PEDOMAN TATA NASKAH

-1-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ....
NOMOR : HK.02.04/IV/540/2014
TENTANG PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT .....................
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS
RUMAH SAKIT .....................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di
lingkungan instansi pemerintah. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan kop surat,
logo, dan cap dinas, kewenangan penandatanganan, penggunaan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas, perubahan, pencabutan,
pembatalan, serta ralat naskah dinas.
Ketentuan tentang tata naskah dinas telah diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1538 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah, yang berlaku untuk
seluruh instansi pemerintah.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit ..................... dimaksudkan sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas di Rumah Sakit ......................
-2-
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit ..................................bertujuan
untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis internal dan eksternal, dan
untuk menciptakan tertib administrasi dalam pelaksanaan tugas dan fungsi
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah
Sakit ..................................adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit ..................................ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut:
1. Azas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Azas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraan pengurusannya.
3. Azas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Azas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5. Azas Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu dan tepat
sasaran dalam redaksional, prosedural dan distribusi.
6. Azas Keamanan
-3-
Tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah
Sakit ..................................meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah
dinas, penyusunan naskah dinas, kewenangan penandatanganan naskah dinas,
pengurusan naskah dinas, perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah
dinas, serta penggunaan kop surat, logo, cap dinas dalam naskah dinas dan
sampul surat.
F. Pengertian ...
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit Anak dan
Bunda Harapan Kita:
1. Tata Naskah Dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Rumah Sakit ..................................yang selanjutnya disingkat Rumah
Sakit .... adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian Kesehatan
RI dengan segala sarana, prasarana, sumber daya manusia serta manajemen
yang memenuhi persyaratan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan rawat
jalan untuk ibu/wanita, anak, remaja dan dewasa, rawat inap untuk
Ibu/wanita, anak dan remaja serta pelayanan penunjang medis lainnya.
3. Logo adalah gambar dan huruf sebagai identitas Rumah Sakit .....
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam menyampaikan informasi
kedinasan yang dilakukan antar unit kerja di Rumah Sakit .... secara vertikal
dan horizontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan dalam menyampaikan informasi
kedinasan yang dilakukan oleh Rumah Sakit .... dengan pihak lain diluar
lingkungan Rumah Sakit .....
6. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
Tata Naskah Dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan
tata ruang perkantoran.
-4-
7. Naskah Dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
8. Surat Dinas adalah Naskah Dinas dalam menyampaikan informasi kedinasan
berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas
atau barang atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar Rumah
Sakit .....
9. Surat Asli adalah Naskah Dinas yang ditulis/diketik langsung (bukan
tembusan).
10. Format adalah susunan dan bentuk Naskah Dinas yang menggambarkan tata
letak, redaksional, penggunaan lambang, logo dan cap dinas.
11. Konsep Surat adalah rancangan Naskah Dinas yang akan diproses untuk di
tanda tangani oleh Pejabat yang berwenang.
12. Kepala Naskah Dinas/Heading yang selanjutnya disebut Kop Naskah Dinas
adalah bagian kepala surat yang mencantumkan logo bakti husada sebelah kiri
dan logo Rumah Sakit .... sebelah kanan, nama kementerian, nama direktorat
jenderal, nama rumah sakit, alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos,
telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) apabila ada, serta garis penutup
tebal.
13. Konsiderans adalah bagian dari Naskah Dinas yang memuat pertimbangan
perlunya dibuat Naskah Dinas tersebut.
14. Batang Tubuh Surat adalah bagian surat yang berisikan pendahuluan, isi
surat dan penutup.
15. Ruang Tanda Tangan adalah tempat tulisan pada bagian penutup/kaki Naskah
Dinas yang memuat nama jabatan, nama lengkap, tanda tangan, dan Cap
Dinas.
16. Tembusan ...

16. Tembusan Surat adalah penggandaan Naskah Dinas ditujukan untuk pejabat
atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan
dicantumkan dalam surat asli sebagai penerima tembusan.
17. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada Surat Asli sebagai
bagian, bukti, pelengkap, dan penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan
di dalam surat.
18. Verbal Konsep Naskah Dinas adalah berita acara proses penelitian,
pemeriksaan, dan persetujuan terhadap rancangan Naskah Dinas yang
dilakukan secara hierarki dan/atau sesuai substansi, yang kemudian diperiksa
dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani Naskah Dinas tersebut.
19. Penandatangan Naskah Dinas adalah pejabat yang menandatangani Naskah
Dinas sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan kewenangannya.
-5-
20. Cap Dinas adalah hasil cetakan gambar, tulisan, atau keduanya memuat
lambang tingkat jabatan dan/atau instansi, yang digunakan sebagai tanda
pengenal yang sah dan berlaku di Rumah Sakit ...., yang dibubuhkan pada
ruang tanda tangan dan amplop.
21. Distribusi Naskah Dinas adalah suatu proses penyampaian Naskah Dinas
kepada pejabat yang dituju/pihak terkait lainnya baik didalam maupun diluar
lingkungan Rumah Sakit .....
22. Daftar Distribusi adalah lembar yang berisi daftar nama jabatan yang akan
dituju untuk penyampaian Tembusan Surat, daftar distribusi dibuat oleh
pejabat sekretariat (tata usaha) dan digunakan sebagai pedoman
pendistribusian Naskah Dinas.
23. Salinan adalah merupakan salinan Naskah Dinas secara keseluruhan yang
tidak berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotokopi), Naskah Dinas
dapat disalin untuk kepentingan tertentu.
24. Kode Klasifikasi Arsip adalah tanda pengenal isi Naskah Dinas berdasarkan
sistem tata kearsipan dinamis.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis Naskah Dinas yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah
Sakit .... dikelompokkan sebagai berikut:
A. Naskah Dinas Arahan, meliputi:

1. Naskah Dinas Pengaturan
1.1 Peraturan
1.2 Pedoman
1.3 Petunjuk Pelaksanaan/Panduan
1.4 Standar Prosedur Operasional
1.5 Surat Edaran
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
3. Naskah Dinas Penugasan
3.1 Instruksi
3.2 Surat Perintah
3.3 Surat Tugas
B. Naskah ...
B. Naskah Dinas Korespondensi, meliputi:
1. Naskah Dinas Korespondensi Internal
1.1 Nota Dinas
1.2 Memorandum
-6-
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)

3. Surat Undangan
C. Naskah Dinas Khusus, meliputi:
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
D. Program
E. Laporan
F. Telaahan Staf
G. Formulir, Meliputi:
1. Lembar Disposisi
2. Lembar Daftar Hadir
3. Lembar Notulen
4. Lembar Verbal Konsep
5. Lembar Distribusi
H. Naskah Dinas Elektronik, adalah Korespondensi Internal yang dilakukan melalui
Elektronik (Intranet).
Naskah Dinas sebagaimana tersebut diatas dijelaskan sebagai berikut:

A. NASKAH DINAS ARAHAN
Naskah Dinas arahan merupakan Naskah Dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa
produk hukum yang bersifat Pengaturan, Penetapan, dan Penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah Dinas Pengaturan terdiri atas Peraturan, Pedoman, Petunjuk
Pelaksanaan/Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO), dan Surat Edaran.
1.1 Peraturan
Ketentuan tentang Peraturan diatur dengan undang-undang.
1) Pengertian
Peraturan adalah Naskah Dinas yang bersifat mengatur, memuat
kebijakan pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi
penyusunan Naskah Dinas lainnya.
2) Wewenangnya Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani peraturan
diatur dengan undang-undang.
3) Susunan
-7-
a) Kepala
(1) judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis Naskah Dinas,
nomor, tahun penetapan dan nama Peraturan;
(2) nama ..
(2) nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi
Peraturan;
(3) judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal berikut:
(1) frasa Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin (untuk
peraturan yang dibuat oleh pemerintah atau oleh Kementerian);
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Peraturan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) konsiderans pertimbangan diawali dengan kata Menimbang:
(a) konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Peraturan;
(b) pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur
filosofis, sosiologis, dan yuridis yang menjadi latar belakang
pembuatannya;
(c) pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Peraturan
dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang tepat karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
peraturan;
(d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-
tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian;
(e) tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
(4) konsiderans dasar hukum diawali dengan kata Mengingat:
(a) dasar hukum memuat:
1) dasar kewenangan pembuatan peraturan;
2) peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
substansi peraturan yang akan dibuat dan tingkatannya
sama atau lebih tinggi.
(b) Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan
perundang-undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka
-8-
Arab 1, 2, 3, dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca

titik koma.
(c) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan
dasar hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-undangan,
dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya;
(d) penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah
dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
yang diletakkan di antara tanda baca kurung.
(5) diktum ...

(5) diktum terdiri dari:
(a) kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua serta diletakkan di tengah margin;
(b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang
dan Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri dari:
(1) substansi Peraturan dirumuskan dalam pasal-pasal;
(2) substansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:
(a) ketentuan umum;
(b) materi pokok yang diatur;
(c) ketentuan sanksi (jika diperlukan);
(d) ketentuan peralihan (jika diperlukan);
(e) ketentuan penutup.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki peraturan terdiri dari:
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan peraturan;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani peraturan, ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Pengabsahan
-9-
a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum

digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu Peraturan telah
dicacat dan diteliti oleh pejabat yang bertanggung jawab di bidang
hukum atau di bidang kesekretariatan atau pejabat yang ditunjuk
sesuai substansi Peraturan sehingga dapat distribusikan;
b) pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri
bawah yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama
jabatan, tanda tangan, nama pejabat yang menyatakan, ditulis
lengkap dengan huruf awal kapital.
5) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
6) Hal yang perlu diperhatikan:
Surat Asli dan Salinan Peraturan yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip.
1.2 Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah Naskah Dinas yang memuat acuan yang bersifat umum
yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional dan penerapannya
disesuaikan dengan karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
2) Wewenangnya ...
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi, pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
pedoman adalah Direktur Utama Rumah Sakit .....
3) Susunan
a) Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit ....
(1) menggunakan kertas ber Kop Naskah Dinas;
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur Utama, nomor, tentang dan
nama Pedoman ditulis dengan huruf kapital, ditempatkan secara
simetris disebelah kanan atas.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari:
(1) tulisan Pedoman, ditulis dengan huruf kapital, dicantumkan
secara simetris di tengah atas;
(2) rumusan Judul Pedoman, ditulis dengan huruf kapital,
dicantumkan secara simetris dibawah tulisan pedoman
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
-10-
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang/dasar pemikiran,

maksud dan tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup dan pengertian
umum;
(2) materi Pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki pedoman terdiri dari:
Kop Naskah
(1) tempat dan tanggal penetapan;
LAMPIRAN Dinas
(2) nama jabatan pejabat RUMAH
yang menandatangani,
SAKIT ......
ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan
NOMOR tanda baca koma;
: .../.../..../....
(3) tanda tangan; TENTANG .............................. Penulisan
Lampiran
(4) nama lengkap, ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan
PEDOMAN gelar;
.
(5) Cap Dinas.
Judul
4) Distribusi BAB I Pedoman
Pedoman yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
PENDAHULUAN yang ditulis yang
berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi. dengan huruf
kapital
5) Hal yang perlu diperhatikan
Latar Belakang
.....
Pedoman merupakan Lampiran dari Keputusan Direktur Utama Rumah
Maksud dan Tujuan Memuat latar
Sakit ...., penomoran Pedoman sama dengan penomoran
..... Keputusan
belakang/
Sasaran Direktur Utama Rumah Sakit .... yang mengantarnya. alasan tentang
..... ditetapkannya
Asas
6) Format Pedoman seperti tercantum dibawah ini: Pedoman,
..... maksud dan
Ruang Lingkup tujuan,
..... sasaran, asas,
Pengertian Umum ruang lingkup,
..... dan pengertian
umum
BAB II
...........................
dan seterusnya
FORMAT
Terdiri dari
...
konsepsi
FORMAT
BAB III PEDOMAN dasar/pokok-
pokok, isi
Pedoman
............................
............................
dan seterusnya
Tempat dan
tanggal
Ditetapkan di Jakarta ditetapkan,
pada tanggal ............... nama
jabatan,
DIREKTUR UTAMA, nama lengkap
yang ditulis
dengan huruf
Tanda Tangan dan Cap Dinas capital tanpa
gelar, dan NIP
NAMA LENGKAP
-11-
1.3 Petunjuk ...

1.3 Petunjuk Pelaksanaan/Panduan
1) Pengertian
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan adalah Naskah Dinas pengaturan yang
memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan pelaksanaanya.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Petunjuk
Pelaksanaan/Panduan adalah Direktur Utama Rumah Sakit .....
-12-
3) Penyusun
Penyusun Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dicantumkan pada lembar
pemisah.
4) Susunan
a) Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dicantumkan sebagai lampiran
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ....
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur Utama, nomor, tentang dan
nama Petunjuk Pelaksanaan/Panduan ditulis dengan huruf
kapital, ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Kepala
Bagian kepala Petunjuk Pelaksanaan/Panduan Terdiri dari:
(1) tulisan Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan
tujuan Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ruang lingkup, pengertian
dan hal lain yang dipandang perlu;
(2) batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, yang
dengan jelas menunjukan urutan tindakan, pengorganisasian,
koordinasi, pengawasan dan pengendalian, serta hal lain yang
dipandang perlu untuk dilaksanakan.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan Petunjuk Pelaksanaan/
Panduan, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
e) Distribusi
Petunjuk pelaksanaan/panduan yang telah ditetapkan didistribusikan
kepada yang berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan merupakan Lampiran Keputusan
Direktur Utama Rumah Sakit ...., penomoran petunjuk pelaksanaan/
panduan sama dengan penomoran Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit .... yang mengantarnya.
-13-
6) Format ...
6) Format Petunjuk Pelaksanaan/Panduan dan Lembar Pemisah, seperti
tercantum dibawah ini:
FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN
LAMPIRAN
Kop Naskah
Dinas
RUMAH SAKIT ....
NOMOR : ..../...../...../......
TENTANG ...............................
Penulisan
PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN Lampiran
.
Judul Juklak/
BAB I Panduan
PENDAHULUAN ditulis dengan
huruf kapital
Latar Belakang
.... Memuat
Maksud dan Tujuan alasan tentang
... ditetapkannya
Ruang Lingkup Juklak/
.... Panduan,
Pengertian Umum maksud dan
.... tujuan,
sasaran, ruang
lingkup dan
pengertian
BAB II umum
PELAKSANAAN
Memuat materi
. juklak/
Panduan,
. urutan
tindakan,
dan seterusnya pengorganisasi
an, koordinasi,
pengawasan,
Ditetapkan di Jakarta pengendalian,
pada tanggal ............... dsb
Tempat dan
DIREKTUR UTAMA, tanggal
ditetapkan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas Nama
jabatan dan
NAMA LENGKAP nama
lengkap yang
ditulis
dengan huruf
kapital,
tanpa gelar
-14-
FORMAT ...
FORMAT LEMBAR PEMISAH
Kop Naskah
TIM PENYUSUN Dinas
PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN
...................................................................
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
.......................... : ...................................... Nama

lengkap, dan
.......................... : ...................................... nama jabatan
yang
bersangkutan
.
Nama
Jabatan
dalam Tim
-15-
Bentuk ...
Bentuk Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, antara lain Panduan Praktik
Klinis dan Panduan Asuhan Keperawatan.
1. Panduan Praktik Klinis

Panduan Praktik Klinis adalah Petunjuk Pelaksanaan/Panduan yang
memuat pernyataan yang dibuat secara sistematis yang didasarkan pada
bukti ilmiah (scientific evidence) dan sudah diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas Rumah Sakit .... sehingga bersifat hospital spesific,
untuk membantu dokter, dokter gigi, dan pembuat keputusan klinis
dalam penatalaksanaan penyakit atau kondisi klinis yang spesifik, dan
dalam melakukan tindakan medik.
Panduan Praktik Klinis pada pelayanan medis terdiri dari Panduan
Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dan Panduan Praktik Klinis
Prosedur Tindakan.
a. Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus

1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus adalah suatu panduan
untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam
melakukan tata laksana suatu penyakit pada pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit .....
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus adalah Direktur Utama
Rumah Sakit .....
3) Penyusun
Penyusun Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dicantumkan
pada lembar pemisah.
4) Susunan
-16-
a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dicantumkan

sebagai lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ....
(2) tulisan lampiran Keputusan Direktur Utama, nomor, tentang
dan nama Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus ditulis
dengan huruf kapital, ditempatkan secara simetris disebelah
kanan atas.
b) Bagian Kepala
(1) tulisan Panduan Praktik Klinis, ditulis dengan huruf kapital
dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan Judul Panduan Praktik Klinis, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan Praktik
Klinis, diawali dengan tulisan Tata Laksana Kasus.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus
terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang berisi ruang lingkup dan pengertian/
definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul Panduan
Praktik Klinis yang dibuat;
(3) isi/materi ...

