawa 7-05- P Universit Belum -
Istiqomah g Besar 1998 as Kawin
Mataram
2 Sulthon Mataram 9-10- L Belum
Annaji Kandun 2001 SMPN 2 Kawin -
g Mataram
3 Mataram 17-07- P Belum -
Alya Trisna 2004 SDN 45 Kawin
Safika Kandun Mataram
g
Mataram, 31 Desember 2016

Yang Menerangkan
(Amanah Trisnawati,ST. )
NIP. 19700617 199303 2 008
Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Eri Susanti,S.Kep NIP. 19770125 200604 2
009
2. Tempat/Tgl Lahir : Sleman,25-1-1977
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I(III/b) TMT sesuai SK
pengangkatan 1-10-
2015
6. Jabatan : Fungsional Gaji pokok baru Rp. 2.810.200,-
7. Status kepegawaian :
8. Eselon : -
9. Masa kerja golongan : 7 tahun masa kerja tambahan 6 bulan
10. TMT berkala yang akan datang : 1 April 2016
11. Alamat/Tempat tinggal : Jln Swasembada IV b No.6
B. DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN PENGHASILA
NO TEMPA KELAHIRA TH.KAWI KET
TANGGUNGAN PENSIUN/TIDAK N SEBULAN
T N N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hasim Lb 16-11- 2002 Swasta Rp.3.500.00
lombo 1979 0
k

JEN
IS KAWIN/ BEKERJA/
STATUS TEMPAT BERSEKOLAH/
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR KEL BELUM TDK KET
ANAK LAHIR KULIAH PADA
AMI KAWIN BEKERJA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rafidah S Zahra Kandun Matara 28-10- P SD - -
g m 2003
Nadhif Adzandra 25-8-
2. Kandun Matara 2005 L SD - -
g m
KAWIN/ BEKERJA/
STATUS TEMPAT TGL JENIS BERSEKOLAH/
NO NAMA LENGKAP BELUM TDK KET
ANAK LAHIR LAHIR KELAMIN KULIAH PADA
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mataram, Desember 2015

Yang Menerangkan
(Eri Susanti,S.Kep)
NIP. 19770125 200604 2 009

==============================================
E. DATA PEGAWAI
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata.(IIIc)
6. Jabatan : Sanitarian Penyelia Gaji pokok baru Rp.3.226.700,-
8. Eselon :-
11. Alamat/Tempat tinggal : Jalan Jatiluhur VII No.20 BTN Kekalik ,Sekarbela,Kota
Mataram
F. DATA ISTRI/SUAMI

N PENGHASILA
O TEMPAT N SEBULAN
TANGGUNGAN N N K
1 2 3 4 5 6 7 8

1970
G. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
KAWI
BERSEK N/ BEKERJ
TEMPA JENIS
T KELAMI KET
LAHIR N
PADA KAWI A
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
H. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
BERSEKO
JENIS KAWIN/ BEKERJA
N NAMA STATUS TEMPAT TGL LAH/
KELAMI BELUM / TDK KET
O LENGKAP ANAK LAHIR LAHIR KULIAH
N KAWIN BEKERJA
PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Widya Kandun Sumbawa 7-05- P SMAN 2 Belum -
Istiqomah g Besar 1998 Mataram Kawin
2 Sulthon Mataram 9-10- L SMPN 2 Belum

Annaji Kandun 2001 Mataram Kawin -
g
3 Mataram 17-07- P SDN 45 Belum -
Alya Trisna 2004 Mataram Kawin
Safika Kandun
g

Yang Menerangkan
NIP. 19700617 199303 2 008

==============================================
B. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Husniman NIP : 19760615 200701 1 027
2. Tempat/Tgl Lahir : Kr. Bagu, 15 06 - 1976
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk 1 ( II/b ) TMT Sesuai SK Pengangkatan : 1 Januari
2007
6. Jabatan : Staf, Gaji pokok baru Rp. 1.873.700;
7. Status kepegawaian : Daerah Otonom Kota Mataram
8. Eselon :-
9. Masa kerja golongan : 14 Tahun 0 Bulan
11. Alamat/Tempat tinggal : Kr.Bagu,Kel.Karang Taliwang,Kec.Cakra Negara
C. DATA ISTRI/SUAMI
NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILAN

