CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

KELENGKAPAN
N
MATERI DOKUMEN TIDAK
O ADA
ADA
Elemen Penialaian TKP.1
1 Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola Pengorganisasian rumah sakit
(SOTK).
2 Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelola Hospital Bylaws
3 Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer. SK pengangkatan
4 Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola Bukti evaluasi kinerja
pimpinan
Elemen Penialaian TKP.1.1
5 Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit Ketentuan di Hospital bylaws,
- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Yang melakukan review berkala
- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
6 Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit SK Misi rumah sakit
7 Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik Dokumen review berkala
Elemen Penialaian TKP.1.2
8 Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, Ketentuan di Hospital by:laws :
serta regulasi RS - Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
9 Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan SK pemilik ttg renstra & RKA
10 Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para SK pendelegasian kewenangan
profesional kesehatan serta penelitian
11 Hospital By Laws
12 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.1.3
13 Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang Ketentuan di hospital bylaws :
- Yang memberikan persetujuan atas anggaran
modal dan operasional rumah sakit
 - Yang mengalokasikan sumber daya
14 Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk RKA
mencapai misi rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.1.4
15 Penetapan pimpinan dan manajer RS Ketentuan di hospital by laws ;
- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Evaluasi kinerja Direktur

16 Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
17 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali Dokumen penilaian kinerja
18 Laporan bulanan & rapat evaluasi
Elemen Penialaian TKP.1.5
19 Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
20 Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes,
pasien serta tindak lanjutnya 2008
21 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
22 Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan,
monitoring, pelaporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
23 Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Elemen Penialaian TKP.2

24 Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer Persyaratan Direktur RS
senior
25 Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau Uraian tugas Direktur
direktur sesuai uraian jabatan
26 IPenyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
27 Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah Laporan bulanan kpd dewan pengawas
ditetapkan
28 Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan Hasil inspeksi dan rekomendasi
perundang-undangan yang berlaku
29 Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator
Elemen Penialaian TKP.3
30 Implementasi pengenalan para pimpinan RS SK pengangkatan
31 Implementasi penentuan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
32 Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RS Dokumen bukti proses penetapan misi RS
33 Implementasi misi dan regulasi RS tersebut

Elemen Penialaian TKP.3.1

34 Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan Undangan rapat dinkes
operasional dengan tokoh masyarakat
35 Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain Misal perkumpulan diabet
36 Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kepentingan dalam rencana stratejik dan operasional kepentingan
37 Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Elemen Penialaian TKP.3.2
38 Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
39 Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RS Renstra
40 Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayanan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
41 Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/ Rapat koordinasi dan laporan bulanan
peralatan eksperimental
Elemen Penialaian TKP.3.2.1
42 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekimendasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
yang berwenang peralatan habis pakai
43 Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
44 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut Daftar alat dan obat standar
45 Daftar mutasi alat dan obat.
Elemen Penialaian TKP.3.3
46 Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring
kontrak .manajerial dan kontrak klinis
47 Pendokumentasian kontrak kerja Kebijakan mengakhiri kontrak
48 Implementasi kontrak kerja tersebut Bukti kontrak
49 Implementasi seleksi dari kontrak klinis Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
50 Implementasi seleksi manajemen kontrak Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
51 Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas
pelayanan
Elemen Penialaian TKP.3.3.1
52 Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan Kebijakan monitoring klinik
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
53 Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait Survei kepuasan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
54 Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
Elemen Penialaian TKP.3.3.2
55 Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan diberikan SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja
oleh praktisi independen diluar rumah sakit yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang
menerima konsul dari RS
56 Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar Daftar dokter kerja sama
rumah sakit dalam memberikan pelayanan
57 Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan Kontrak kerja
58 Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebut Dokumen kredensial
59 Audit kinerja
Elemen Penialaian TKP.3.4
60 Implementasi pelatihan manajemen mutu Program diklat
61 Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan Bukti pelatihan manajemen mutu
pasien
62 Implementasi penilaian kinerja profesional Laporan bulanan
63 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
Elemen Penialaian TKP.3.5
64 Implementasi regulasi penerimaan staf Regulasi RS tentang penerimaan staf
65 Implementasi regulasi untuk retensi staf SK penunjukan
66 Implementasi pelatihan staf sertifikt pelatihan
67 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS Program pelatihan seluruh unit
Elemen Penialaian TKP.4
68 Struktur organisasi RS dan unit kerja Struktur Organisasi RS dan unit kerja
69 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS
70 Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
71 Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
72 Implementasi pengawasan isu etika profesi
73 Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
Elemen Penialaian TKP.5
74 Persyaratan jabatan Regulasi RS tentang persyaratan jabatan
75 Pendokumentasian uraian jabatan Regulasi RS tentang uraian jabatan
76 Sertifikasi dan dokumen pendukung
Elemen Penialaian TKP.5.1
77 Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap Kebijakan dan prosedur
unit

78 Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan,
direncanakan agar seragam
79 Implementasi regulasi tiap unit kerja Program kerja tiap unit
80 Implementasi pelatihan staf RKA
81 Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
Elemen Penialaian TKP.5.1.1
82 Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau Rapat rutin
pelayanan
83 Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau Rapat koordinasi
pelayanan lain
Elemen Penialaian TKP.5.2
84 Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan Regulasi RS tentang standar fasilitas
85 Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam Regulasi RS tentang standar ketenagaan
pelayanan
86 Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan
pelayanan
87 Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan
pelayanan
88 Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Elemen Penialaian TKP.5.3
89 Persyaratan jabatan di unit kerja Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
90 Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut
Elemen Penialaian TKP.5.4
91 Pendokumentasian orientasi staf Pelaksanaan orientasi
92 Implementasi orientasi tersebut Program Orientasi
Elemen Penialaian TKP.5.5
93 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan Program kerja
94 Implementasi evaluasi kinerja staf RS Laporan bulanan ttg indikator mutu
95 Implementasi program pengendalian mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu
96 Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis
97 Implementasi pelaporan tentang indikator mutu Laporan bulanan
Elemen Penialaian TKP.6
98 Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien SK Panitia etika RS
99 Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit Program kerja Panitia Etika RS
10 Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international
0 dalam mengembangkan etika rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.6.1
10 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS SK ijin RS
1
10 Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasien Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
2
10 Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan SK tarif RS
3 pemulangan pasien
10 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti Rincian tagihan kepada pasien
4
10 Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan
5 asuhan pasien
Elemen Penialaian TKP.6.2
10 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan Etika rumah sakit
6 disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien
10 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan SK Panitia Etik Rumah Sakit
7 disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
10 Implementasi dukungan tersebut SK Komite Medik
8
10 Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
9 hukum/ legal
11 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
0
11 Notulen rapat
1
11 Laporan
2