(3) isi/materi Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus
disusun berdasarkan pendekatan fakta kasus (Evidence
Based Medicine) dan/atau kajian teknologi kesehatan (Health
Technology Assesment) yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) anamnesis;
(b) pemeriksaan fisik;
(c) kriteria diagnosis;
(d) diagnosis kerja;
(e) diagnosis banding;
(f) pemeriksaan penunjang;
(g) terapi;
(h) edukasi;
(i) prognosis;
(j) tingkat evidens;
(k) tingkat rekomendasi.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan dan jika diperlukan
memuat hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
d) Penutup/kaki
Bagian Penutup/kaki terdiri dari:
-17-
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan

huruf kapital dan diakhir dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus yang telah ditetapkan
didistribusikan kepada yang berkepentingan dengan menggunakan
daftar distribusi.
a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus merupakan Lampiran
dari Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ...., penomoran
LAMPIRAN
Panduan Praktik Klinis Tata DIREKTUR
KEPUTUSAN Laksana UTAMA Kasus sama dengan
RUMAH SAKIT ....
penomoran KeputusanNOMOR Direktur Utama Rumah Sakit .... yang
: ...../..../...../......
mengantarnya; TENTANG...............................
b) sistematika Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus tersebut
diatasPANDUAN
bukanlah baku
PRAKTIK tergantung dari materi/isi panduan;
KLINIS
c) LASKANA
TATA panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus
KASUS:.
ada di rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemenBAB penilaian
I akreditasi rumah sakit.
7) Format Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dan Lembar
PENDAHULUAN
Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:

A. Ruang Lingkup
B. Pengertian/Definisi
BAB II
TATA LAKSANA KASUS
A. Anamnesis
B. Pemeriksaan Fisik
C. Kriteria Diagnosis FORMAT ...

D. Diagnosis Kerja FORMAT PANDUAN PRAKTIK KLINIS
E. Diagnosis Banding (TATA LAKSANA KASUS)
F. Pemeriksaan Penunjang
G. Terapi Kop Naskah

Dinas
H. Edukasi
I. Prognosis
J. Tingkat Evidens
K. Tingkat Rekomendasi Penulisan

Lampiran
BAB III
KEPUSTAKAAN
Judul
..................................................................................................................................
Panduan
................
Praktek Klinis
yang ditulis
dengan huruf
Ditetapkan di Jakarta
kapital
pada tanggal ...............
-18-
Memuat ruang
lingkup dan
pengertian/
definisi dari
judul
Memuat
uraian materi
Tata Laksana
Kasus
TIM PENYUSUN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS Daftar

referensi yang
TATA LAKSANA KASUS: ................................................. digunakan
Tempat dan
tanggal
.......................... : ...................................... ditetapkan,
Nama
jabatan dan
.......................... : ......................................
nama
lengkap yang
.......................... : ...................................... ditulis
dengan
huruf kapital
.......................... : ...................................... Nama
tanpa gelar.
lengkap, dan
.......................... : ...................................... namaFORMAT
jabatan ...
yang
FORMAT LEMBAR PEMISAH bersangkutan
.
Kop Naskah
Dinas
Nama
Jabatan
dalam Tim
-19-
b. Panduan
b. Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
-20-
1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan adalah suatu panduan
untuk Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalam
melakukan tindakan medis di Rumah Sakit .....
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan adalah Direktur Utama
Rumah Sakit .....
3) Penyusun
Penyusun Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dicantumkan
pada lembar pemisah.
4) Susunan
a) Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dicantumkan
sebagai lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ....
dan nama Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan ditulis
dengan huruf kapital, ditempatkan secara simetris disebelah
kanan atas.
b) Bagian Kepala
(1) tulisan Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan, ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dibawah tulisan
Panduan Praktik Klinis, diawali dengan tulisan Prosedur
Tindakan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
terdiri dari:
definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul panduan yang
dibuat;
(3) isi/materi, Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan disusun
berdasarkan pendekatan fakta kasus (evidence based medicine)
dan/atau kajian teknologi kesehatan (health technology
assesment) yang isinya paling sedikit terdiri dari:
(a) indikasi;
(b) kontra indikasi;
(c) persiapan;
(d) prosedur tindakan, memuat uraian langkah kegiatan
tindakan medis tersebut dilaksanakan;
-21-
(e) pasca prosedur tindakan, memuat hal yang harus

diperhatikan pasca tindakan medis tersebut;
(f) tingkat evidens;
(g) tingkat rekomendasi yang diberikan oleh peer group;
(h) penelaah ...

(h) penelaah kritis, memuat tentang apakah tindakan medis
tersebut telah ditelaah dan siapa saja yang melakukan
telaah;
(i) indikator medis, memuat indikator medis yang digunakan
untuk keberhasilan tindakan medis tersebut.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan, memuat referensi
bacaan yang digunakan untuk membuat panduan tindakan
medis tersebut dan jika diperlukan memuat hal yang harus
diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
d) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan
terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal ditetapkan;
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan;
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan yang telah ditetapkan
daftar distribusi.
a) Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan merupakan Lampiran
dari Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ...., penomoran
Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan sama dengan
penomoran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit .... yang
mengantarnya;
b) sistematika Panduan Praktik Klinis tersebut diatas bukanlah baku
tergantung dari materi/isi panduan;
c) panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus
ada di rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian akreditasi rumah ssakit.
-22-
7) Format Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dan Lembar

Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:
LAMPIRAN
RUMAH SAKIT ....
NOMOR : ..../...../...../.....
TENTANG...............................
PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN: . FORMAT ...
FORMAT PANDUAN PRAKTEK KLINIS
(PROSEDUR TINDAKAN)
BAB I
PENDAHULUAN
Kop Naskah
A. Ruang Lingkup Dinas
B. Pengertian/Definisi
Penulisan
BAB II Lampiran
PROSEDUR TINDAKAN
A. Indikasi
Judul
B. Kontra Indikasi Panduan
Praktek Klinis
C. Persiapan
yang ditulis
D. Prosedur Tindakan dengan huruf
kapital
E. Pasca Prosedur Tindakan
F. Tingkat Evidens Memuat ruang

lingkup dan
G. Tingkat Rekomendasi pengertian/
H. Penelaah Kritis definisi dari
judul
I. Indikator Medis
BAB III
KEPUSTAKAAN
..................................................................................................................................
................
pada tanggal ...............
-23-
Memuat
uraian materi
prosedur
tindakan
Daftar
referensi yang
digunakan
Tempat dan
tanggal
ditetapkan,
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
tanpa gelar.
TIM PENYUSUN
FORMAT ...
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN: ......
Kop Naskah
Dinas
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
.......................... : ...................................... Nama

lengkap, dan
.......................... : ...................................... nama jabatan
yang
bersangkutan
.
Nama
Jabatan
dalam Tim
-24-
2. Panduan
2. Panduan Asuhan Keperawatan
1) Pengertian
Panduan Asuhan Keperawatan adalah serangkaian petunjuk tertulis
langkah proses keperawatan yang dibakukan dan dibuat berdasarkan
bukti ilmiah (scientific evidence) yang sudah diterjemahkan sesuai
dengan kondisi dan fasilitas Rumah Sakit .... sehingga bersifat spesifik
(hospital specific) sebagai acuan bagi perawat dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Panduan
Asuhan Keperawatan adalah Direktur Utama Rumah Sakit .....
3) Penyusun
Penyusun Pedoman Asuhan Keperawatan dicantumkan pada lembar
pemisah.
-25-
4) Susunan
a) Panduan Asuhan Keperawatan dicantumkan sebagai lampiran
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ....
dan nama Panduan Asuhan Keperawatan ditulis dengan huruf
kapital, ditempatkan secara simetris disebelah kanan atas.
b) Bagian Kepala/Judul
(1) tulisan Panduan Asuhan Keperawatan, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul Panduan Asuhan Keperawatan, ditulis dengan
huruf kapital secara simetris dibawah tulisan Panduan Asuhan
Keperawatan.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Panduan Asuhan Keperawatan terdiri dari:
definisi;
(2) pengertian/definisi adalah mendefinisikan judul panduan yang
dibuat;
(3) isi/materi Panduan Asuhan Keperawatan disusun berdasarkan
bukti ilmiah (scientific evidence) yang isinya paling sedikit terdiri
dari:
(a) batasan karakteristik;
(b) faktor yang berhubungan;
(c) faktor risiko;
(d) tujuan/kriteria evaluasi;
(e) intervensi.
(4) penutup, yang terdiri dari kepustakaan dan jika diperlukan
memuat hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih
lanjut.
d) Penutup/kaki
Bagian Penutup/kaki terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal ditetapkan;
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda ...

(3) tanda tangan;
mencantumkan gelar.
(5) Cap Dinas.
5) Distribusi
-26-
Panduan Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan

Daftar Distribusi.
a) Panduan Asuhan Keperawatan merupakan Lampiran dari
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ...., penomoran
Panduan Asuhan Keperawatan sama dengan penomoran
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit .... yang mengantarnya;
b) sistematika Panduan Asuhan Keperawatan tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan;
c) Panduan yang harus dibuat adalah panduan minimal yang harus
ada di rumah sakit yang disyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian akreditasi rumah sakit.
7) Format Panduan Asuhan Keperawatan dan Lembar Pemisah,
seperti tercantum dibawah ini:
-27-
FORMAT ...
FORMAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
LAMPIRAN
Kop Naskah
Dinas
RUMAH SAKIT ....
NOMOR : ..../...../...../.....
TENTANG...............................
Penulisan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Lampiran
.....
Judul
Panduan
BAB I Asuhan
PENDAHULUAN Keperawatan
yang ditulis
Ruang Lingkup dengan huruf
Pengertian/Definisi kapital
Memuat
ruang
lingkup dan
BAB II
pengertian/
ASUHAN KEPERAWATAN
definisi dari
judul
Batasan Karakteristik
Memuat
Faktor yang Berhubungan uraian materi
Faktor Risiko Panduan
Asuhan
Tujuan/Kriteria Evaluasi Keperawatan
Intervensi
BAB III
KEPUSTAKAAN Daftar referensi
yang digunakan
..................................................................................................................................
................
Tempat dan
pada tanggal ...............
tanggal
ditetapkan,
DIREKTUR UTAMA, Nama jabatan
dan nama
Tanda Tangan dan Cap Dinas lengkap yang
ditulis dengan
NAMA LENGKAP huruf kapital,
tanpa gelar
-28-
FORMAT ...
Kop Naskah
Dinas
TIM PENYUSUN
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
.....
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
.......................... : ......................................
.......................... : ...................................... Nama

lengkap, dan
.......................... : ...................................... nama jabatan
yang
bersangkutan
.
Nama
Jabatan
dalam Tim
-29-
1.4 Standar ...

1.4 Standar Prosedur Operasional (SPO)
Beberapa istilah mengenai prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan
yang sering digunakan:
- Standard Operating Procedur (SOP), istilah ini lazim digunakan namun
bukan merupakan istilah baku di Indonesia.
- Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan dalam
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/ 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
- Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah (SPO-AP),
istilah ini digunakan dalam Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintah
yaitu dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi RI Nomor 35 Tahun 2012 dan Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1626/Menkes/SK/VIII/2011.
- Istilah lainnya adalah Prosedur Tetap/Protap, Prosedur Kerja,
Prosedur Tindakan, Prosedur Penatalaksanaan, dan Petunjuk Teknis.
Istilah prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan yang digunakan di Rumah

Sakit .... diseragamkan yaitu Standar Prosedur Operasional (SPO).
a. Pengertian
Beberapa pengertian SPO :
1) serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus
dilakukan, dimana, dan oleh siapa dilakukan;
2) serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai pelaksanaan
tugas dan fungsi dalam berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintahan;
-30-
3) serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu;

4) suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
5) suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama
dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan, yang
dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi;
6) suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan
berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan
pelayanan sub standar.
b. Tujuan Penyusunan
1) Tujuan Umum
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan kebijakan/pedoman yang berlaku.
2) Tujuan Khusus
a) memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/ akreditasi
rumah sakit;
b) sebagai ...
b) sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga
profesional, tenaga struktural dan tenaga rumah sakit lainnya;
c) menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
pegawai yang terkait;
d) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian
petunjuk; dan
e) merupakan bukti adanya manajemen mutu.
c. Manfaat
1) mendokumentasi alur kegiatan, sebagai dokumen yang akan
menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu
kesalahan atau dugaan malpraktik dan kesalahan administrasi
lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan pegawai;
2) menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu
dan menjaga keamanan pegawai dan lingkungan dalam melaksanakan
suatu tugas/pekerjaan tertentu;
3) merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan dan kinerja
pegawai;
4) sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi
pegawai;
5) meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggung jawab, memastikan
tidak adanya daerah abu-abu/grey area, memastikan tidak adanya
-31-
overlopping dan underlopping wewenang, dan memastikan pegawai

mengetahui serta memahami tugas dan pekerjaannya.
6) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur
pelaksana; dan
7) memudahkan, memperlancar, menghindari kegagalan/ kesalahan,
keraguan, duplikasi serta pemborosan dalam proses pelaksanaan
kegiatan.
d. Tata Cara Penyusunan SPO

1) Syarat penyusunan
a) melakukan identifikasi kegiatan yang dilakukan saat ini, apakah
sudah mempunyai SPO atau apakah SPO yang ada masih sesuai
dengan kondisi saat ini;
b) SPO disusun oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja. Hal tersebut sangat penting karena diperlukan
komitmen terhadap pelaksanaan SPO;
c) SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa;
d) SPO tidak menggunakan kalimat majemuk, Subjek, Predikat dan
Objek harus jelas;
e) SPO harus menggunakan bahasa yang dikenal oleh pengguna;
f) SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
g) SPO pelayanan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan
pasien, keamanan dan kenyamanan pasien;
h) SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
2) Proses ...
2) Proses Penyusunan
a) penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SPO pelayanan, SPO profesi, dan SPO administrasi. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO, dapat dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari pekerjaan yang dilakukan di unit tersebut, sedangkan
identifikasi kebutuhan SPO profesi dilakukan dengan mengetahui
pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut;
b) SPO disusun menggunakan format SPO yang ditetapkan dalam
pedoman ini;
c) penyusunan SPO disupervisi/dibimbing oleh Komite Mutu dengan
mekanisme:
(1) pelaksana dan pimpinan unit kerja menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait;
-32-
(2) SPO yang telah disusun oleh pelaksana dan pimpinan unit kerja
disampaikan kepada Komite Mutu;
(3) fungsi Komite Mutu dalam supervisi penyusunan SPO:
(a) memberikan tanggapan, mengkoreksi untuk memperbaiki
SPO yang telah disusun, baik dari segi bahasa maupun
penulisan;
(b) mengkoordinasikan sinkronisasi antar SPO yang ada agar
tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih SPO antar unit
kerja;
(c) melakukan pengecekan ulang terhadap SPO yang akan
ditanda tangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit .....
d) SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba;
e) sumber materi SPO dapat diperoleh dari pertemuan ilmiah,
pertemuan perumahsakitan, studi banding ke rumah sakit lain,
literatur, dan peraturan perundang-undangan yang mengatur
tentang kesehatan;
f) SPO ditetapkan oleh Direktur Utama Rumah Sakit .....
e. Penomoran SPO
1) semua SPO harus diberi nomor;
2) pemberian nomor sesuai ketentuan Kode Klasifikasi Arsip dan
ketentuan penomoran SPO;
3) kode-kode yang digunakan untuk pemberian nomor:
1) kode klasifikasi arsip;
2) Kode Direktorat;
3) Kode Unit pengolah/pemrakarsa berupa singkatan nomenklatur
eselon III atau setara;
4) nomor urut SPO pada Bagian Umum;
5) tahun terbit.
contoh ...
Contoh Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)
HK.02.09/I/Bid.Med/100/2014
Kode Klasifikasi Arsip SPO

-33-
Kode Direktorat (I = Direktorat Medik &

Keperawatan)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa berupa
singkatan nomenklatur
eselon III atau setara
Nomor SPO (sentral di Bagian Umum)
Tahun Terbit (Tahun 2014)
f. Pendistribusi SPO
SPO yang telah ditetapkan didistribusikan dengan menggunakan Daftar
Distribusi kepada unit kerja terkait yang tertulis di SPO atau seluruh
unit kerja bila SPO tersebut merupakan acuan untuk melakukan
kegiatan di semua unit kerja.
g. Penyimpanan
1) SPO di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO itu
dipergunakan;
2) SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
h. Evaluasi
1) evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan paling lambat 2
(dua) tahun sekali.
2) evaluasi SPO dilakukan oleh unit kerja tempat SPO digunakan,
dipimpin oleh kepala unit kerja;
3) hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa sebagian atau
seluruhnya.
i. Revisi
revisi/perbaikan perlu dilakukan bila:
1) alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada;
2) adanya perkembangan IPTEK;
3) adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru;
4) adanya perubahan fasilitas.
j. Bentuk dan Ketentuan format:
Format SPO mengacu pada format Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia disesuakan dengan kondisi Rumah Sakit .....
1) Jenis kertas HVS : ukuran A4, berat kertas 80 gram.
2) Margin : Kiri-Kanan-Atas-Bawah : 3-2-2-2
3) Jenis huruf : Bookman Old Style dan Bold;
4) Ukuran huruf : Judul : 14, Sub Judul : 12, dan Isi/teks : 11;
-34-
5) Halaman pertama lembar SPO dari tiap prosedur ditandatangani oleh

Direktur Utama dengan diparaf terlebih dahulu oleh Direktur terkait;
6) Pada kolom penyusun/pembuat dicantumkan nama jabatan kepala
satuan kerja penyusun setingkat Eselon III atau setara dan paraf.
k. Format SPO, seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
Halaman pertama
JUDUL SPO
LOGO No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.09/.../.../.../... 0 ....dst 1/...
Tanggal terbit Ditetapkan :

Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Nama Direktur.......
NIP ........................
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Dibuat Oleh : Paraf :............
(Nama Jabatan ( Nama Pejabat dan paraf)
Eselon III/setara)
-35-
Halaman kedua ...
Halaman kedua
JUDUL SPO
HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 2/...
PROSEDUR
-36-
UNIT TERKAIT
LEMBAR ...
LEMBAR HALAMAN FLOW CHART
JUDUL SPO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 3/...