NO KET
TANGGUNGAN TEMPAT KELAHIRAN TH.KAWIN PENSIUN/TIDAK SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sahniwati Kr.Bagu 31-12-1976 2000 - - -
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
BEKERJ
JENIS BERSEKOL KAWIN /
N STATUS TEMPAT A/ TDK
NAMA LENGKAP TGL LAHIR KELAMI AH/ KULIAH BELUM KET
O ANAK LAHIR BEKERJ
N PADA KAWIN
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rifqi Zidan AK Matara 22-6-2000 Laki- SD - -
m Laki
2 Oki Firmansyah AK 12-10-2002 SD - -
Matara Laki-
m Laki
E. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA

N NAMA STATUS TEMPAT JENIS
TGL LAHIR H/ KULIAH BELUM / TDK KET
O LENGKAP ANAK LAHIR KELAMIN
PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Niza Husnia AK Mataram 04-09- Perempua - - -
2007 n
2 Nazwa Husnia AK Mataram - - -
26-03- Perempua
2011 n
Mataram, 17 Januari 2012

Yang Menerangkan
( HUSNIMAN )
NIP. 19760615 200701 1 027

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Dian Novita Sari, A.Md Gizi NIP. 19811111 200604 2 014
2. Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 11 Nopember 1981
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Pengatur (II/c) TMT sesuai SK pengangkatan 1 Mei 2007
6. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Gaji pokok baru Rp. 2.100.400,-
8. Eselon :-
11. Alamat/Tempat tinggal : Jalan Danau Poso No.3 BTN Pagutan Permai Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

N PENGHASILA
O TEMPAT N SEBULAN
TANGGUNGAN N N K
1 2 3 4 5 6 7 8
Fe. Muhammad Mataram 13-04- 2006 PNS
1 Syamsurrido 0975 - -
B.Ar, SE
KAWI
BERSEK N/ BEKERJ
TEMPA JENIS
T KELAMI KET
LAHIR N
PADA KAWI A
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
BERSEKO
N NAMA STATUS TEMPAT LAH/
TGL LAHIR KELAMI BELUM / TDK KET
O LENGKAP ANAK LAHIR KULIAH
N KAWIN BEKERJA
PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Fe. Kandun Matara 10-06- Laki - - -
Muhammad g m 2007
Abigail Galih
Al Fathiin
2 Baiq Sabiya Peremp - - -
Malya Rayya Kandun Matara 14-09- uan
g m 2009

Yang Menerangkan
(Dian Novita Sari A.Md )

NIP. 19811111 200604 2 014

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Kurniatun,
Amd. Kep NIP. 19730225 200802 2 001
2. Tempat/Tgl Lahir : Lembuak Timur,
25 02 - 1973
3. Jenis kelamin :
Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I (II/D) TMT sesuai SK
pengangkatan April 2013 Jabatan : Perawat Pelaksana
Gaji pokok baru Rp.2.039.500 ,-
7. Eselon :-
8. Masa kerja golongan : 8 tahun 2
bulan
9. TMT berkala yang akan datang : April 2016
10. Alamat/Tempat tinggal : Mekar
Indah Lembuak Narmada
B. DATA ISTRI/SUAMI
N NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILA

KET
O TANGGUNGAN TEMPAT KELAHIRAN TH.KAWIN PENSIUN/TIDAK N SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Imran Rosyadi Gondawa 21-03- 1996 wiraswasta - -

ri 1970
JENIS BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA/

STATUS TEMPAT
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR KELAMI H/ KULIAH BELUM TDK KET
ANAK LAHIR
N PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nisrina Kandun Narmad 24-08- P SMA I - - -

Yolla g a 1997 Narmad
Khairunnisa a
2 L - - -
Kandun Matara 14-09- SMPN I
Muhamma g m 2000 Narmad
d Syauqi a
Alfiyasin
JENIS BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA/

TEMPAT
NO NAMA LENGKAP STATUS ANAK TGL LAHIR KELAMI H/ KULIAH BELUM TDK KET
LAHIR
N PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Muhamma Kandung Lingsa 30-03- L SDN 3 - - -

d Fathir r 2008 Narmad
Rizki a
Kurniawan
Mataram, Januari 2015

Yang Menerangkan
(Kurniatun, Amd. Kep)

