Kepala UPTD Puskesmas : Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.

, MKM
NIP : 19650419 198903 2 006

Nomor Surat Keluar : 090/58/Puskesmas

Nomor Surat dr Dinas : 27 Tahun 2008
Pemantauan pelaksanaan PMT
pemulihan dan antropometri
(penimbangan BB dan pengukuran
Perihal Surat dr Dinas : PB/TB Balita yang mendapat PMT)
Tanggal Surat dr Dinas 3/26/2015
Yang di Perintah :
Nama : WAHIDIN, AMG
Pangkat /Golongan : Penata Muda TK I / III/b
NIP : 19770606 200012 1 002
Jabatan : Nutrisionis Pel. Lanjutan Puskesmas Losarang
:
Kegiatan Pemantauan pelaksanaan PMT
pemulihan dan antropometri (penimbangan
Untuk Perjalanan
BB dan pengukuran PB/TB Balita yang
AWAS HARI
: mendapat PMT) MINGGU
Tanggal Perjalanan : Saturday, 19 March 2016
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan
Alamat Tujuan : Jl. M.T Haryono no.9 - Indramayu

Tanggal Titimangsa : Saturday, 19 March 2016

 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pemantauan pelaksanaan PMT pemulihan dan antropometri (penimbangan BB dan pengukuran PB/TB Balita yang me
Bantuan Opersaional Kabupaten (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan Maret 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Uang Yang di Pajak
No Nama Jabatan Gol / Pangkat Rincian
Terima 5%

Nutrisionis Pel.
1. WAHIDIN, AMG III/b / Penata Muda Tk I 1 Kasus x 1 org x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
Lanjutan

JUMLAH Rp 50,000 Rp 2,500

TERBILANG : Lima Puluh Ribu Rupiah

Indramayu,

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara P

Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

H. YAHYA, SKM H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes Siti Kusmi

NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19730428 199303 1 007 NIP. 19781028
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Mengetahui
Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri
Kuasa Pengguna Anggaran

Wahyurini, BSc, S.Sos

NIP. 19650220 198903 2 005
H. YAHYA , SKM
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
B Balita yang mendapat PMT)

Jumlah yang
TANDA TANGAN
dibayarkan
1.
Rp 47,500

Rp 47,500

ndramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Mengetahui Pembinaan dan Pengawasan Makan
Pengguna Anggaran dan minuman

dr.H. Dedi Rohendi, MARS Wahyurini, BSc, S.Sos

PEMBINA TINGKAT I NIP. 19650220 198903 2 005
NIP. 19640110 198911 1 001
 Pengguna Anggaran dan minuman

dr.H. Dedi Rohendi, MARS Wahyurini, BSc, S.Sos

PEMBINA TINGKAT I NIP. 19650220 198903 2 005
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Keg
Lunas dibayar Mengetahui
Pembinaan
Pembinaandandan
Pengawasan
Pengawasan Makan
Temp
Bendahara Pengeluaran Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
danUmum
minuman
dan Industri
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl Wahyurini, BSc, S.Sos

NIP. 19781028 200501 2 020 dr.H. H.
Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 0
NIP.PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19650220 198903 2 005
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
n dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

ahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

ahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
abat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
aan
n dan
dan
Pengawasan
Pengawasan Makanan
Tempat-Tempat Lunas dibayar
dan
Umum
minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

ahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

S U RAT PE R I N TAH T U GAS

Nomor : 090/ /Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu : Nomor 27 tanggal 24 Nopember 2008 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

M E M E R I N TAH KAN

Kepada : Nama : WAHIDIN, AMG

Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / III/b

NIP : 19770606 200012 1 002

Jabatan : Nutrisionis Pel. Lanjutan Puskesmas Losarang

Untuk : 1. Kegiatan Pemantauan pelaksanaan PMT pemulihan dan antropometri (penimbangan BB dan
pengukuran PB/TB Balita yang mendapat PMT)
2. ###

3. Desa Santing RT 12/02

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 19 March 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu
Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM., MKM
NIP. 19650419 198903 2 006
 02
Desa
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
Krimu DINAS KESEHATAN
n
Keca
matan
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Losara
ng
Kabup
aten
Indra
ntauan pelaksanaan PMT pemulihan
mayu
dan antropometri (penimbangan BB dan pengukuran PB/TB Balita yang mendapa
45253
email :
pkmlo
sarang
@gma
No NAMAil.com
PETUGAS TEMPAT JADWAL
telp
1. (0234) 07 Maret 2016
50502
2. 6 14 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, S.ST.,SKM.,MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOSARANG
KECAMATAN LOSARANG KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505025

HARI :
TANGGAL :
TEMPAT : .
MAKSUD :
.

HASIL : .

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
 Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

......................................... ...................................................
 DAFTAR PENERIMAAN PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK GAKIN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
TAHUN 2016

Penerimaan PMT
Tanggal
Bulan Ke 1 Bulan Ke 2 Bulan Ke 3
Umur Pemberian
No Nama Ibu Nama Suami Alamat Lengkap
(Tahun) PMT
Pertama kali PMT YG DIBERIKAN YG
PMT YG DIBERIKAN
YG
PMT YG DIBERIKAN
MENERIMA MENERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Losa
Hj. IDA NURAIDA, S.ST.,SKM
NIP. 19650419 198903 2 00
EMULIHAN IBU HAMIL KEK GAKIN
SMAS LOSARANG
UN 2016

Penerimaan PMT

Bulan Ke 3
Ket
YG
MENERIMA

12 13

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Hj. IDA NURAIDA, S.ST.,SKM.,MKM
NIP. 19650419 198903 2 006
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Losarang Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Losarang

Hj. N. IDA NURAIDA, S.ST.,SKM.,MKM

ULY ZAHROL HAYATI
NIP. 19650419 198903 2 006 NIP. 19830719 201101 2 003