LOGO
Kegiatan Dokumen Keterangan
-37-
Contoh
nama dokumen Mulai Gambar satu

dokumen
Nama Jabatan yang melakukan kegiatan
1. Langkah/kegiatan
2. ............
1. nama dokumen Gambar multi
3. .....dst
2. nama dokumen dokumen
3. nama dokumen (3 dokumen)
1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst
1. nama dokumen
2. nama dokumen
ya
3. nama dokumen
4. Gambar multi
5. dokumen
6. dst (6 dokumen)
tidak
Keputusan/
Persetujuan
1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst
Sambungan
halaman
HALAMAN ...
HALAMAN FLOW CHART LANJUTAN
-38-
JUDUL SPO
HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 4/...
Kegiatan Dokumen Keterangan

Contoh
Sambungan
halaman
1. Langkah/kegiatan
2. ............
3. .....dst
tidak ya
Keputusan/
Persetujuan
Nama Jabatan yang Nama Jabatan yang

melakukan kegiatan melakukan kegiatan
1. Langkah/kegiatan 1. Langkah/kegiatan
2. ............ 2. ............
3. .....dst 3. .....dst
Selesai
-39-
l. Petunjuk ...
l. Petunjuk pengisian format Standar Prosedur Operasional (SPO)
Masing-masing kotak diisi berikut:
1) Heading dicetak pada setiap halaman, pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman berikutnya kotak heading
hanya memuat : kotak logo/nama Rumah Sakit, judul SPO, nomor
dokumen, nomor revisi, dan halaman.
2) Isi format:
a) Nama Rumah Sakit: diisi dengan Logo Rumah Sakit ....;
b) Judul SPO: diisi dengan judul prosedur yang dibuat SPO,
menggambarkan aktifitas/kegiatan dan output, dirumuskan dengan
menggunakan kata benda. Contoh: Penyusunan LAK;
c) Nomor Dokumen: diisi dengan nomor sesuai ketentuan;
d) Nomor Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
contoh : Dokumen baru diberi nomor 0 (nol), sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1 (satu), dan seterusnya;
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
f) Tanggal Terbit: diisi dengan tanggal SPO mulai diberlakukan atau
sama dengan tanggal SPO ditetapkan;
f) Ditetapkan: diisi dengan nama jabatan, tanda tangan, nama
lengkap pejabat yang disertai dengan NIP serta Cap Dinas
(ditetapkan oleh Direktur Utama);
g) Pengertian: diisi dengan penjelasan dan atau definisi tentang judul
SPO;
h) Tujuan: diisi dengan tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik/kata
kunci (disesuaikan dengan kegiatan/peruntukannya);
i) Kebijakan: diisi dengan peraturan perundang-undangan (eksternal
dan atau internal) yang mendasari SPO yang dibuat;
j) Prosedur:
(1) bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, dan
staf/petugas yang berwenang melakukannya. Didalamnya dapat
dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu,
frekuensi dalam proses kerja tersebut. Bila memungkinkan,
diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut SIAPA,
APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (Who, What, Where,
When, dan How);
(2) diisi dengan nama jabatan/kelompok (tim)/unit organisasi
pelaksana yang secara langsung melaksanakan kegiatan dan
-40-
kegiatan yang dilakukan, selalu dimulai dari jabatan yang

mengawali kegiatan/aktivitas, dan tidak selalu diawali oleh
pejabat yang paling tinggi;
(3) kegiatan yang dilakukan merupakan serangkaian kegiatan yang
berurutan mulai dari awal hingga akhir kegiatan yang harus
dilakukan guna menghasilkan out-put yang ditandai dengan
dicapainya tujuan kegiatan (out-put);
(4) Dirumuskan dengan menggunakan kata kerja aktif (me-an),
Contohnya: memberikan arahan kepada Kepala Bagian Rensar
untuk menyusun LAK.
k) Unit Terkait: diisi dengan nama unit kerja lain yang memiliki
keterkaitan dalam penggunaan SOP yang dibuat dan atau proses
kerja tersebut;
l) Dibuat Oleh: diisi dengan Nama Jabatan yang membuat SPO,
setingkat eselon III/setara;
m)Paraf: diisi dengan Nama Pejabat dan Paraf Pejabat sesuai huruf (l);
n) Dalam hal rangkaian kegiatan dilakukan oleh lebih dari satu
pelaksana kegiatan maka SPO dilengkapi dengan lembar flow
chart;
o) Pada lembar flow chart, diisi dengan Simbol Alur Proses:
1) Kegiatan: diisi dengan nama jabatan/kelompok (tim)/unit
organisasi pelaksana yang secara langsung melaksanakan
kegiatan dan kegiatan yang dilakukan, selalu dimulai dari
jabatan yang mengawali aktivitas, dan tidak selalu diawali oleh
pejabat yang paling tinggi.
2) Dokumen: diisi dengan hasil dari suatu kegiatan.
Contoh: arahan tertulis pimpinan, draft laporan, surat yang telah
diparaf dan lain-lain.
3) Keterangan: diisi dengan penjelasan singkat, tambahan
informasi untuk memperjelas kegiatan dan atau out-put.
m.Simbol Alur Proses

1) Alur Proses
Alur proses setiap prosedur digambarkan dalam bentuk flowchart.
2) Simbol yang digunakan dalam flowchart, seperti tercantum
dibawah ini:
-41-
SIMBOL ...
SIMBOL YANG DIGUNAKAN DALAM FLOWCHART SPO
SIMBOL NAMA KETERANGAN

Proses awal dan akhir Titik awal, akhir, atau
kegiatan (Terminator pemberhentian dalam suatu
START dan END) proses atau program;
Mulai
Selesai
Kegiatan pemrosesan suatu

Proses Suatu Aktivitas
aktivitas
Tergantung arah kegiatan

-42-
Proses Serentak
LANJUTAN ...
LANJUTAN FLOWCHART SPO
SIMBOL NAMA KETERANGAN

Proses pengambilan Proses pengambilan
keputusan (Decision) keputusan; dipergunakan
dalam sebuah bagan alir
untuk memperlihatkan
adanya 2 alternatif. Simbol
-43-
berisi pertanyaan keputusan

dengan jawaban ya (Y) atau
tidak (T)
T Y
Suatu penanda masuk dari,

atau keluar ke, halaman lain.
Konektor dengan Dua simbol yang
halaman yang lain (Off berhubungan berisi angka
Page Connector) yang sama/perpindahan
aktivitas ke halaman
berikutnya
Arah pemrosesan atau arus

Alir dokumen atau proses dokumen
Simbol dokumen
-44-
1.5 Surat Edaran ...

1.5 Surat Edaran
1) Pengertian
Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan
Kewenangan menetapkan dan menandatangani Surat Edaran adalah
Direktur Utama Rumah Sakit ...., dapat dilimpahkan kepada pejabat
pimpinan kesekretariatan atau pejabat pimpinan yang sesuai dengan
substansi Surat Edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Edaran terdiri dari:
(2) kata Surat Edaran, ditulis dengan huruf kapital dibawah Kop
Naskah Dinas, serta nomor Surat Edaran ditulis dibawahnya
secara simetris;
(3) kata tentang, yang dicantumkan dibawah kata Surat Edaran
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul Surat Edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dibawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Edaran terdiri dari:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;
(2) peraturan perundang-undangan atau Naskah Dinas lain yang
menjadi dasar pembuatan Surat Edaran;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Edaran terdiri dari:
(2) nama jabatan pejabat penandatanganan, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penandatangan;
(4) nama lengkap pejabat penandatangan, ditulis dengan huruf
kapital;
(5) Cap Dinas.
4) Distribusi
Surat Edaran disampaikan dengan menggunakan nota dinas/ disposisi
dari pejabat yang berwenang kepada pejabat dan pihak terkait lainnya.
5) Format Surat Edaran seperti tercantum dibawah ini:
-45-
FORMAT ...
FORMAT SURAT EDARAN
Kop Naskah Dinas

SURAT EDARAN
NOMOR : ..../..../..../....
TENTANG
Penomoran sesuai

Kode Klasifikasi Arsip
Latar Belakang
Judul Surat Edaran
yang ditulis dengan
......... huruf kapital
...............................................................................................
Maksud dan Tujuan Memuat alasan

tentang perlu
ditetapkannya Surat
......... Edaran, maksud dan
............................................................................................... tujuan, ruang
lingkup, peraturan
Ruang Lingkup perundang-undangan
yang menjadi dasar
......... ditetapkannya Surat
............................................................................................... Edaran
Dasar
Memuat
......... pemberitahuan
............................................................................................... tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
Substansi Surat Edaran ............dan seterusnya
Tempat, tanggal,
bulan, dan tahun
Ditetapkan di Jakarta penandatanganan
pada tanggal ...
Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
NAMA JABATAN,
baca koma, nama
lengkap ditulis dengan
Tanda Tangan dan Cap Dinas huruf kapital, tanpa
gelar dan NIP
NAMA LENGKAP
-46-
2. Naskah ...
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis Naskah Dinas penetapan hanya satu macam, yaitu Keputusan.
1) Pengertian
Keputusan adalah Naskah Dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan
yang digunakan untuk:
a) menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/keanggotaan/
material/peristiwa;
b) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c) menetapkan pelimpahan wewenang.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Keputusan adalah
Direktur Utama Rumah Sakit .....
3) Susunan
(a)Kepala
Bagian Kepala Surat Keputusan terdiri dari:
(2) kata Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit ...., ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
(3) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital;
(5) judul dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
tanpa diakhiri tanda baca;
(6) Direktur Utama Rumah Sakit .... ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Pembukaan
-47-
Pembukaan Surat Keputusan terdiri dari bagian konsiderans yaitu:

(1) Konsiderans pertimbangan diawali dengan kata Menimbang:
(a) memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang menjadi latar
belakang/alasan/tujuan/kepentingan perlu ditetapkannya suatu
Keputusan;
(b) pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur filosofis,
sosiologis, dan yuridis yang menjadi latar belakang
pembuatannya;
(c) pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa Keputusan dianggap
perlu untuk dibuat adalah kurang tepat, karena tidak
mencerminkan tentang latar belakang dan alasan dibuatnya
Keputusan;
(d) jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian;
(e) tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma.
(2) Konsiderans dasar hukum diawali dengan kata Mengingat:
(a) dasar hukum memuat:
dasar hukum kewenangan pembuatan Keputusan;
peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
substansi Keputusan yang akan dibuat dan tingkatannya sama
atau lebih tinggi;
(b) jika ...
(b) jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-
undangan, tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3,
dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma;
(c) jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan
tata urutan peraturan perundang-undangan, dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya;
(d) penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah dilengkapi
dengan pencantuman Lembaran Negara Republik Indonesia dan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan di
antara tanda baca kurung;
(3) Konsiderans perhatian diawali dengan kata Memperhatikan: memuat
hal yang mendorong untuk dikeluarkannya Surat Keputusan (jika ada)
namun bukan merupakan suatu peraturan perundang-undangan,
misalnya pernyataan tentang fakta, situasi dan kondisi tertentu.
c) Diktum
-48-
Bagian diktum terdiri dari:

a) kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakkan di tengah margin;
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
c) substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata
Menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital.
d) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi substansi
Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan
bilangan bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital, kecuali Keputusan yang bersifat pengaturan
disesuaikan dengan ketentuan pembuatan Peraturan.
e) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Keputusan terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(2) nama jabatan/Direktur Utama, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan Direktur Utama;
(4) nama lengkap Direktur Utama, ditulis dengan huruf kapital tanpa
mencantumkan gelar;
(5) Cap Dinas.
4) Pengabsahan ...
4) Pengabsahan
a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum digandakan
dan didistribusikan dengan sah, suatu keputusan telah dicacat dan diteliti
oleh pejabat yang bertanggung jawab di bidang hukum atau di bidang
administrasi umum/kesekretariatan atau pejabat yang sesuai substansi
keputusan sehingga dapat distribusikan;
b) pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah
yang terdiri atas kata Salinan sesuai dengan aslinya, nama jabatan, tanda
tangan, nama pejabat ditulis lengkap dengan huruf awal kapital.
-49-
5) Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
dengan menggunakan Daftar Distribusi.
a) untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
b) Keputusan yang asli dan Salinan Keputusan yang diparaf harus disimpan
sebagai arsip pada Bagian Umum/pengelola arsip Rumah Sakit ....;
c) jika Keputusan dibuat untuk menetapkan pembentukan SOTK unit kerja,
maka uraian tugas pokok dan fungsi dari unit kerja tersebut dibuat
kedalam lampiran;
d) jika Keputusan dibuat untuk menetapkan pembentukan tim/panitia secara
kolektif, maka daftar pegawai dimasukan kedalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan (jabatan di
Rumah Sakit ...., dan jabatan dalam tim/panitia) dan Keterangan;
e) lampiran Keputusan tidak menggunakan Kop Naskah Dinas, dikecualikan
lampiran yang bersifat pengaturan;
f) Keputusan yang bersifat pengaturan, format dan tata cara penulisan
disesuaikan dengan ketentuan pembuatan Peraturan.
7) Format Surat Keputusan seperti tercantum dibawah ini:
-50-
A. FORMAT ...
A. FORMAT SURAT KEPUTUSAN
Kop Naskah Dinas
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA Penomoran sesuai Kode

Klasifikasi Arsip
RUMAH SAKIT ...................................
Judul Keputusan di
NOMOR : ./././..... tulis dengan huruf
kapital
TENTANG
dengan huruf kapital dan
baca koma
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ..............................,
Memuat alasan tentang
Menimbang : a. bahwa ........................................................... perlu ditetapkannya
keputusan diakhiri dengan
....................................................................; tanda baca titik koma
b. bahwa ...................
....................................................................; Memuat ketentuan
peraturan perundang-
undangan yang menjadi
Mengingat : 1. ...; dasar ditetapkannya
keputusan diakhiri
2. .........;
dengan tanda baca titik
koma.
MEMUTUSKAN:
Diisi dengan substansi
kebijakan, ditulis dengan
Menetapkan : KEPUTUSAN ................TENTANG......................... huruf kapital (sesuai
judul)
KESATU : .........................................................................;
KEDUA : .......................................................................... Memuat uraian

substansi kebijakan yang
.........................................................................;
ditetapkan
KETIGA : ..........................................................................
Tempat, tanggal, bulan,
.........................................................................; dan tahun
penandatanganan
............................... Nama jabatan ditulis
pada tanggal ............................... diakhiri dengan tanda
baca koma dan nama
pejabat ditulis dengan
DIREKTUR UTAMA, huruf kapital tanpa gelar.
Tanda Tangan dan Cap Dinas

Contoh penulisan
NAMA PEJABAT tembusan kepada pejabat
yang dipandang perlu
untuk mengetahui isi
surat
-51-
B. FORMAT....
B. FORMAT SURAT KEPUTUSAN DENGAN PENGABSAHAN SALINAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA Kop Naskah Dinas
RUMAH SAKIT ............................