NIP. 19730225 200802 2 001

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Gusti Partami, ST NIP. 19610404 198211
2 002
2. Tempat/Tgl Lahir : Buduk, 04 04 - 1961
4. Agama : Hindu
5. Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d) TMT sesuai SK pengangkatan 1
April 2010
6. Jabatan : Sanitarian Madya, Gaji pokok baru
Rp.2.516.000,-
8. Eselon :-
9. Masa kerja golongan : 21tahun 11bulan
10.TMT berkala yang akan datang : 1 Nopember 2017
11.Alamat/Tempat tinggal : Jl. AR Hakim Gang Rampai II / 6 Mataram.
12. DATA ISTRI/SUAMI
N NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILA

KET
O TANGGUNGAN TEMPAT KELAHIRAN TH.KAWIN PENSIUN/TIDAK N SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 I Gst Alit Rai Tabanan 18-2- 1985 PNS 4.000.000- -

Sudiadnya, S 1959
Kep
13. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA/
STATUS TEMPAT JENIS
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR H/ KULIAH BELUM TDK KET
ANAK LAHIR KELAMIN
PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
STATUS TEMPAT JENIS
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR H/ KULIAH BELUM TDK KET
ANAK LAHIR KELAMIN
PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - -

Yang Menerangkan
(Ni Gusti Ayu Partami,ST )

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Wayan Laksmi Prasetiawati NIP.19791231 200604
2 029
2. Tempat/Tgl Lahir : Praya, 31 Desember 1979
4. Agama : Hindu
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda(III/a) TMT sesuai SK
pengangkatan 1 April
2014
8. Eselon : -
10. TMT berkala yang akan datang : April 2018
11. Alamat/Tempat tinggal : Jln Kesra VII/53 Perumnas Tanjung Karang Permai
B. DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN PENGHASILAN
NO TEMPA TH.KAWI KET
TANGGUNGAN KELAHIRAN PENSIUN/TIDAK SEBULAN
T N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 I Wayan Sumarjana Bali 06-02-1978 2006 BUMN

KAWIN/ BEKERJA/
STATUS TEMPAT JENIS BERSEKOLAH/
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR BELUM TDK KET
ANAK LAHIR KELAMIN KULIAH PADA
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ni Putu Nitya Suargyanti Kandun Matara 25-10- Perempua SDN 37 - -
g m 2007 n Ampenan
2 Ni Kadek Vidya Nariswari - - -
Kandun Matara 17-01- Perempua
g m 2012 n
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yang Menerangkan
(Ni wayan Laksmi Prasetiawati)

NIP. 19791231 200604 2 029

==============================================
E. DATA PEGAWAI
12. Nama Lengkap : Eri Susanti,S.Kep NIP. 19770125 200604 2
009
13. Tempat/Tgl Lahir : Sleman,25-1-1977
15. Agama : Islam
16. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I(III/b) TMT sesuai SK
pengangkatan 1-10-
2015
18. Status kepegawaian :
19. Eselon : -
22. Alamat/Tempat tinggal : Jln Swasembada IV b No.6
F. DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
NAMA ISTRI/SUAMI PEKERJAAN PENGHASILA
NO TEMPA KELAHIRA TH.KAWI KET
TANGGUNGAN PENSIUN/TIDAK N SEBULAN
T N N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hasim Lb 16-11- 2002 Swasta Rp.3.500.00
lombo 1979 0
k

JEN
IS KAWIN/ BEKERJA/
STATUS TEMPAT BERSEKOLAH/
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR KEL BELUM TDK KET
ANAK LAHIR KULIAH PADA
AMI KAWIN BEKERJA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rafidah S Zahra Kandun Matara 28-10- P SD - -
g m 2003
Nadhif Adzandra 25-8-
2. Kandun Matara 2005 L SD - -
g m
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mataram, Desember 2015

Yang Menerangkan
(Eri Susanti,S.Kep)
NIP. 19770125 200604 2 009

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : H.Sapri Nip.19741231 199401 1
002
2. Tempat/Tgl Lahir : Lekong Dendek,1974
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I-III/b
6. Jabatan : Fungsional Gaji pokok baru Rp. 2.051.400;
7. Status kepegawaian : PNS Otonomi Daerah Kota Mataram
8. Eselon :-
9. Masa kerja golongan : 13 tahun
TMT berkala yang akan datang : 1 Januari 2015
10. Alamat/Tempat tinggal : Lekong Dendek,Dasan Tereng,Narmada,Lombok
Barat
B. DATA ISTRI/ SUAMI
TANGGAL PEKERJAAN
N NAMA ISTRI/SUAMI PENGHASILAN
KELAHIRA PENSIUN/TIDA KET
O TANGGUNGAN TEMPAT TH.KAWIN SEBULAN
N K
1 2 3 4 5 6 7 8
Sukmawati Matara 9 Mei 1997 - -

1 -
m 1976

STATU JENIS BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA/
N
NAMA LENGKAP S TEMPAT LAHIR TGL LAHIR KELAMI H/ KULIAH BELUM TDK KET
O
ANAK N PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rima Septiani AK Lk.Dendek 7-9-1998 P SMP - - -
Sukma
2 AK Mataram 18-6- L SD - - -
Moh.Priadi Assidqi 2001
.
N STATUS TEMPAT TGL JENIS
NAMA LENGKAP H/ KULIAH BELUM TDK KET
O ANAK LAHIR LAHIR KELAMIN
PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yang Menerangkan
( H.SAPRI )
NIP. 19741231 199401 1 002

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Juniati Nip.19740609 199703 2 005
2. Tempat/Tgl Lahir : Karang Baru,9 Juni 1974
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Panata Muda.I-III/A TMT sesuai SK Pengangkatan : 1-4-
2011
6. Jabatan : Fungsional Gaji pokok baru Rp. 2.180.300;
7. Status kepegawaian : PNS Otonomi Daerah Kota Mataram
8. Eselon :-
11. Alamat/Tempat tinggal : Jln.Banda Seraya,Presak
Timur,Pagutan,Mataram
B. DATA ISTRI/ SUAMI
TANGGAL PEKERJAAN
N NAMA ISTRI/SUAMI PENGHASILA
PENSIUN/TIDA KET
O TANGGUNGAN TEMPAT KELAHIRAN TH.KAWIN N SEBULAN
K
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Saiful Sumbawa 16-2-1973 14-1- PNS

Tdk.Menjad
Besar 1995
i
Tanggunga
n

BERSEKOL
KAWIN/
N STATUS JENIS AH/ BEKERJA/ TDK
NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR BELUM KET
O ANAK KELAMIN KULIAH BEKERJA
KAWIN
PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JENIS
N STATUS BERSEKOLAH/ KAWIN/ BEKERJA/ TDK
NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR KELAMI KET
O ANAK KULIAH PADA BELUM KAWIN BEKERJA
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Yunisa Abriyantari AK Mataram 5-10-1995 P SMP - - -
2 Atha Maulana AK Mataram 18-3-2001 L SD - - -

Wahyu
3 AK Mataram 18-4-2004 L SD - - -
M.Rafly Surya
Akbar

Yang Menerangkan
= JUNIATI =
NIP. 19741231 199401 1 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : I GUSTI ALIT RAI SUDIADNYA, S.Kep. NIP.140
129 418
2. Tempat/Tgl Lahir : Tabanan / 1960
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : HINDU
5. Kebangsaan : WARGA NEGARA INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : IV a / PEMBINA
Status kepegawaian
7. Jabatan Struktural :-
Jenis kepegawaian :
8. Badan Instansi, Dep/Lemb : RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI
9. Masa kerja golongan 24 th , 6 bulan masa kerja tambahan .................. masa kerja
keseluruhan
10. Digaji menurut ............................. dengan gaji pokok.......................TMT
mulai ..........................
11. Alamat/Tempat tinggal : JL.AR HAKIM GANG RAMPAI II NO. 6 MATARAM
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula
sebagai :
.....................................................................................................................................
...........
dengan mendapat penghasilan sebesar
Rp. ............................................................................................................................... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...............................................................
sebulan
c. kawin sah
dengan ..................................................................................................................
PEKERJAAN PENGHASILAN
PEKERJAAN KETERANGAN
N NAMA ISTRI/SUAMI PENSIUN/TIDAK SEBULAN
O TANGGUNGAN
KELAHIRA
TH.KAWIN
NUMUR
1 2 4 5 6
1 I GUSTI AYU PARTAMI 49 TH 1985 PNS 1.600.000 -
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. Anak kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II Anak kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi
tanghgungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan termasuk (yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
MENGETAHUI Mataram, ,
Yang Menerangkan
(__________________________) ( I GUSTI ALIT RAI SUDIADNYA