NOMOR : ./././....
TENTANG Penomoran sesuai Kode

Klasifikasi Arsip

Judul Keputusan di tulis

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT .........................., dengan huruf kapital
Menimbang : a.
bahwa ................................................................. dengan huruf kapital dan
baca koma
.......................................................................;
b. bahwa Memuat alasan tentang
perlu ditetapkannya
.......................
tanda baca titik koma
.......................................................................;
Memuat ketentuan
Mengingat : 1. undangan yang menjadi
dasar ditetapkannya
..............;
2. .... tanda baca titik koma.
................;
MEMUTUSKAN: huruf kapital (sesuai judul)
Menetapkan : KEPUTUSAN...................
Memuat uraian substansi
TENTANG .......................... kebijakan yang ditetapkan
KESATU :
Tempat, tanggal, bulan,
...........................................................................; dan tahun
penandatanganan
KEDUA :
............................................................................
...........................................................................; baca koma, dan nama
pejabat ditulis dengan
KETIGA : huruf kapital tanpa gelar
............................................................................
...........................................................................; Ruang pengabsahan:

untuk keperluan tertentu
yang memerlukan
salinan dan petikan
pada tanggal ...............................

DIREKTUR UTAMA,
NAMA PEJABAT
Salinan sesuai dengan aslinya

Nama Jabatan,
tanda tangan
Nama Lengkap
-52-
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA C. FORMAT

Kop Naskah Dinas ...
C. FORMAT
RUMAHSURAT KEPUTUSAN BERSIFAT PENGATURAN
SAKIT ..................
NOMOR : //./.....
TENTANG

Judul Keputusan di tulis
dengan huruf
Penomoran kapital
sesuai Kode
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ....................., Klasifikasi Arsip

Menimbang : a. dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan
bahwa .............................................................
tanda baca koma
......................................................................; Memuat alasan tentang

perlu ditetapkannya
b. bahwa keputusan diakhiri dengan
...................... tanda baca titik koma
......................................................................;
Memuat ketentuan
undangan yang menjadi
Mengingat : 1.
dasar ditetapkannya
............; keputusan diakhiri
dengan tanda baca titik
2. ....
koma
..............;
MEMUTUSKAN: huruf awal kapital (sesuai
judul)
Menetapkan : KEPUTUSAN ................... Memuat uraian substansi

TENTANG .......................... kebijakan yang ditetapkan
Pasal 1 Tempat, tanggal, bulan,

........................................................................................................ dan tahun
penandatanganan
dan seterusnya
Ditetapkan di Jakarta baca koma, dan nama
............................... pejabat ditulis dengan
huruf kapital tanpa
pada tanggal ............................... gelar
DIREKTUR UTAMA,
NAMA PEJABAT
-53-
3. Naskah ...
3. Naskah Dinas Penugasan
Naskah Dinas Penugasan terdiri dari Surat Instruksi, Surat Perintah dan Surat
Tugas.
3.1 Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah Naskah Dinas yang memuat perintah atau arahan
untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat
sangat penting.
2) Wewenang penetapan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani Instruksi
adalah Direktur Utama Rumah Sakit .....
3) Susunan
a) Kepala
-54-
Bagian Kepala Instruksi terdiri dari:

(2) kata Instruksi dan nama jabatan Direktur Utama Rumah Sakit ....,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor Instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) kata tentang, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul Instruksi, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan Instruksi, ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans Instruksi terdiri dari:
(1) kata Menimbang, yang memuat latar belakang dikeluarkan
Instruksi;
kata Mengingat,
(2) INSTRUKSI DIREKTUR yang UTAMA memuat dasar hukum sebagai dasar/
RUMAH SAKIT ................................
landasan dikeluarkan Instruksi.
NOMOR :.../..../..../.....
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Instruksi memuat substansi Instruksi.
TENTANG
Penutup/Kaki
d).
Bagian penutup/kaki Instruksi terdiri dari:
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ................................,
(1) tempat dan tanggal dikeluarkan Instruksi;
Menimbang : (2) nama.....................................................................
a. bahwa jabatan yang mengeluarkan instruksi (Direktur Utama),
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
..............................................................................;
koma;
b. bahwa ..............................
(3) ..............................................................................;
tanda tangan pejabat yang mengeluarkan Instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang mengeluarkan Instruksi, ditulis
Mengingat dengan huruf kapital tanpa mencantumkan gelar;
: 1. .....................;
(5) Cap Dinas.
2. ......................................;
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi MENGINSTRUKSIKAN
yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan dengan menggunakan Daftar Distribusi.
Kepada 5) Hal
: 1.yang perlu diperhatikan:
Nama/Jabatan Pegawai;
a) Instruksi
2. Nama/Jabatan merupakan
Pegawai; pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi
3. Nama/Jabatan harus merujuk pada suatu peraturan dan perundang-
Pegawai;
undangan;
Untuk : Wewenang penetapan dan penandatangan instruksi tidak dapat
b)
KESATU : dilimpahkan kepada pejabat lain.
...........
KEDUA : .............. 6) Format ...
KETIGA 6) Format Instruksi seperti tercantum dibawah ini :
: ..................................................................................
dan seterusnya
FORMAT INSTRUKSI (A)
Dikeluarkan di Jakarta
pada tanggal ...
DIREKTUR UTAMA,

-55-
Kop Naskah Dinas
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Arsip
Judul Instruksi
ditulis dangan
huruf kapital
Nama jabatan
ditulis dengan
huruf kapital dan
diakhiri dengan
tanda baca koma
Memuat alasan
tentang perlu
ditetapkannya
instruksi, diakhiri
dengan tanda baca
titik koma
Memuat peraturan
yang menjadi dasar
ditetapkannya
instruksi
Daftar pejabat yang

menerima instruksi
Memuat substansi
tentang arahan yang
diinstruksikan
Tempat, tanggal,
bulan, dan tahun
penandatanganan
Nama jabatan
ditulis dengan
huruf kapital dan
diakhiri dengan
tanda baca koma,
nama pejabat
ditulis dengan
huruf kapital tanpa
gelar
FORMAT (B) ...

FORMAT INSTRUKSI (B)
-56-
INSTRUKSI DIREKTUR UTAMA

Kop Naskah Dinas
RUMAH SAKIT ......................
NOMOR :.../..../..../.....
TENTANG Penomoran sesuai

. Kode Klasifikasi
Arsip
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ...............................,
Judul Instruksi
ditulis dangan
Dalam rangka ........................................., dengan ini memberi intruksi huruf kapital
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; Nama jabatan

2. Nama/Jabatan Pegawai; kapital dan diakhiri
3. Nama/Jabatan Pegawai; dengan tanda baca
koma
Memuat alasan tentang

Untuk : perlu ditetapkannya
instruksi, diakhiri
KESATU :
dengan tnada baca titik
...... koma
.....
KEDUA : Daftar pejabat yang
menerima instruksi
.........
.....
Memuat substansi
KETIGA :
tentang arahan yang
................................................................................ diinstruksikan
..
dan seterusnya Tempat, tanggal,
bulan, dan tahun
penandatanganan
Dikeluarkan di Jakarta Nama jabatan

pada tanggal ... ditulis dengan
huruf kapital dan
diakhiri dengan
tanda baca koma,
DIREKTUR UTAMA, nama pejabat
ditulis dengan
Tanda Tangan dan Cap Dinas huruf kapital tanpa
gelar
NAMA LENGKAP
-57-
3.2 Surat ...

3.2 Surat Perintah
1) Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari:
(2) kata Surat Perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan Surat Perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah terdiri dari:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
(a) pertimbangan, memuat alasan ditetapkannya Surat Perintah;
(b) dasar, memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya Surat Perintah tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa Memberi Perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital diawal setiap unsurnya, dicantumkan secara
simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis
kata untuk disertai perintah-perintah yang harus dilaksanakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Perintah terdiri dari:
(1) tempat dan tanggal Surat Perintah;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang berwenang;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap Dinas.
a) Surat Perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
b) Tembusan Surat Perintah disampaikan kepada atasan dari pihak
yang mendapat perintah dan pejabat/instansi terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
-58-
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.

b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat Perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
6) Format Surat Perintah seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT PERINTAH
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS Kop Naskah Dinas
SURAT PERINTAH
NOMOR : .../....../......./...
Penomoran sesuai
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ........................., Kode Klasifikasi
Arsip
Menimbang : a. bahwa ...........................................................................

Nama jabatan
b. bahwa ...........................................................................
kapital dan diakhiri
Dasar : 1. ...................................................................................... dengan tanda baca
2. ..................................................................................... koma
Memuat latar
Memberi Perintah
belakang/alasan
Kepada : 1. ......................................................................................
dibuat surat
2. ...................................................................................... perintah
3. ......................................................................................
Memuat
4. dan seterusnya
peraturan/dasar
dibuat Surat
Untuk : 1. ...................................................................................... Perintah
2. ......................................................................................
3. ...................................................................................... Daftar Pejabat yang
menerima perintah
Memuat substansi
Jakarta, ................................... dan arahan yang
diperintahkan
Tempat dan tanggal,

bulan, tahun
Nama Jabatan, penandatanganan

Nama Jabatan dan
Nama Lengkap nama lengkap yang
awal kapital tanpa
gelar
Tembusan: Contoh penulisan

Direktur Umum dan Operasional Rumah Sakit .... tembusan kepada
pejabat yang
Kepala Bagian Umum Rumah Sakit .... dipandang perlu
untuk mengetahui
Kepala Instalasi Gizi Rumah Sakit .... isi surat
-59-
3.3 Surat ...

3.3 Surat Tugas
1) Pengertian
Surat Tugas adalah Naskah Dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan:
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
(2) kata Surat Tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada dibawah tulisan Surat Tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal sebagai berikut:
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
(a) Pertimbangan, memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
(b) Dasar, memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas.
(2) Diktum, dimulai dengan frasa Memberi Tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada
ditepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
Dibawah kata kepada ditulis kata untuk, disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Tugas terdiri dari :
-60-
(1) tempat dan tanggal Surat Tugas;

(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penandatangan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Tugas, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap Dinas.
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas;
b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada atasan yang mendapat
tugas dan pejabat/instansi terkait.
SURAT TUGAS Kop Naskah Dinas
5) Hal yangNOMOR: perlu ....diperhatikan:
/..../..../....
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yangsesuai
Penomoran ditugasi
dimasukan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
.......................... RUMAH SAKIT ........................................, Kode Klasifikasi
Arsip
nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Keterangan;
b) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
Menimbang : a. bahwa ..................................................................... nama jabatan yang
dilaksanakan.
b. bahwa ..................................................................... mendatangani Surat
6) Format Surat Tugas seperti tercantum dibawah ini: Tugas
Dasar : 1. .................................................................................
Memuat latar
2. .................................................................................
belakang/alasan
dibuat Surat Tugas
Memberi Tugas
FORMAT ...
Kepada : 1. FORMAT SURAT TUGAS (A)
................................................................................
Memuat
peraturan/dasar
2. ................................................................................. dibuat Surat Tugas
3. .................................................................................
CONTOH
4. dan seterusnya Daftar Pejabat yang
FORMAT SURAT TUGAS menerima
Untuk : 1. ................................................................................. penugasan
2. .................................................................................
3. .................................................................................
Memuat substansi
dan arahan yang
ditugaskan
Jakarta, ...................................
Tempat dan tanggal,
bulan, tahun
penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan
Tanda Tangan dan Cap Dinas nama lengkap yang
awal kapital tanpa
Nama Lengkap
gelar

tembusan kepada
Direktur Umum dan Operasional Rumah Sakit ...............
pejabat yang
dipandang perlu
Kepala Bagian Umum Rumah Sakit ...............
surat
Kepala Instalasi Gizi Rumah Sakit ...............
-61-
SURAT TUGAS Kop Naskah Dinas

NOMOR : ..../..../..../....
Penomoran sesuai
Sehubungan dengan surat dari......... nomor.......... tanggal..... Kode Klasifikasi
tentang ..........dan dalam rangka .......dengan ini menugaskan kepada: Arsip
nama : .....................................................................................
Memuat latar
NIP : .....................................................................................
belakang/alasan
pangkat : .....................................................................................
dibuat Surat Tugas
jabatan : .....................................................................................
Daftar Pejabat yang

Untuk : 1 .......................................................................................; menerima
2 .......................................................................................; penugasan
3 .......................................................................................;
4. dan seterusnya
FORMAT
Memuat substansi ...
Agar yang bersangkutan FORMAT SURAT
melaksanakan TUGASbaik
tugas dengan (B) dan dan arahan yang
penuh rasa tanggung jawab. ditugaskan
Jakarta, ............................
Tempat dan tanggal,
Nama Jabatan, bulan, tahun
penandatanganan

Nama Jabatan dan
nama lengkap yang
Nama Pejabat
awal kapital tanpa
gelar
-62-
-63-
B. NASKAH ...
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
Naskah Dinas Korespondensi adalah Naskah Dinas untuk menyampaikan
informasi kedinasan baik yang dilakukan antar unit kerja dalam satu organisasi
maupun yang dilakukan dengan pihak lain diluar lingkungan instansi yang
bersangkutan.
Naskah Dinas Korespondensi terdiri dari Naskah Dinas Korespondensi Internal,
Naskah Dinas Korespondensi Eksternal dan Surat Undangan.
1. Naskah Dinas Korespondensi Internal

Naskah Dinas Korespondensi Internal yang diatur dalam Pedoman Tata Naskah
Dinas ini adalah Nota Dinas dan Memorandum.
1.1 Nota Dinas

Nota Dinas merupakan sarana surat menyurat internal di Rumah
Sakit ...., memuat hal-hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh Pejabat yang dituju.
1) Pengertian
Nota Dinas adalah Naskah Dinas internal yang dibuat oleh Pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan,
pernyataan, permintaan atau penyampaian kepada Pejabat lain.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota Dinas dibuat oleh pejabat di lingkungan Rumah Sakit .... sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Nota Dinas terdiri dari:
(2) kata Nota Dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Nota Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Nota Dinas terdiri dari nama jabatan, tanda
tangan, nama pejabat penandatanganan dan tembusan (jika perlu).
-64-
a) Nota Dinas merupakan sarana surat menyurat internal di Rumah

Sakit .....
b) Nota Dinas tidak perlu dibubuhi Cap Dinas.
c) Nota Dinas dan tembusannya berlaku di lingkungan internal Rumah
Sakit .....
d) Penomoran Nota Dinas dilakukan oleh masing-masing unit
pengolah/pemrakarsa mengacu pada Kode Klasifikasi Arsip Rumah
Sakit .....
5) Format ...
5) Format Nota Dinas seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT NOTA DINAS
NOTA DINAS
NOMOR : ...../...../...../..... Kop Naskah Dinas
Yth. : ................................
Dari : ................................
Hal : ................................ Penomoran sesuai
Tanggal : ................................ Kode Klasifikasi
Arsip
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
....................................................................
.................................................................................................. Memuat laporan,

.................................................................................................. pemberitahuan,
.................................................................................................. pernyataan atau
.................................................................... permintaan yang
sifatnya rutin berupa
catatan ringkas
..................................................................................................
...........................................................
Tanda tangan, nama

lengkap ditulis
tanda tangan dengan huruf awal
kapital, tidak
Nama lengkap dibubuhi cap dinas
Contoh penulisan
Tembusan: tembusan kepada
Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit .... pejabat yang
Kepala Bagian Diklit Rumah Sakit .... dipandang perlu
surat (jika
-65-
1.2 Memorandum ...