S.Kep. )
NIP. NIP. 140 129 418
==============================================
I. DATA PEGAWAI
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I.(IIIb)
6. Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Gaji pokok baru Rp.
2.335.400,-
8. Eselon : -
11. Alamat/Tempat tinggal : Jalan Jatiluhur VII No.20 BTN Kekalik ,Sekarbela,Kota
Mataram
J. DATA ISTRI/SUAMI

N PENGHASILA
O TEMPAT N SEBULAN
TANGGUNGAN N N K
1 2 3 4 5 6 7 8

1970
K. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
KAWI
BERSEK N/ BEKERJ
TEMPA JENIS
T KELAMI KET
LAHIR N
PADA KAWI A
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
L. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
BERSEKO
N KAWIN BEKERJA
PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Widya Kandun Sumbawa 7-05- P SMAN 2 Belum -
Istiqomah g Besar 1998 Mataram Kawin
2 Sulthon Mataram 9-10- L SDN 45 Belum

Annaji Kandun 2001 Mataram Kawin -
g
3 Mataram 17-07- P SDN 45 Belum -
Alya Trisna 2004 Mataram Kawin
Safika Kandun
g

Yang Menerangkan
NIP. 19700617 199303 2 008
==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Hj. Erna Sukmawati, S. Kep NIP. 197712062002122007
2. Tempat/Tgl Lahir : Lombok Timur, 6 Desember 1977
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata(IIIc)
TMT sesuai SK pengangkatan 1 April 2016
6. Jabatan : Perawat Penyelia Gaji pokok baru Rp. 3.214.700,-
8. Eselon :-
10. TMT berkala yang akan datang : 1 Desember 2018
11. Alamat/Tempat tinggal : Jl. Ade Irma Suryani, Monjok Perluasan
B. DATA ISTRI/SUAMI

N PENGHASILA KE
ISTRI/SUAMI KELAHIRA TH.KAWI PENSIUN/TIDA
O TEMPAT N SEBULAN T
TANGGUNGAN N N K
1 2 3 4 5 6 7 8
1 M. Zaelani Matara 23-3-1980 2006 PNS - -

m
KAWI
BERSEK N/ BEKERJ
TEMPA JENIS
T KELAMI KET
LAHIR N
PADA KAWI A
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BERSEKO
N KAWIN BEKERJA
PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yang Menerangkan
(Hj. Erna Sukmawati, S.Kep.)

NIP. 197712062002122007
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
TIDAK
MENDAPAT : Tanggal
No BELUM BERSEKOLA 1. Bea Siswa / meninggalnya
STATUS TANGGA
Uru NAMA LENGKAP PERNAH H/ KULIAH darma Nama Ayah Nama Ibu /
ANAK L LAHIR
t KAWIN PADA siswa diceraikannya
2. Ikatan ayah/ ibu
Dinas
1 2 3 4 5 7 8 9
1 I GST NGR RAI ak 1992 Belum Sekolah - I GST ALIT RAI I GST AYU - -
SANDWICAKSANA SUDIADNYA PARTAMI
2 I GST AYU DITA ak 1999 belum Sekolah - I GST ALIT RAI I GST AYU - -
SATYA DEWI SUDIADNYA PARTAMI
TIDAK MENDAPAT
No BELUM :
STATUS TANGGAL BERSEKOLAH/ Bekerja atau /
Uru NAMA LENGKAP PERNAH 3. Bea Siswa / Keterangan
ANAK LAHIR KULIAH PADA tidak bekerja
t KAWIN darma siswa
4. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 7 8 9
1. I GST AYU MIRAH A. ak 1986 - - - bekerja -