1.2 Memorandum
1) Pengertian
Memorandum adalah Naskah Dinas intern yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat
kedinasan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Memorandum dibuat oleh Pejabat di lingkungan Rumah Sakit .... sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Memorandum terdiri dari :
(2) kata Memorandum, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) kata Nomor, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) singkatan Yth, ditulis dengan huruf awal kapital, diikuti dengan
tanda baca titik;
(5) kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata Hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(7) kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup yang singkat, padat dan jelas.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Memorandum terdiri dari tanda tangan, nama
pejabat dan tembusan (jika perlu).
4) Hal yang perlu diperhatikan :
(a) Memorandum tidak dibubuhi cap dinas.
(b) Memorandum dan tembusannya berlaku dilingkungan internal
Rumah Sakit .....
-66-
(c) penomoran Memorandum dilakukan oleh masing-masing unit

pengolah/pemrakarsa mengacu pada Kode Klasifikasi Arsip Rumah
Sakit .....
5) Format Memorandum seperti tercantum dibawah ini:
MEMORANDUM Kop Naskah Dinas

NOMOR : ../../../..
Yth. : ................................ Penomoran sesuai

Dari : ................................ Kode Klasifikasi
arsip
Hal : ................................
Tanggal : ................................
FORMAT ...
FORMAT MEMORANDUM
.......................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
...............................................................................
Memuat materi yang
bersifat
.................................................................................................. mengingatkan suatu
.................................................................................................. masalah atau
menyampaikan
..................................................................................................
arahan, peringatan,
..................................................................... saran pendapat/
pendapat kedinasan
..................................................................................................
...........................................................
Tanda tangan,
nama lengkap,
ditulis dengan
huruf awal kapital,
Tanda Tangan
tidak dibubuhi cap
dinas
Contoh penulisan
Nama Lengkap tembusan kepada
pejabat yang
dipandang perlu
untuk mengetahui
isi surat(jika
Tembusan: diperlukan)
2. Kepala Instalasi Gizi Rumah Sakit ....
-67-
2. Naskah ...
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
Jenis Naskah Dinas korespendensi eksternal hanya ada satu macam yaitu Surat
Dinas
1) Pengertian
Surat Dinas adalah Naskah Dinas dalam menyampaikan informasi kedinasan
berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian Naskah Dinas
atau barang atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar Rumah Sakit
.....
2) Wewenang Penandatanganan
Surat Dinas ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit .... atau
pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang sesuai ketentuan yang berlaku.
-68-
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Dinas terdiri dari :
(2) nomor, sifat, lampiran dan hal yang diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah kop Naskah Dinas;
(3) tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat, yang diketik
sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) kata Yang terhormat, ditulis dibawah Hal, diikuti dengan nama jabatan
dan alamat yang dikirimi surat.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan
penutup;
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Dinas terdiri dari :
(1) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
(2) tanda tangan pejabat;
(3) nama lengkap pejabat/penanda tangan beserta NIP;
(4) Cap Dinas yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
(5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
4) Distribusi
Surat Dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
a) Kop Naskah Dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
b) jika Surat Dinas disertai lampiran, maka penulisan pada kolom lampiran
dicantumkan jumlah lampiran (bila lebih dari 1 lembar, maka dicantumkan
dengan angka dan huruf) contoh :
(1) Lampiran : satu lembar
(2) Lampiran : 2 (dua ) lembar.
c) penulisan pada kolom Hal, berisi pokok surat sesingkat mungkin, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda
baca;
d) Surat Dinas kepada Instansi Pemerintah tidak ditembuskan kepada
pejabat di lingkungan Rumah Sakit ...., Surat Dinas kepada Pihak Swasta
dapat ditembuskan kepada pejabat terkait di lingkungan Rumah Sakit .....
6) Format Surat Dinas seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT SURAT DINAS
-69-
Nomor : ..../..../.../... tgl, bln, thn Kop Naskah Dinas

Sifat :
Lampiran :
Hal :
Nomor, sifat dan

lampiran (jika ada),
Yang terhormat,
perihal surat, tanggal
.............................................. pembuatan surat
..............................................
Alamat tujuan yang

ditulis di bagian kiri
.......................................(Alinea Pembuka)..................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................
.............................................(Alinea Isi)...................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..................
........................................(Alinea Penutup)...................................
..............................................................................................................
Nama jabatan
Direktur Utama, ditulis dengan
huruf awal kapital
Tanda Tangan dan Cap Dinas dan diakhiri
dengan tanda baca
Nama Lengkap koma, nama
lengkap pejabat
ditulis dengan
huruf awal kapital,
Tembusan
dan cap dinas
1. ............
2. dst
3. Surat Undangan ...

3. Surat Undangan
-70-
1) Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang memuat undangan kepada
pegawai/pejabat yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat Undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Undangan terdiri dari:
(2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah Kop Naskah Dinas;
(3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
(4) kata Yang Terhormat, diketik dibawah hal, diikuti dengan nama jabatan
yang diundang, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan);
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Undangan terdiri dari:
(1) alinea pembuka;
(2) isi undangan, meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara;
(3) alinea penutup.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital, dan Cap Dinas.
a) format Surat Undangan sama dengan format Surat Dinas, yang
membedakan adalah bahwa pihak yang diundang pada Surat Undangan
dapat ditulis pada lampiran.
b) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
5) Format Surat Undangan seperti tercantum dibawah ini:
-71-
FORMAT ...
FORMAT SURAT UNDANGAN
Nomor : ..../..../..../.... Tempat, tgl, bl, thn

Kop Naskah Dinas
Lampiran :
Hal : Undangan
Nomor, lampiran
(jika ada), hal surat,
tempat, tgl bulan
Yang Terhormat, dan tahun
pembuatan surat
..........................................
..........................................
Alamat tujuan
ditulis dibagian kiri,
bila jumlahnya
cukup banyak
................(Alinea Pembuka dan Alinea Isi)......................... dapat dibuat dalam
daftar lampiran
...................................................................................................
...................................................................................................
.......................................................................
pada hari/tanggal : .........................................
waktu : pukul................................
tempat : .........................................
acara : .........................................
..............................(Alinea Penutup)...................................
..................................................................................................
...................................
Nama Jabatan
Nama Jabatan, ditulis dengan
huruf awal kapital
dan diakhiri dengan
Tanda Tangan dan Cap Dinas tanda baca koma,
dan nama pejabat
Nama Lengkap ditulis dengan
huruf awal kapital,
dan Cap Dinas.

tembusan untuk
Direktur Utama Rumah Sakit .... pejabat yang
Direktur SDM dan Pendidikan Rumah Sakit .... dipandang perlu
dst untuk mengetahui
isi surat
-72-
FORMAT ...
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Lampiran Surat Undangan

Nomor : ..../.../.../...
Tanggal :
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................
6. ...........................................................
7. ...........................................................
8. dst
Nama Jabatan,
Mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara

FORMATpada KARTU
acaraUNDANGAN
..............................................................................................................
.
...........................................................................
.............................................
hari............../tanggal..............., pukul.......................WIB
bertempat di.....................................
Harap hadir 30 menit sebelum Pakaian :

Acara dimulai dan undangan Laki-laki : ...............
dibawa Perempuan : ...............
Konfirmasi : TNI/Polri : ...............
-73-
C. NASKAH ...
C. NASKAH DINAS KHUSUS
Naskah Dinas Khusus yang diatur dalam Pedoman ini terdiri dari Surat
Perjanjian, Nota Kesepahaman (Memorandum Of Understanding)/Kesepakatan
Awal (Letter Of Intent), Surat Kuasa, Berita Acara, Surat Keterangan, Surat
Pengantar, dan Pengumuman.
Pada dasarnya tidak terdapat suatu format yang baku, namun dapat dirumuskan
secara umum sebagai berikut:
1. Surat Perjanjian
a) Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
b) Proses Pembuatan Perjanjian
1) pihak yang berminat mengadakan suatu kerja sama dengan Rumah
Sakit .... memberi tahu secara tertulis (Letter Of Intent) kepada Rumah Sakit
.... untuk mendapat pertimbangan;
2) pihak yang berminat mengadakan suatu kerja sama dengan Rumah
Sakit .... mengadakan penjajakan (misalnya dengan cara mengadakan
presentasi) untuk mengetahui apakah minat tersebut mendapat tanggapan
positif dari pihak terkait di Rumah Sakit ....;
3) dalam hal terdapat tanggapan positif dari kedua belah pihak mengenai
rencana membuat suatu perjanjian tertulis sebagai tindak lanjut dari Surat
Minat/Surat Kehendak (Letter of Intent), kedua belah pihak jika diperlukan
-74-
dapat terlebih dahulu menyiapkan dan menandatangani kesepakatan awal

Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding);
4) Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) ditindak lanjuti dengan
pengaturan teknis dalam bentuk Surat Perjanjian;
5) setiap perjanjian harus menghormati kedaulatan, peraturan serta
ketentuan yang berlaku bagi masing-masing pihak, persamaan kedudukan,
tidak memaksakan kehendak, memberi manfaat dan saling
menguntungkan, tidak mengarah pada campur tangan urusan internal
masing-masing pihak, dan dibuat berdasarkan itikad baik, saling
membantu disesuaikan dengan fungsi masing-masing pihak;
6) penandatanganan Surat Perjanjian dengan ketentuan pihak yang
disebutkan terlebih dahulu, pembubuhan tanda tangan diletakkan
disebelah kiri bawah;
7) naskah asli Surat Perjanjian milik Rumah Sakit .... disimpan di Bagian
Umum;
8) dalam hal Rumah Sakit .... mempunyai rencana untuk membuat suatu
perjanjian dengan pihak asing/internasional terlebih dahulu melakukan
konsultasi dan koordinasi mengenai rencana tersebut dengan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia;
9) proses pembuatan suatu perjanjian internasional dilakukan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Perjanjian Dalam Negeri
1) Pengertian
Perjanjian Dalam Negeri adalah perjanjian tertulis antar instansi
pemerintah/swasta di dalam negeri.
2) Wewenang ...
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian Dalam Negeri
Perjanjian dibuat dan ditandatangani oleh Direktur Utama Rumah Sakit ....
atau pejabat yang menerima pelimpahan kewenangan sesuai tugas,
wewenang, tanggung jawab, dan ketentuan yang berlaku.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian Kepala terdiri dari:
(1) bila menggunakan logo, maka logo diletakkan disebelah kanan dan
kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi (pihak
yang disebutkan terlebih dahulu, diletakkan disebelah kiri atas);
(2) nama Pihak yang membuat perjanjian, ditulis dengan huruf kapital
diletakkan secara simetris;
(3) judul perjanjian :
- ditulis dengan huruf kapital diletakkan simetris;
- harus mencerminkan isi perjanjian, dibuat secara singkat, padat
dan jelas;
-75-
(4) nomor perjanjian, ditulis dengan huruf kapital diletakkan simetris

dibawah Judul;
(5) prinsip ini berlaku juga bagi Nota Kesepahaman (Memorandum of
Understanding).
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
(1) kalimat pembuka mencantumkan hari, tanggal, bulan, tahun, dan
tempat pembuatan perjanjian;
(2) identitas para pihak (komparisi) yang terikat oleh perjanjian (hal ini
berlaku juga bagi Nota Kesepahaman/Memorandum of
Understanding):
- harus dibuat dengan lengkap, cermat dan penuh ketelitian,
harus diperhatikan kedudukan hukum (legal standing) sebagai
pribadi atau mewakili instansi/perusahaan;
- atas nama pribadi : harus mencantumkan nama lengkap dan
gelar sesuai kartu identitas yang masih berlaku, pekerjaan,
alamat tempat tinggal, bertindak untuk dan atas nama diri
sendiri;
- atas nama perusahaan harus mencantumkan akta pendirian
beserta perubahan terakhir (bila ada), dan pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM, yang berhak mewakili dan alamat
lengkap perusahaan.
(3) konsiderans/premise:
- konsiderans/premise adalah pernyataan pendahuluan yang
memuat keterangan pokok yang akan diatur dalam perjanjian
untuk memudahkan mengetahui yang dimaksud dalam
perjanjian, keinginan para pihak (rujukan terhadap Surat
Minat/Surat Kehendak), pengakuan para pihak terhadap
perjanjian tersebut, dan acuan terhadap ketentuan yang
berlaku;
- konsiderans/premise diawali dengan kata Para pihak dengan ini
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut;
- kalimat konsiderans diawali dengan kata bahwa.
(4) isi: ...

(4) isi:
- diuraikan materi perjanjian yang diinginkan dan disepakati oleh
para pihak yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
- mengatur secara terperinci tentang objek perjanjian, hak dan
kewajiban serta uraian lengkap mengenai prestasi, berbagai janji,
dan ketentuan serta klausula yang disepakati bersama;
- materi perjanjian dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
-76-
- pasal penutup umumnya menyebutkan Perjanjian dibuat dalam

(x) rangkap dan ditandatangani diatas meterai yang cukup.
contoh :
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai
yang cukup, satu rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap
untuk pihak kedua yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama serta ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014.
(c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Perjanjian terdiri dari:
(1) nama institusi, nama jabatan, dan nama penanda tangan para
pihak yang mengadakan perjanjian yang letaknya disesuaikan
dengan penyebutan dalam judul perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu) di bubuhi meterai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
(2) Cap Dinas.
(a) pencantuman logo dan penulisan identitas para pihak pada kepala
naskah dinas, serta ruang tanda tangan, disesuaikan yaitu pihak yang
disebut terlebih dahulu/disebut sebagai Pihak Kesatu logo dan ruang
tanda tangan ditempatkan pada sebelah kiri;
(b) setiap halaman diberi ruang untuk paraf para pihak kecuali halaman
terakhir ditandatangani para pihak;
(c) pada halaman pertama tidak mencantumkan nomor halaman,
pencantuman nomor halaman mulai dari nomor dua dan seterusnya
(posisi top margin);
(d) kata penyambung dengan menuliskan kata awal pada halaman
berikutnya, diakhiri dengan tanda baca titik tiga kali (3X) dicantumkan
diatas ruang/kolom paraf para pihak (tanpa menuliskan nomor
halaman);
(e) penjelasan teks bahasa yang digunakan dalam perjanjian (jika
diperlukan).
5) Format Perjanjian dalam Negeri seperti tercantum dibawah ini:
-77-
FORMAT ...
FORMAT PERJANJIAN DALAM NEGERI
Halaman pertama
Judul perjanjian
FORMAT
PERJANJIAN PERJANJIAN
KERJA SAMA (KERJASAMA) (nama naskah
ANTARA dinas, para
pihak) objek
(KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH)
perjanjian
DAN mencerminkan
RUMAH SAKIT ..... isi perjanjian,
TENTANG singkat, padat
PROGRAM....................................... dan jelas
Penomoran
sesuai kode
NOMOR : ...../...../...../.....
klasifikasi arsip
NOMOR : ........................
Memuat identitas
para pihak yang
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun,bertempat di Jakarta yang mengadakan
bertanda tangan dibawah ini......... dan
menandatangi
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) perjanjian
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua)

Memuat
keterangan
pokok perjanjian
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa..................................................................................................;
dalam program
b. bahwa ..........................dst. diisi sesuai judul
perjanjian
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka
(........program...........) dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
...
.
Pasal 2 Memuat materi

TUJUAN KERJA SAMA perjanjian, yang
tertulis dalam
...
bentuk pasal-
.
pasal (paling
kurang)
Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
... Penyambung
. halaman
Pasal 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
...
. Ruang Paraf :
diparaf oleh Ka.
Unit Pengolah,
Pasal 5
paling rendah dua
PEMBIAYAAN tingkat dibawah
... Pejabat Penanda
. tangan
Pasal 5 ...
Paraf Para PihakPihak KesatuPihak Kedua

-78-
Halaman ...
Halaman kedua
-2-
Pasal 5
JANGKA WAKTU
........................................................................................................................
...................................................
Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

LAIN-LAIN perjanjian,
yang tertulis
dalam bentuk
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force
pasal-pasal
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan (paling kurang)
atau waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah
pihak
(2) Yang termasuk force majeure adalah :

a. bencana alam
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap program kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua
Pasal 8
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang cukup,
satu rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak kedua yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani Nama lengkap
oleh kedua belah pihak di Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014. sesuai dengan
nama pada
identitas para
pihak,
penempatan
sesuai pihak
yang disebut
Pihak Kesatu Pihak Kedua terlebih dahulu
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama Jabatan
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan,

Cap Dinas Cap Dinas
Nama lengkap Nama lengkap

-79-
FORMAT ...
FORMAT PERJANJIAN (UMUM)
Halaman pertama
Judul perjanjian
PERJANJIAN ................................. (nama naskah
ANTARA dinas, para
....................................... pihak), objek
DAN perjanjian
...................................... mencerminkan
isi perjanjian,
TENTANG
singkat, padat
....................................... dan jelas
NOMOR : ...../...../...../..... Penomoran

NOMOR : ..................... sesuai Kode
Klasifikasi arsip
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun, bertempat di Jakarta yang Memuat identitas

bertanda tangan dibawah ini......... para pihak yang
mengadakan
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) dan
menandatangi
perjanjian
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua)
Memuat
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut: keterangan
pokok
a. bahwa..................................................................................................
berkenaan/
b. bahwa ..........................dst
latar belakang
perjanjian
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua bersepakat untuk dalam bidang
melakukan kerja sama dalam bidang .................... yang diatur dalam ketentuan diisi sesuai judul
sebagai berikut : perjanjian

KETENTUAN UMUM perjanjian, yang
tertulis dalam
. bentuk pasal-
pasal (paling
kurang)
Pasal 2
RUANG LINGKUP

.
Penyambung
Pasal 3 halaman
KETENTUAN POKOK
Bentuk prestasi, nilai prestasi, tata cara, pelaksanaan kegiatan, pembiayaan

..............dst
Ruang Paraf :
Pasal 4 diparaf oleh Ka.
Unit Pengolah,
HAK DAN KEWAJIBAN
paling rendah dua
..................................................................... tingkat dibawah
Pejabat Penanda
Pasal 5... tangan
-80-
Halaman ...
Halaman kedua
-2-
Pasal 5
KOMUNIKASI DAN INFORMASI
............................................................................................................................................
.............................................................................
Pasal 6
JANGKA WAKTU

........................................
Pasal 7
PENGAKHIRAN
............................................................................................................................................
..........................................................................
Memuat
Pasal 8 materi
KEADAAN MEMAKSA perjanjian,
yang tertulis
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dalam bentuk
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan atau waktu pelaksanaan pasal-pasal
(paling
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak
kurang)
(2) Yang termasuk force majeure adalah:

a. bencana alam
b. tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap program kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
............................................................................................................................................
.......................................................................................................
Pasal 10
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap bermeterai yang cukup, satu
rangkap untuk pihak kesatu dan satu rangkap untuk pihak kedua yang masing-masing Nama lengkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditandatangani oleh kedua belah pihak di sesuai dengan
Jakarta pada tanggal 16 Juli 2014. nama pada
identitas para
pihak
Pihak Kesatu Pihak Kedua

Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama Jabatan
-81-
2. Nota Kesepahaman ...

2. Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) dan Kesepakatan Awal
(Letter of Intent)
Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) baru merupakan
pencapaian kesepahaman para pihak sebelum perjanjian dibuat. Mengenai daya
mengikat Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) , ada pendapat
bahwa Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) mengikat bagi pihak
dengan argumentasi bahwa pada dasarnya kesepakatan baik lisan maupun
tertulis mengikat bagi para pihak yang membuatnya, pendapat lain bahwa Nota
Kesepahaman (Memorandum of Understanding) belum ada kekuatan mengikat
karena merupakan kesepakatan moral dan masih memerlukan tindak lanjut
dengan membuat perjanjian yang detail.
Pada umumnya Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) tidak dibuat
secara detail dan tidak memuat objek perjanjian secara pasti, oleh karenanya
kebanyakan Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) tidak dapat
disamakan dengan perjanjian dan tidak memiliki daya mengikat, prinsip ini
berlaku juga bagi Letter of Intent.
Untuk mengetahui Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) itu
mengikat harus dilihat dari isinya, apakah telah memenuhi syarat sahnya
perjanjian sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Dalam pedoman ini yang dimaksud dengan Nota Kesepahaman

(Memorandum of Understanding) adalah kesepakatan awal yang pelaksanaannya
melakukan suatu perjanjian yang detail.
Format Nota Kesepahaman (Memorandum of Understanding) seperti
tercantum dibawah ini:
-82-
FORMAT ...
FORMAT NOTA KESEPAHAMAN
nama naskah
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING) dinas, para
pihak, judul
mencerminkan
isi kesepahaman,
singkat, padat
dan jelas
-83-
NOTA KESEPAHAMAN
ANTARA
RUMAH SAKIT .........................
DAN
.............................
TENTANG
.......................
Penomoran
NOMOR : .../..../..../.....
sesuai Kode
NOMOR : .....................
Klasifikasi
arsip
Pada hari ini,...........tanggal.........,bulan...........tahun, bertempat di Jakarta yang bertanda
tangan dibawah ini: . Memuat
identitas para
1. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu) pihak yang
mengadakan
2. ............... : .........................., (selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua) dan
menandatangi
perjanjian
Para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa..................................................................................................
b. bahwa ..........................dst
Berdasarkan hal tersebut diatas, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua berkeinginan untuk
melakukan hubungan yang menguntungkan, kemitraan dan kerja sama dalam bidang
, dan telah menyetujui hal-hal sebagai berikut:
Pasal 1
Tujuan dan Ruang Lingkup Kesepahaman dalam bidang
diisi sesuai
hal yang disepakati oleh para pihak: judul
a. ..................................................... perjanjian
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
e. dst
Pasal 2
Memuat materi
Pembiayaan
kesepahaman,
Pasal 3 yang tertulis
Persetujuan Tehnik dalam bentuk
pasal-pasal
Pasal 4 (paling kurang)
Jangka Waktu
a. ..
b.
Pasal 5
Penutup
Pelaksanaan kesepakatan tersebut akan dituangkan dalam perjanjian

-84-
Pihak Kesatu Pihak Kedua

Nama Institusi Nama Institusi Nama lengkap
Nama Jabatan Nama Jabatan sesuai dengan
nama pada
meterai, tanda tangan, meterai, tanda tangan, identitas para
Cap Dinas Cap Dinas pihak
Memuat
keterangan
pokok
berkenaan/
latar belakang
perjanjian
3. Surat Kuasa ....

3. Surat Kuasa
-85-
1) Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/perorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Kuasa terdiri dari:
(2) judul Surat Kuasa, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
(3) nomor Surat Kuasa, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat identitas pemberi kuasa,
penerima kuasa dan materi yang dikuasakan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak
yang berkepentingan dan dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Khusus untuk Surat Kuasa dalam Bahasa Inggris tidak menggunakan
meterai.
Surat Kuasa ditanda tangani oleh kedua belah pihak (Pihak Pemberi Kuasa
dan Pihak Penerima Kuasa)
4) Format Surat Kuasa seperti tercantum dibawah ini:
-86-
FORMAT ...
FORMAT SURAT KUASA
SURAT KUASA Kop Naskah Dinas

NOMOR : ..../..../..../....
Yang bertanda tangan dibawah ini : Penomoran sesuai

Nama : ......................................................... Kode Klasifikasi
NIP : ........................................................ Arsip
Jabatan : .........................................................
Alamat : .........................................................
Memuat identitas
yang memberikan
memberi kuasa kepada :
kuasa
Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Alamat : ......................................................... Memuat identitas
yang menerima
untuk.................................................................................................... kuasa
..............................................................................................................
.................................
Memuat pernyataan
tentang pemberian
Surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. kuasa, wewenang
kepada pihak lain
untuk melakukan
suatu tindakan
tertentu
Tanggal bulan tahun
Tanggal bulan tahun
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, penandatanganan.
nama pemberi kuasa
tanda tangan meterai dan tanda tangan dan penerima
kuasa diawali
Nama Lengkap Nama Lengkap dengan huruf
kapital.
NIP NIP
Pembubuhan
materai sesuai
ketentuan
-87-
4. Berita Acara ...

4. Berita Acara
1) Pengertian
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
saksi apabila diperlukan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Berita Acara terdiri dari:
(2) judul Berita Acara, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
(3) nomor Berita Acara, diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Berita Acara memuat:
(1) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan (identitas)
para pihak yang membuat Berita Acara;
(2) substansi Berita Acara.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
3) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Cara penulisan para pihak sebagaimana pada Format Perjanjian.
4) Format Berita Acara seperti tercantum dibawah ini:
-88-
BERITA ACARA
.................................................................
NOMOR : ...../..../.../.....
Pada hari ini ........., tanggal ....., bulan ......, tahun .......,
bertempat di Jakarta kami yang bertanda tangan dibawah ini:
FORMAT ...
1. Nama : ....................... FORMAT BERITA ACARA
NIP : .......................
Jabatan : .......................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., (yang
selanjutnya disebut Pihak Kesatu);
Kop Naskah Dinas
2. Nama : .......................
NIP : .......................
Jabatan : .......................
NPWP : ....................... (jika perlu/disesuaikan dengan substansi) Judul Berita Acara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................., (yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua);
Penomoran sesuai
Telah melaksanakan: Kode Klasifikasi
Arsip
1. ........................................................................................................
........................................................................................................
................................;
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

berdasarkan ...........................................................
Memuat identitas
para pihak yang
melaksanakan
kegiatan
Pihak Kesatu, Pihak Kedua,
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan
-89-
Memuat Kegiatan
yang dilaksanakan
Tanda tangan para

pihak dan para
saksi
5. Surat Keterangan ...

5. Surat Keterangan
1) Pengertian
Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Keterangan terdiri dari:
(2) judul Surat Keterangan,diketik dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris;
(3) nomor Surat Keterangan, diketik dengan huruf kapital diletakkan
secara simetris.
-90-
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Keterangan memuat pejabat yang menerangkan
dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya
Surat Keterangan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap dinas, dan nama
pejabat yang membuat Surat Keterangan tersebut.
4) Format Surat Keterangan seperti tercantum dibawah ini:
Kop Naskah Dinas

SURAT KETERANGAN
NOMOR :...../...../...../.....
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
Yang bertanda tangan dibawah ini, Arsip
Nama : .................................
NIP : .................................
Jabatan : ................................. Memuat identitas
yang memberikan
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .................................
NIP : .................................
Pangkat/Golongan : .................................
Jabatan : ................................. Memuat identitas
yang diberi
keterangan
................................................................................................
................................................................................................
.................................
Memuat informasi
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan............., mengenai suatu
hal atau seseorang
agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
untuk kepentingan
kedinasan
Jakarta,.................................
Tempat, tanggal,
bulan, tahun
Nama Jabatan FORMAT ...
penandatangan.
FORMAT SURAT KETERANGAN nama jabatan
Tanda Tangan dan pejabat pembuat
Cap Dinas surat keterangan
diawali dengan
huruf kapital dan
Nama Lengkap diakhiri dengan
NIP tanda baca koma,
Nama pejabat
diawali dengan
huruf kapital, NIP,
dan cap dinas
-91-
6. Surat Pengantar ...

6. Surat Pengantar
-92-
1) Pengertian
Surat Pengantar adalah Naskah Dinas yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
2) Wewenang Pembuatan dan Penadatanganan
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Surat Pengantar terdiri dari:
(2) nomor;
(3) tanggal;
(4) nama jabatan/alamat yang dituju;
(5) tulisan Surat Pengantar yang diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam kolom terdiri dari:
(1) nomor urut;
(2) jenis yang dikirim;
(3) banyaknya naskah/barang;
(4) keterangan.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Surat Pengantar terdiri dari:
(1) pengirim yang berada disebelah kanan, yang meliputi:
(a) nama jabatan pembuat pengantar;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap dinas.
(2) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(a) nama jabatan penerima;
(b) tanda tangan;
(c) nama dan NIP;
(d) cap dinas;
(e) nomor telepon/faksimile instansi;
(f) tanggal penerimaan.
4) Hal Yang Perlu Diperhatikan
Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
5) Format Surat Pengantar seperti tercantum dibawah ini :
-93-
FORMAT ...
FORMAT SURAT PENGANTAR
Tanggal, Bulan, Tahun Kop Naskah Dinas
Yang terhormat,
........................................
........................................
........................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :..../...../..../.....
Penomoran sesuai
Kode Klasifikasi
No.Naskah Dinas/Barang yang DikirimkanBanyaknyaKeterangan Arsip
Diterima tanggal
Penerima
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan Cap Dinas
Nama Lengkap NIP

Pengirim
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas Nama Jabatan

Nama Lengkap awal kapital dan
NIP diakhiri dengan
tanda baca koma
No.Telepon .
dan nama Lengkap
Tembusan : awal kapital, NIP,
1. dan cap dinas
2.
3. dan seterusnya
Tembusan jika
diperlukan
-94-
7. Pengumuman ...
7. Pengumuman
1) Pengertian
Pengumuman adalah Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan didalam atau diluar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat yang mengumumkan
atau pejabat yang ditunjuk atau Pejabat yang mendapat pelimpahan/
penyerahan wewenang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Pengumuman terdiri dari:
(2) tulisan Pengumuman dicantumkan di bawah kop Naskah Dinas,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor Pengumuman
dicantumkan dibawahnya;
(3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah Pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(4) rumusan judul Pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang Pengumuman hendaknya memuat:
(1) alasan tentang perlunya dibuat Pengumuman;
(2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan Pengumuman;
(3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
-95-
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki Pengumuman terdiri dari:
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital;
(5) Cap Dinas.
4) Hal Yang Harus Diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu;
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
5) Format Pengumuman seperti tercantum dibawah ini:
Kop Naskah Dinas
PENGUMUMAN
NOMOR : ....../...../....../.......
TENTANG Penomoran sesuai

Kode Klasifikasi
.........................................................................
Arsip
Judul Pengumuman
yang ditulis dengan
huruf kapital
.............................................................................................................. FORMAT ...
FORMAT PENGUMUMAN
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................. Memuat alasan,

.............................................................................................................. peraturan yang
.............................................................................................................. menjadi dasar dan
..................................... pemberitahuan
tentang hal tertentu
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.....................
tanggal
penandatanganan
pada tanggal ......................
Nama jabatan
diawali dengan
huruf kapital,
Nama Jabatan, diakhiri dengan
tanda baca koma.
Tanda Tangan dan Cap Dinas Nama lengkap
diawali dengan
Nama Lengkap huruf awal kapital,
NIP NIP, dan cap dinas.
-96-
D. PROGRAM ...
D. PROGRAM
1. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci untuk mencapai suatu tujuan tertentu.
2. Tujuan Program
a. Tujuan Umum
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan
kegiatan dapat dicapai;
b. Tujuan Khusus:
1) adanya kejelasan langkah dalam melaksanakan kegiatan;
2) adanya kejelasan mengenai pelaksana kegiatan;
3) adanya kejelasan sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan.
3. Sistematika/Format
a. Sistematika atau Format Program paling sedikit memuat:
1) Pendahuluan;
2) Latar belakang;
-97-
3) Tujuan umum dan tujuan khusus;

4) Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan;
5) Cara melaksanakan kegiatan;
6) Sasaran;
7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan;
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;
9) Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
memuat hal yang bersifat umum berkenaan dengan Program.
2) Latar belakang
memuat justifikasi atau alasan Program tersebut disusun, dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan Program tersebut dapat lebih
kuat.
3) Tujuan
memuat tujuan Program, tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
memuat langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
Program tersebut, oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut dapat dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit dan lain-lain.
6) Sasaran
a) Sasaran Program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan Program. Sasaran Program menunjukan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
b) penyusunan Sasaran Program yang baik memenuhi SMART yaitu:
(1) Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
(2) Measurable ...