UTAMI
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
==============================================
A. DATA PEGAWAI
12. Nama Lengkap : NI GUSTI AYU PARTAMI NIP. 1960404 198211 2 002
13. Tempat/Tgl Lahir : BUDUK, 04-04- 1961
15. Agama : HINDU
16. Pangkat/Golongan : PENATA ( III/d ) TMT sesuai SK pengangkatan 1-10-
2010
19. Eselon :-
20. Masa kerja golongan : 21 tahun 11 Bulan masa kerja tambahan 0
bulan
21. TMT berkala yang akan datang : 1 NOPEMBER 2011
22. Alamat/Tempat tinggal : Jln. AR. HAKIM GANG RAMPAI II / 6 MATARAM
B. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
ISTRI/SUAMI PENSIUN/TIDA KET
O TEMPAT KELAHIRAN TH.KAWIN N SEBULAN
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
1 I GUSTI ALIT TABANAN 18-2- 14-11- PNS 2.500.000
SUDIADNYA 1959 1985

KAWIN/
STATUS TEMPAT TGL JENIS BERSEKOLAH/ BEKERJA/ TDK
NO NAMA LENGKAP BELUM KET
ANAK LAHIR LAHIR KELAMIN KULIAH PADA BEKERJA
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
STATUS TEMPAT JENIS BERSEKOLAH/ KAWIN/ BELUM BEKERJA/ TDK
NO NAMA LENGKAP TGL LAHIR KET
ANAK LAHIR KELAMIN KULIAH PADA KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. GST. AYU MIRAH AK MTR 22-08-86 P TAMAT BELUM BEKERJA
-
ADNYANI U. PT
2 GST NGR RAI AK MTR 23-05-92 L SMU BELUM -
SANDWICAKSANA
3 GST AYU DITA AK MTR 08-04- P SD BELUM
SATYA DEWI 1999
Mataram, 16 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

==============================================
A. DATA PEGAWAI
4. Agama : HINDU
2010
8. Eselon :-
bulan
B. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIADNYA 1959 1985
KAWIN/
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ADNYANI U. PT
SANDWICAKSANA
SATYA DEWI 1999

Yang Menerangkan
(NI GUSTI AYU PARTAMI)

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
E. DATA PEGAWAI
15. Agama : HINDU
2010
19. Eselon :-
bulan
F. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIADNYA 1959 1985

KAWIN/
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ADNYANI U. PT
SANDWICAKSANA
SATYA DEWI 1999

Yang Menerangkan

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
I. DATA PEGAWAI
26. Agama : HINDU
2010
30. Eselon :-
bulan
J. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIADNYA 1959 1985
K. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

KAWIN/
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
L. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ADNYANI U. PT
SANDWICAKSANA
SATYA DEWI 1999

Yang Menerangkan

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
M. DATA PEGAWAI
37. Agama : HINDU
2010
41. Eselon :-
bulan
N. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIADNYA 1959 1985
O. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

KAWIN/
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
P. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ADNYANI U. PT
SANDWICAKSANA
SATYA DEWI 1999

Yang Menerangkan

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
Q. DATA PEGAWAI
48. Agama : HINDU
49. Pangkat/Golongan : PENATA ( III/c ) TMT sesuai SK pengangkatan 1-10-
2005
52. Eselon :-
bulan
R. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIADNYA 1959 1985
S. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

KAWIN/
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
T. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ADNYANI U. PT
SANDWICAKSANA
SATYA DEWI 1999
Mataram, 16 Pebruari 2010

Yang Menerangkan

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
U. DATA PEGAWAI
26. Agama : HINDU
2010
30. Eselon :-
bulan
V. DATA ISTRI/SUAMI
N PENGHASILA
TANGGUNGAN K
1 2 3 4 5 6 7 8
SUDIADNYA 1959 1985
W. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

KAWIN/
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -
X. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ADNYANI U. PT
SANDWICAKSANA
SATYA DEWI 1999

Yang Menerangkan

NIP. 19610404 198211 2 002

==============================================
A DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ni Wayan Laksmi Prasetiawati NIP. 19791231 200604 2
029
2. Tempat/Tgl Lahir : Praya, 31 Desember 1979
4. Agama : Hindu
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a) TMT sesuai SK pengangkatan 1 April
2014
8. Eselon :-
10.TMT berkala yang akan datang : 1 April 2016
11.Alamat/Tempat tinggal : Jln Kesra VII/53 Perumnas Tanjung Karang Permai
B DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
T N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 I Wayan Sumarjana Bali 06-02-1978 2006 BUMN -
C ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ni Putu Nitya Suargyanti Kandun Matara 25-10- Perempua SD - -
g m 2007 n
2 Ni Kadek Vidya Nariswari - - -
Kandun Matara 17-01- Perempua
g m 2012 n
D ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mataram,
Yang Menerangkan
(Ni Wayan Laksmi Prasetiawati)

NIP. 19791231 200604 2 029

==============================================
A DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Lalu Yusranullah NIP. 1970 1231 199203 1 080
2. Tempat/Tgl Lahir : Ds. T. Malit, Kopang Loteng, 26 Agustus 1970
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Muda ( III/a) TMT Sesuai AK Pengangkatan 01 01 -
09
6. Jabatan : Fungsional Gaji pokok baru Rp. 2.302.600
8. Eselon :-
10.TMT berkala yang akan datang : 01 Maret 2013
11.Alamat/Tempat tinggal : Jln Sadari No. 26 Taman Kapitan Ampenan
B DATA ISTRI/SUAMI
NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILAN
NO KET
TANGGUNGAN TEMPAT KELAHIRAN TH.KAWIN PENSIUN/TIDAK SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bq. Wardahhayati LTH 2310-1973 1994 - - -
C ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 L. Rendra Yusrifan AK Matara 02-01- Laki-Laki SMA BK -
m 1995
2 L. Rangga Yusril Wirdi AK Laki-Laki SD BK -
Matara 03-01-
m 2000
D ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 L. Habib Bassam Azizi AK Matara 16-05- Laki Laki - - -

m 2009
Mataram, Januari 2012

Yang Menerangkan
( Lalu Yusranullah)
NIP. 19701231 199203 1 080


==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : H. Turmuji, S.Sos NIP. 19650307 198703 1 015
2. Tempat/Tgl Lahir : Lobar, 07 Maret 1965
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I (III/d) TMT sesuai SK pengangkatan 1
Oktober 2009
6. Jabatan : Kepala Puskesmas Mataram Gaji pokok baru Rp. 4.035.800,-
7. Status kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
8. Eselon : IV/A TMT Eselon sesuai SK Pelantikan 7 Maret 2013
9. Masa kerja golongan : 24 tahun. masa kerja tambahan 0 bulan
11. Alamat/Tempat tinggal : Getap Timur Cakranegara Selatan Baru
B. DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
T N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Siti Nurhayati Ongko 03-06-1972 2004 PNS Rp. 3.044.000
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Naura Almira Kandun Matara 22-10- Perempua SD Belum -
g m 2005 n
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mataram,
Yang Menerangkan
( H. Turmuji, S.Sos )
NIP. 19650307 198703 1 015

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Muslimin NIP. 19670402 199103 1 016
2. Tempat/Tgl Lahir : Mataram, 2 April 1967
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata (III/c) TMT sesuai SK pengangkatan 1 April
2014
6. Jabatan : Staf Puskesmas Mataram Gaji pokok baru Rp. 3.012.900,-
8. Eselon : - TMT Eselon sesuai SK Pelantikan -
9. Masa kerja golongan : 18 tahun. masa kerja tambahan 01 bulan
11. Alamat/Tempat tinggal : Jln .Jenderal Sudirman Gg. Masjid RT. 03 Gegutu Timur
Rembiga
B. DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
T N
1 2 3 4 5 6 7 8
1 - - - - - - -
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Maulidya Sopiani Kandun Matara 21-06- Perempua SMA Belum -
g m 2000 n
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mataram,
Yang Menerangkan
(MuslImIn)
NIP. 19670402 199103 1 016

==============================================
A. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SALMAN, S.Adm NIP. 19620413 198602 1 007
2. Tempat/Tgl Lahir : Monjok Culik Lobar, 13 April 1962
4. Agama : Islam
5. Pangkat/Golongan : Penata III/d TMT sesuai SK pengangkatan 1 April
2015
6. Jabatan : Kasubbag TU Struktural Gaji pokok baru Rp. 4.162.900,-
8. Eselon : IV/B TMT Eselon sesuai SK Pelantikan 30 Desember 2016
9. Masa kerja golongan : 26 tahun. Masa kerja tambahan 0 bulan
10. TMT berkala yang akan datang : 1 Februari 2019
11. Alamat/Tempat tinggal : Jalan Ade Irma Suryani Gang Panda IX Monjok Culik
Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
TANGGAL
NO TH.KA KET
TANGGUNGAN TEMPAT KELAHIRAN PENSIUN/TIDAK SEBULAN
WIN
1 2 3 4 5 6 7 8
Monjok
1 Siti Rohanah 27-07-1975 1995 - - -
Kebun Jaya
KAWIN/ BEKERJA/
KAWIN BEKERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Poltekke
Matara 21-09- s
1 Rizka Hidayatun Sulhana AK m 1996 Pr Kemenke Belum - -
s
Mataram
2 Desy Fajriyati Sulhana AK Matara 30-12- Pr Belum - -
m 2002 SMPN 8
Mataram
JENIS BERSEKOLA KAWIN/

STATUS BEKERJA/ TDK
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TGL LAHIR KELAMI H/ KULIAH BELUM KET
ANAK BEKERJA
N PADA KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Taufiq Asyary Sulhana AK Mataram 15-02- Lk SDN 10 Belum - -

2006 Matara
m
Mataram, 27 Februari 2017

Yang Menerangkan
( SALMAN, S.Adm )
NIP. 19620413 198602 1 007

Resep abon ikan
Bumbu :
Bawang putih
Lombok kecil
Lombok besar
Merica
Pala sedikit
Ketumbar
Trasi sedikit
Santan kane
Bawang goring
EFIN 6568201988
Email : ayupartami.mtr@gmail.com>
Password : partami61
NPWP :485725774914000
NPWP PUSKESMAS : 006430995911000

Model DK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model DK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH PADA KOTA MATARAM

NAMA TANGGAL PEKERJAAN

1 Syaifuddin,SPd Berare 20-11- 1-8-1997 PNS - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Mataram, 31 Desember 2016

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Mataram, Desember 2015

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

NAMA TANGGAL PEKERJAAN

1 Syaifuddin,SPd Berare 20-11- 1-8-1997 PNS - -

G. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

2 Sulthon Mataram 9-10- L SMPN 2 Belum

Mataram, 31 Desember 2015

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILAN

1 Sahniwati Kr.Bagu 31-12-1976 2000 - - -

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA

Mataram, 17 Januari 2012

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

NAMA TANGGAL PEKERJAAN

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Mataram, 1 Januari 2013

(Dian Novita Sari A.Md )

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

N NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILA

1 Imran Rosyadi Gondawa 21-03- 1996 wiraswasta - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

JENIS BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA/

1 Nisrina Kandun Narmad 24-08- P SMA I - - -

JENIS BERSEKOLA KAWIN/ BEKERJA/

1 Muhamma Kandung Lingsa 30-03- L SDN 3 - - -

Mataram, Januari 2015

(Kurniatun, Amd. Kep)

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

N NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILA

1 I Gst Alit Rai Tabanan 18-2- 1985 PNS 4.000.000- -

Mataram, 31 Desember 2016

(Ni Gusti Ayu Partami,ST )

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Mataram, 31 Desember 2017

(Ni wayan Laksmi Prasetiawati)

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

G. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Mataram, Desember 2015

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

Sukmawati Matara 9 Mei 1997 - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Mataram, 12 Desember 2012

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

1 Saiful Sumbawa 16-2-1973 14-1- PNS

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

2 Atha Maulana AK Mataram 18-3-2001 L SD - - -

Mataram, 3 Januari 2013

Catatan : Agar melampirkan copy Kartu Keluarga Terbaru

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

(__________________________) ( I GUSTI ALIT RAI SUDIADNYA

NAMA TANGGAL PEKERJAAN

1 Syaifuddin,SPd Berare 20-11- 1-8-1997 PNS - -

K. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)