(2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karena itu
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
-98-
(3) Aggressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
Contoh: menetapkan pengurangan kematian di IGD hanya sampai
tingkat tertentu tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang
tidak dapat dipastikan kelayakannya/tidak layak sebagai suatu
sasaran.
(4) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan
hasil yang ingin dicapai, misalnya mengurangi komplain pasien
sebesar 50%.
(5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 tahun. Apabila ada program 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan
batas-batas tahun anggaran.
7) Jadwal (Skedul) pelaksanaan kegiatan

Jadwal atau skedul adalah perencanaan waktu untuk melaksanakan
langkah kegiatan Program. Lama waktu tergantung rencana Program
tersebut dilaksanakan, untuk Program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Jadwal dapat dibuat
dalam bentuk time table sebagai berikut:
BULAN
No. KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3. dst
8) Evaluasi dan pelaporan

a) Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan Program secara menyeluruh
(kapan evaluasi harus dilakukan, bagaimana melakukan evaluasi dan
siapa yang melakukan evaluasi), sehingga bila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki.
b) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Program.
c) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan Program, kapan laporan
tersebut harus dibuat, dan laporan harus diserahkan kepada siapa saja.
c. Sistematika/format tersebut diatas adalah format minimal, dapat

ditambah sesuai kebutuhan, misalnya ditambah point untuk pembiayaan/
anggaran.
-99-
4. Format Program seperti tercantum dibawah ini:

FORMAT ...
FORMAT PROGRAM
PROGRAM
TENTANG
...............................
I. Pendahuluan
Memuat hal yang bersifat umum berkenaan dengan Program.
II. Latar belakang

Memuat justifikasi atau alasan Program tersebut disusun, dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan Program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Memuat tujuan Program, tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Memuat langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
Program tersebut, oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan

Memuat metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut dapat dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain-lain.
VI. Sasaran Program

Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan Program.
Sasaran Program menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu (hasil spesifik yang diinginkan dalam jangka waktu tertentu,
dapat diukur baik perencanaan maupun target pencapaiannya).
VII. Jadwal (Skedul) Pelaksanaan kegiatan

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah kegiatan Program.
VIII. Evaluasi dan pelaporan

a) Evaluasi adalah evaluasi pelaksanaan Program secara menyeluruh (kapan
evaluasi harus dilakukan, bagaimana melakukan evaluasi dan siapa yang
melakukan evaluasi), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki.
b) Pencatatan dan dokumentasi pelaksanaan Program.
c) Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan Program, kapan laporan
tersebut harus dibuat, dan laporan harus diserahkan kepada siapa saja.
-100-
E. LAPORAN ...
E. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh Pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a) Kepala
1) menggunakan kertas ber Kop Naskah Dinas;
2) bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan secara simetris;
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Laporan memuat:
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat harapan/ permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
c) Penutup/Kaki
Bagian penutup/kaki laporan terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan Laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat Laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
4. Format Laporan seperti tercantum dibawah ini:
-101-
LAPORAN
TENTANG Kop Naskah Dinas
...............................
Pendahuluan Judul Laporan

Umum yang ditulis
Maksud dan Tujuan FORMAT
dengan huruf ...
Ruang Lingkup FORMAT LAPORAN kapital
Dasar
Kegiatan yang dilaksanakan

......................................................................................................
......................................................................................................
Hasil yang Dicapai

Memuat laporan
......................................................................................................
tentang
......................................................................................................
pelaksanaan
tugas kedinasan
Simpulan dan Saran
......................................................................................................
......................................................................................................
Penutup
......................................................................................................
......................................................................................................
pada tanggal
Nama Jabatan Pembuat Laporan Kota , tanggal

penandatanganan,
Tanda Tangan nama jabatan,
tanda tangan dan
Nama lengkap nama lengkap
-102-
F. TELAAHAN STAF ...

F. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian Kepala Telaahan Staf terdiri dari
1) judul Telahaan Staf ditulis dengan huruf kapital, diletakkan secara simetris
di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Telaahan Staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
-103-
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan

analisis dan pemecahan persoal;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Penutup/Kaki
Bagian Penutup/Kaki Telaahan Staf terdiri dari:
1) nama jabatan pejabat pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap
4) daftar lampiran.
3. Format Telaahan Staf seperti tercantum dibawah ini:
TELAAHAN STAF
TENTANG
...............................
A. Persoalan
Bagian Persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap
persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
serta pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
FORMAT ...
dilakukan. FORMAT TELAAHAN STAF
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dari pilihan dan satu cara
bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
Nama jabatan pembuat telaahan staf
Tanda Tangan
Nama lengkap
-104-
G. FORMULIR ...
-105-
G. FORMULIR
Formulir adalah lembaran Naskah Dinas dengan ukuran tertentu untuk
mencatat berbagai data dan informasi, dapat dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu bersifat tetap dan juga bagian lain yang
diisi dengan bagian yang tidak tetap.
Formulir yang diatur dalam dalam pedoman ini adalah:
- Lembar Disposisi;
- Lembar Daftar Hadir;
- Lembar Notulen;
- Lembar Verbal Konsep; dan
- Lembar Distribusi.
1. Lembar Disposisi
a. Pengertian
1) Lembar disposisi adalah formulir untuk penulisan disposisi.
2) Disposisi adalah perintah singkat atau petunjuk tertulis menggunakan
Lembar Disposisi, dari pimpinan yang ditujukan kepada bawahan atau
pejabat dengan tingkatan setara dalam rangka tindak lanjut/
pengelolaan/permintaan/informasi/penyelesaian tugas.
b. Wewenang penulisan disposisi
Disposisi dibuat oleh pejabat di lingkungan Rumah Sakit .... sesuai dengan
c. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala Lembar Disposisi terdiri dari:
a) kepala Lembar Disposisi, mencantumkan logo bakti husada sebelah kiri
dan logo Rumah Sakit .... sebelah kanan, nama rumah sakit, alamat
lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimile, surat
elektronik (e-mail) apabila ada;
b) kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) sifat surat Segera/Penting/Rahasia ditulis dibawah lembar disposisi
dengan huruf awal kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Lembar Disposisi memuat:
a) Disampaikan oleh (Pejabat yang menyampaikan Lembar Disposisi);
b) Tanggal (tanggal ditulis/dikeluarkannya Lembar Disposisi);
c) Nomor dan Tanggal (nomor dan tanggal surat);
d) Perihal (topik yang dibahas);
e) Asal Surat;
f) Nomor Agenda (dari unit kerja yang menyampaikan Lembar Disposisi);
g) Paraf pejabat pembuat disposisi;
h) Yth., diisi dengan nama jabatan/nama yang dituju;
-106-
i) Mohon untuk : melingkari perintah atau petunjuk yang dimaksud

(Ditanggapi, Dijawab, Dikoreksi, Dibahas, Diselesaikan, Diketahui,
Disebarluaskan, Diarsipkan);
j) Area penulisan disposisi.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Lembar Disposisi dibuat diatas kertas ukuran 1/2 folio.
e. Format Lembar Disposisi seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
Segera / Penting / Rahasia
Disampaikan Oleh ::
Tanggal :: Asal Surat : Extern / Intern

No. & Tanggal
:: No. Agenda :
Surat
Perihal : Paraf
Yth.
1. 3. 5.
2. 4. 6.
MOHON UNTUK :
dilingkari/
1. Ditanggapi 3. Dibahas
ditandai 6. Disebarluaskan
2. Dijawab 4. Diselesaikan
perintah yang 7. Diarsipkan
3. Dikoreksi 5. Diketahui
dimaksudkan
-107-
Area
penulisan
disposisi
2. Lembar ...
2. Lembar Daftar Hadir
a. Pengertian
Lembar Daftar Hadir adalah formulir yang digunakan untuk mencatat
kehadiran seseorang dalam suatu kegiatan atau pertemuan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala terdiri dari:
a) tulisan Daftar DAFTAR HADIR
Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
RAPAT
dengan judul disesuaikan dengan judul kegiatan atau pertemuan;

b) Hari, Tanggal, Waktu, dan Tempat ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
Hari/Tanggal sebelah kiri.
: ................................
Waktu 2) Batang tubuh
: ................................
Tempat Bagian batang tubuh terdiri dari:
: ................................
a) kolom nomor urut;
b) kolom nama;
NO NAMAjabatan;
c) kolom JABATAN TANDA TANGAN
1. d) kolom tanda tangan/paraf.
2. 3) Penutup/Kaki
3. Bagian penutup/kaki Lembar Daftar Hadir terdiri dari tanda tangan,
4. nama pejabat penyelenggara kegiatan/pertemuan.
5.
c. Format Lembar Daftar Hadir seperti tercantum dibawah ini:
6.
7.
8. FORMAT LEMBAR DAFTAR HADIR
9. Judul
10. kegiatan/
pertemuan/
acara
Nama Jabatan Penyelenggara Kegiatan,

-108-
nama, jabatan,
dan tanda
tangan yang
mengikuti
kegiatan/
pertemuan
Nama jabatan,
tanda tangan
dan nama
lengkap
pejabat
penyelenggara
kegiatan/
pertemuan
3. Lembar Notulen ...

3. Lembar Notulen
a. Pengertian
Lembar Notulen adalah formulir yang digunakan untuk membuat catatan
singkat/ringkasan mengenai jalannya kegiatan persidangan, rapat, serta hal
yang dibicarakan dan hasil pembicaraan dalam rapat yang bersifat ringkas,
padat, sistematis, dan menyeluruh.
b. Susunan
1) Kepala
a) tulisan "Notulen" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah dengan
judul disesuaikan dengan judul rapat/pertemuan;
b) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, dan Peserta ditulis dibawah tulisan
Notulen;
c) apabila peserta pertemuan jumlahnya banyak, disebutkan terlampir.
2) Batang tubuh
a) kolom nomor urut;
-109-
b) kolom sumber;
c) kolom topik;
d) kolom uraian pembahasan;
e) kolom hasil bahasan;
f) kolom penanggung jawab (penjab).
3) Penutup/kaki
Bagian penutup/kaki Lembar Notulen terdiri dari tanda tangan dan nama
pejabat pimpinan rapat dan notulis.
c. Format Lembar Notulen seperti tercantum dibawah ini:
FORMAT ...
FORMAT LEMBAR NOTULEN RAPAT
NOTULEN
RAPAT(JUDUL RAPAT/PERTEMUAN).
.....................................................................
...................................
Hari/ tanggal : Peserta :

-110-
Waktu : 1. Para Direktur

Tempat : 2. Para Ka. Bag/ Bid/Instalasi
3. Para Ketua Satuan/Komite
URAIAN HASIL
NO SUMBER TOPIK PENJAB
PEMBAHASAN BAHASAN
A Direktur - Pemb - Rapat Koordinasi

Keuangan ukaan 17 April 2013
dipimpin oleh
Direktur
Keuangan,
dihadiri oleh
Direktur SDM
dan Pendidikan,
Direktur Umum
dan Operasional,
para Kepala
Bagian/
Instalasi/
Satuan/ Komite.
- Rapat Koordinasi
dimulai terlebih
dahulu dengan
bedoa bersama,
dilanjutkan
dengan review
rakor tanggal 10
April 2013 dan
membahas
masalah
Manajemen di
Rumah Sakit ....
- Rakor dimulai
pukul 08.10 WIB
valua
Mengetahui,
Nama Jabatan Pimpinan Rapat Notulis,
Tanda tangan Tanda tangan

-111-
4. Lembar ...
4. Lembar Verbal Konsep
Lembar Verbal Konsep adalah formulir berita acara proses penelitian,
pemeriksaan, dan persetujuan terhadap rancangan Naskah Dinas yang
dilakukan secara hierarki dan/atau sesuai substansi, yang kemudian diperiksa
dan disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang
menandatangani Naskah Dinas tersebut.
a. Proses verbal konsep dimaksudkan agar unit kerja pengolah/pemrakarsa,
unit kerja yang terkait dengan isi Naskah Dinas, unit kerja yang terkait
dengan administrasi umum (Bagian Umum), dan unit yang terkait dengan
aspek hukum, membaca, meneliti, mengoreksi, dan menyetujui secara
berjenjang mengenai:
1) isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
2) redaksi, sesuai dengan penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar; dan
3) bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Proses Verbal Konsep Naskah Dinas dimulai oleh unit pengolah/pemrakarsa
dan unit pengolah/pemrakarsa yang menentukan unit yang terkait untuk
dimintakan koreksi, arahan, masukan, dan persetujuan;
c. Sebagai tanda persetujuan konsep Naskah Dinas, pejabat yang dimintakan
koreksi, arahan, masukan, persetujuan, dan pejabat berwenang
menandatangani Naskah Dinas wajib memberikan koreksi, arahan, masukan
jika ada, dan membubuhkan paraf pada Verbal Konsep Naskah Dinas jika
Konsep Naskah Dinas sudah disetujui.
d. Konsep Naskah Dinas tentang keuangan setiap halaman dan lampirannya
harus diparaf oleh minimal pejabat eselon III unit pengolah/pemrakarsa.
e. Setelah konsep Naskah Dinas dikoreksi oleh pihak terkait secara berjenjang
sesuai ketentuan, maka konsep Naskah Dinas diperbaiki dan dirapikan (Net
konsep) oleh unit pengolah/pemrakarsa selanjutnya diproses
penandatanganan, dengan ketentuan konsep Net Naskah Dinas yang akan
ditandatangani oleh Direktur Utama, terlebih dahulu:
1) konsep Net Naskah Dinas telah disetujui oleh Direktur yang terkait dengan
substansi Naskah Dinas;
2) konsep Net Naskah Dinas Pengaturan, Penetapan dan Perjanjian telah
disetujui Para Direktur dan Ketua Komite Hukum.
f. Format Lembar Verbal Konsep sebagai berikut:
-112-
FORMAT ...
FORMAT LEMBAR VERBAL KONSEP
Halaman Pertama
tanggal pengiriman verbal
konsep dari unit
Rumah Sakit ........ pengolah/
pemrakarsa
Nomor Verbal : penomoran dari unit pengolah Dikirim : (tgl/bl/th)

diberi tanda sesuai sifat
Unit Pengolah/Pemrakarsa : ............ Sifat Surat : (B/R/SR) surat (Biasa, Rahasia,
Sangat Rahasia)
Diselesaikan oleh,
Ka. Subbag/Seksi/Penyelenggara : -------- Hirarki pada unit
pengolah/pemrakasa
Diperiksa oleh,
Ditentukan oleh unit
Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Komite/Satuan : ---- pemrakarsa: Pejabat yang
Format Lembar Verbal Konsep Naskah (Takah terkait dengan Naskah
Dinas untuk membaca,
Terlebih dahulu : Membaca, Meneliti, Mengoreksi, dan Menyetujui: meneliti, mengoreksi,
memberi arahan, dan
Konsep .............................................................................. menyetujui
diisi judul konsep
1. ... (nama jabatan) --(paraf)--

2. ... (nama jabatan) --(paraf)--
Diisi alamat tujuan surat
3. Direktur Terkait --(paraf)-- untuk Naskah Dinas
koresponden eksternal
Ditetapkan Yth.
Nama Jabatan ............................................... Ditetapkan diisi dengan

nama jabatan, nama
........
lengkap yang akan
Nama Pejabat menandatangani
Naskah Dinas
diisi jika konsep

Naskah Dinas ada
tembusan
Tembusan:
(untuk SK/SE/...)
Lampiran diisi dengan

Lampiran :
nama dokumen
Dokumen Pendukung pendukung
N1 : ..............................................................................................................
N2 : ..............................................................................................................
N3 : ..............................................................................................................
-113-
Halaman ...
Halaman Kedua
LEMBAR CATATAN
Perihal : .............................................................................................................
Nomor Verbal :
Unit Pemrakarsa/pengolah :
Tanggal Pengirim Yth. Catatan/Nota Tindakan Paraf
Tanggal diisi
dengan tanggal
pengiriman.
Pengirim diisi
dengan nama
jabatan yang
mengirim.
Yth. diisi dengan
nama jabatan yang
dituju.
Catatan diisi
dengan arahan,
masukan yang
bersifat melengkapi
atau memperbaiki
konsep Naskah
Dinas.
Paraf diisi oleh
paraf pejabat yang
mengirim
-114-
5. Lembar ...
5. Lembar Distribusi
a. Pengertian
-115-
Daftar Distribusi adalah formulir yang digunakan sebagai pedoman

pendistribusian Naskah Dinas, setiap distribusi menunjukkan pejabat yang
berhak menerima Naskah Dinas.
b. Susunan
1) Kepala
tulisan "Daftar Distribusi" ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
dengan judul disesuaikan dengan judul Naskah Dinas yang akan
didistribusikan;
2) Batang tubuh
a) kolom nomor urut
b) kolom Distribusi (Jabatan/Unit Kerja)
c) kolom Jumlah
c. Format Lembar Notulen seperti tercantum dibawah ini :
DAFTAR DISTRIBUSI
................. (diisi judul Naskah Dinas yang didistribusikan) .....................
DISTRIBUSI DISTRIBUSI
NO JML NO JML
(JABATAN/UNIT KERJA) (JABATAN/UNIT KERJA)
1. 15.
2. 16
3. 17
4. 18
5. 19
6. 20
7. 21
8. 22
9. 23
10. 24
11. 25
12. 26
13. 27
14. 28
JUMLAH
H. NASKAH DINAS ELEKTRONIK

1. Pengertian
Naskah Dinas Elektronik adalah Naskah Dinas berupa komunikasi dan informasi
yang dilakukan secara elektronik atau yang terekam dalam multimedia
elektronis.
2. Naskah Dinas Elektronik mencakup surat menyurat elektronis, arsip dan
dokumentasi elektronik, transaksi elektronik, serta Naskah Dinas Elektronik
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-116-
3. Sarana komunikasi interen secara elektronik yang dipergunakan di Rumah Sakit

.... adalah dengan menggunakan jaringan intranet dari Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS).
4. Penggunaan ...
4. Penggunaan intranet dengan menggunakan program Outlook Massenger yaitu
salah satu program komputer yang digunakan sebagai alat sarana komunikasi
antar komputer di lingkungan Rumah Sakit .....
5. Langkah-langkah penggunaan Outlook Massenger :
a. Untuk membuka outlook massenger
klik 2 kali
b. Setelah melakukan perintah tersebut diatas, akan tampil windows daftar

nama user seperti dibawah ini
Keterangan :
- user sedang online dan aktif =
warna hitam
- user sedang online dan tidak aktif = warna
coklat
- user offline = warna abu-abu
-117-
c. Untuk ...
c. Untuk melakukan komunikasi
1) Klik 2 kali pada nama user yang dituju
2) Keluar windows
layar untuk
percakapan
- Icon untuk mengirim klik untuk

layar untuk menulis file berupa dokumen, melakukan
pesan gambar, pengiriman
dll pesan
d. Cara untuk mengirim file yang berupa dokumen, gambar, dll adalah sebagai
berikut:
File name yang sudah
dipilih untuk dikirim
-118-
Klik send file
1) Klik pada Icon Send File

2) Pilih file yang akan dikirim
3) Setelah dipilih, klik open
Select file ...
File yang
dipilih
Klik open
e. Setelah melakukan pemilihan file untuk dikirim maka pada layar akan keluar
windows seperti berikut
-119-
(1) Pada layar pengirim
(2) Pada layar penerima
Klik Accept
(3) Klik Accept ...
(3) Klik Accept untuk menerima file, layar berikutnya adalah seperti dibawah
ini kemudian klik open folder untuk mengetahui file yang diterima
tersimpan di:
C:\Documents and Settings\tu\My Documents\OMessenger\
Received files
Klik Open Folder
f. Setelah file yang diterima tersimpan, maka pada layar akan tampil windows
seperti dibawah ini
-120-
File yang
sudah
diterima
BAB III ...

BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Penyusunan Naskah Dinas harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang, sehingga dapat
dilakukan pengendalian penyelesaian. Alur surat-menyurat yang bermuatan
kebijakan/ keputusan/arahan pimpinan harus menggunakan jalur sesuai dengan
garis kepemimpinan/eselonisasi/kewenangan.
Setiap Naskah Dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas,
padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Penyusunan Naskah
Dinas perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,
dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian
-121-
sangat membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan

putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah Dinas harus runtut dan logis yang berarti penuangan gagasan ke
dalam Naskah Dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan.
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan
pemahaman penalaran bagi penerima Naskah Dinas.
5. Pembakuan
Naskah Dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari
penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi
Naskah Dinas.
B. Media/Sarana
Media/sarana Naskah Dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional.
1. Kertas
Untuk keseragaman Naskah Dinas, kertas yang digunakan adalah:
a. Naskah Dinas menggunakan kertas jenis HVS berwarna putih 80 gram;
b. ukuran kertas:
1) Naskah Dinas korespondensi menggunakan kertas A4 (ukuran 210 x 297
mm);
2) Naskah Dinas kepentingan tertentu, dapat digunakan kertas dengan
ukuran berikut:
a) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
b) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
c) Folio (210x330mm)/F4 (215 x 330 mm);
d) Folio ganda (420 x 330 mm).
c. Naskah ...
c. Naskah Dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama
menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 80 gram atau kertas jenis lain
yang memiliki nilai keasaman tertentu paling rendah menggunakan kertas
dengan nilai keasaman (PH) 7;
d. Naskah Dinas perjanjian luar negeri menggunakan kertas yang ditetapkan
oleh Kementerian Luar Negeri;
e. Kertas Kop Naskah Dinas Rumah Sakit ...., seperti tercantum dibawah
ini:
-122-
Kertas Kop Naskah Dinas Rumah Sakit ....
2. Sampul Surat ...

-123-
2. Sampul Surat (Amplop)

Sampul Surat atau disebut Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian
surat, terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul
yang digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan Rumah Sakit .... diatur
sesuai keperluan dengan mempertimbangkan efisiensi.
a. Ukuran Sampul Surat adalah sebagai berikut:
1) Sampul Surat untuk surat dinas biasa:
ukuran Sampul Surat 250 x 110 mm.
2) Sampul Surat untuk surat dinas yang bersifat rahasia menggunakan dua
sampul:
ukuran Sampul Surat bagian luar 115 x 255 mm dan ketebalan 35,5-100 g.
3) Sampul Surat untuk surat dinas dengan kertas A4 tanpa dilipat:
ukuran Sampul Surat 235 X 345 mm.
4) Sampul Surat untuk surat dinas dengan kertas F4 tanpa dilipat:
ukuran Sampul Surat 295 x 385 mm.
b. Warna dan Kualitas
Sampul Surat menggunakan kertas tahan lama (bond) berwarna putih atau
coklat muda dengan kualitas sedemikian rupa sehingga sesuai dengan ukuran
dan berat naskah atau surat dinas yang dikirimkan.
c. Logo pada Sampul Surat adalah sebagaimana Kop Naskah Dinas dicetak di
sebelah kiri atas Sampul Surat.
d. yang tertera pada Sampul Surat adalah:
1) alamat tujuan surat;
2) nomor dan tanggal surat;
3) Cap Dinas.
e. Format Sampul Surat seperti tercantum dibawah ini:
-124-
FORMAT ...
FORMAT SAMPUL SURAT RUMAH SAKIT ....
Contoh Penulisan Pada Sampul Surat
TU.05.02/IV.1/681/2014
14 Mei 2014
Yth. Novi Yanti

Marketing CV Satria Prima
Jalan
Nomor dan tanggal surat Cap Dinas Alamat Tujuan Surat

-125-
3. Sampul Naskah Dinas (Cover)

Sampul Naskah Dinas disebut Cover adalah sarana kelengkapan untuk
menyajikan Naskah Dinas yang terdiri dari kumpulan dokumen yang
memerlukan penjilidan atau ditata dalam bentuk buku. Ukuran, bentuk, dan
warna Sampul Naskah Dinas/Cover yang digunakan untuk Naskah Dinas di
lingkungan Rumah Sakit ...., untuk keseragaman diatur sesuai keperluan
dengan mempertimbangkan efisiensi, yaitu:
a. Ukuran Sampul Naskah Dinas (Cover) adalah sebagaimana ukuran kertas A4
(ukuran 210 x 297 mm) dan ukuran kertas F4 (215 x 330 mm) bila
menggunakan kertas ber Kop Naskah Dinas, dilaminating.
b. Warna
Warna Sampul Naskah Dinas (Cover) berwarna putih.
c. Format sampul Naskah Dinas (Cover) memuat/berisikan:
1) Logo Rumah Sakit ...., pencantuman Logo pada Cover disesuaikan dengan
ketentuan penulisan Logo;
2) dalam ...
2) dalam hal Naskah Dinas ditandatangani oleh Dewan Pengawas dan atau
Pejabat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, menggunakan
konfigurasi Logo Rumah Sakit .... dengan Bakti Husada;
3) judul Naskah Dinas ditulis rata tepi kiri dengan huruf kapital, jenis huruf
Bookman Old Style, ukuran huruf disesuaikan, warna tinta hitam;
4) tahun penerbitan;
5) gambar foto berwarna tampak depan Rumah Sakit ...., ukuran disesuaikan;
6) alamat Rumah Sakit .... ditulis lengkap tanpa singkatan, disertai kode pos,
telepon, faksimile, surat elektronik (e-mail) ditulis dengan huruf kapital
disetiap unsurnya, jenis huruf Bookman Old Style, ukuran disesuaikan dan
warna tinta hitam.
d. Format Sampul Naskah Dinas (Cover) sebagai berikut:
-126-
FORMAT ...
FORMAT SAMPUL NASKAH DINAS (COVER)
-127-
JUDUL NASKAH DINAS
TAHUN TERBIT
Jalan ......................
Telepon .............
Pos-el : ...................
Laman : ....................
4. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk pengetikan Naskah Dinas berwarna hitam,
sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
-128-
C. Pengetikan ...
C. Pengetikan
1. Bentuk Naskah Dinas
Bentuk Naskah Dinas terdiri dari 2 (dua) bentuk, yaitu:
a. Naskah Dinas dalam Bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus
(semi block style);
b. Naskah Dinas dalam bahasa Inggris menggunakan bentuk lurus (block style).
2. Kepala Naskah Dinas
a. untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas, pada halaman
pertama Naskah Dinas dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama
jabatan atau nama instansi;
b. kepala Naskah Dinas yang menggunakan nama jabatan adalah untuk
mengindentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat negara,
sedangkan Kepala Naskah Dinas yang menggunakan nama instansi adalah
untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat
yang bukan pejabat negara;
c. kepala Naskah Dinas di Rumah Sakit ...., yang selanjutnya disebut Kop
Naskah Dinas adalah menggunakan nama instansi sebagai berikut:
-129-
Keterangan :
Garis tengah Logo Bakti Husada dan Logo Rumah Sakit .... = 2,2 cm, tulisan
KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan huruf Century 725 Blk BT ukuran
22, tulisan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan dan Rumah
Sakit ..................................menggunakan huruf Arial Narrow Bold ukuran 16
(disesuaikan dengan jumlah atau banyaknya huruf), tulisan alamat dan nomor
telepon menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11, garis batas
menggunakan ukuran 2 1/4 pt.
3. Jenis ...
3. Jenis Huruf (Fonts)
Naskah Dinas yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan jenis
huruf Arial dengan ukuran 11 atau 12, khusus Naskah Dinas Pengaturan
menggunakan jenis huruf Bookman Old Style dengan ukuran 1112.
4. Batas/Ruang Tepi (Margin)

Guna keserasian dan kerapihan (estetika) dalam penyusunan Naskah Dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh, perlu
ditetapkan batas ruang tepi atas, tepi bawah, tepi kanan, dan tepi kiri.
Penentuan ruang yang dilakukan berdasarkan ukuran terdapat dalam komputer
sebagai berikut:
a. ruang tepi atas (top margin) : apabila menggunakan Kop Naskah Dinas 2 spasi
dibawah Kop Naskah Dinas, dan apabila tanpa Kop Naskah Dinas sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah (bottom margin) : sekurang-kurangnya 2,5 dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri (left margin) : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. ruang tepi kanan (right margin) : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu Naskah Dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Ketentuan Jarak Spasi

a. jarak antara bab dan judul adalah dua spasi;
b. jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah
satu spasi;
c. jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi;
d. jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi;
e. jarak masing-masing baris 11,5 spasi atau disesuaikan dengan keperluan.
-130-
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian

dan estetika, dengan mempertimbangkan isi Naskah Dinas.
6. Paragraf/Alinea
Paragraf/Alinea adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu
dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima/pembaca, memisahkan, atau
menghubungkan pemikiran dalam komunikasi tertulis.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi, jarak
diantara paragraph yang satu dengan paragraph yang lainnya/setiap alinea
adalah 1,52 spasi.
Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
7. Nomor ...
7. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama Naskah Dinas
yang menggunakan Kop Naskah Dinas tidak perlu mencantumkan nomor
halaman.
8. Lampiran
Naskah Dinas yang memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor
lanjutan dari halaman sebelumnya.
9. Penulisan Alamat pada Surat Dinas (Alamat Pengirim dan Alamat Tujuan)
a. alamat pengirim dan alamat tujuan harus dicantumkan pada Surat Dinas
dan Sampul Surat;
b. alamat pengirim pada Naskah Dinas dicetak sebagai Kop Naskah Dinas pada
bagian atas kertas, sedangkan pada Sampul Surat dicetak pada bagian kiri
atas dengan susunan dan bentuk yang sama dengan Kop Naskah Dinas;
contoh penulisan alamat tujuan:

contoh : 1
Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
-131-
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Jalan HR. Rasuna Said Blok X-5 Kaving 4-9
Jakarta 12950
Contoh : 2
Yth. Drs. Sungkono
Jalan Perwira V/12
Jakarta
Contoh penulisan alamat tujuan yang salah

Kepada Yth. Bapak Drs. Sungkono yang salah adalah penulisan Kepada
dan penulisan Bapak
Jl. Perwira V/12 yang salah adalah penulisan Jalan yang disingkat
DI JAKARTA yang salah adalah penulisan di Jakarta dengan huruf kapital
Contoh Penulisan Alamat pada Sampul Surat
TU.05.02/IV.1/681/2014
14 Mei 2014
Yth. Novi Yanti

Marketing CV Satria Prima
Jalan
Nomor dan tanggal surat Cap Dinas Alamat Tujuan Surat

c. alamat ...
c. alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
Alamat surat dengan menggunakan singkatan u.p. (untuk perhatian)
digunakan atau ditujukan kepada seseorang atau pejabat teknis yang
menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan, untuk keperluan:
1) untuk mempercepat penyelesaian surat yang diperkirakan dilakukan oleh
pejabat atau staf tertentu di lingkungan instansi;
2) untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat penerima surat pejabat
yang dituju dan untuk mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan
maksud surat;
3) untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak menunggu
kebijaksanaan langsung pimpinan instansi.
Contoh:
-132-
Yang terhormat,
Kepala Biro Kepegawaian
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
u.p. Kepala Bagian Mutasi
Jakarta 12950
10. Tembusan
Tembusan adalah hasil penggandaan dari suatu Naskah yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima
tembusan.
Contoh : 1, tembusan untuk satu orang ( tanpa nomor)

Tembusan:
Direktur Utama Rumah Sakit ....
Contoh : 2, tembusan lebih dari satu orang (dibubuhi nomor urut), dengan
jabatan/nama
Tembusan:
1. Direktur Umum dan Operasional Rumah Sakit ....
2. Kepala Bagian Umum Rumah Sakit ....
3. Kepala Instalasi Gizi Rumah Sakit ....
Tembusan:
1. Dra. Rita Hayati, Apt.
2. Drs. Wareka
3. Sdr. Suratno.
Contoh : Penulisan tembusan, yang ditulis salah (kesalahan pada Yth.

Bapak, sebagai laporan dan diberi garis bawah, dan penulisan
arsip/pertinggal)
Tembusan:
1. Yth. Bapak Direktur Utama Rumah Sakit .... sebagai laporan salah
2. Arsip/Pertinggal salah
D. Susunan ...
D. Susunan Surat Dinas

1. Kepala Naskah Dinas di Rumah Sakit .... adalah Kop Naskah Dinas, yang
dibuat sesuai sesuai ketentuan Kop Naskah Dinas di Rumah Sakit ....;
2. Tanggal Surat
-133-
tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut

a. tanggal ditulis dengan angka Arab;
b. bulan ditulis lengkap;
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka Arab.
Contoh:
31 Oktober 2012
3. Nomor, Lampiran, dan Hal

a. Huruf kapital dipakai sebagai huruf pertama dari ketiga bagian tersebut,
antara bagian tersebut dengan keterangan yang mengacunya dipakai tanda
titik dua.
b. Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
1) menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan
dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
2) memudahkan identifikasi;
3) memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
Contoh : 1
Nomor : .... /.... /.... /....
Lampiran : Satu berkas
Hal : Permintaan ......
Contoh: 2
No. : SP/R/01/2011
Lamp. : Dua eksemplar
Hal : Peringatan .......
4. Alamat Surat
a. surat dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada identitas
nama individu dan nama instansi;
b. surat dinas yang ditujukan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan
sebagai berikut:
1) nama jabatan;
2) jalan;
3) kota;
4) kode pos
Contoh:
Yang Terhormat,
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Jakarta 12950
-134-
5. Isi Surat ...

5. Isi Surat
a. isi surat harus dinyatakan secara ringkas, jelas dan eksplisit agar penerima
surat dapat memahami isi surat dengan cepat, tepat, tidak ragu-ragu dan
pengirim pun memperoleh jawaban secara cepat sesuai yang dikehendaki;
b. isi surat diketik dengan jarak 1-1,5 spasi, jarak diantara paragraf yang
satu dengan paragraf yang lainnya/setiap alinea 1,5-2 spasi. Surat yang
terdiri atas satu paragraf jarak antar barisnya adalah dua spasi.
Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
6. Penutup/Kaki Naskah Dinas
Penutup/kaki Naskah Dinas yang memuat nama jabatan (misalnya,
Direktur Utama, Direktur, Kepala Bagian, Kepala Bidang) yang dirangkaikan
dengan nama instansi selanjutnya disebut ruang tanda tangan:
a. ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah baris
kalimat terakhir;
b. nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat;
c. ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf;
d. nama pejabat yang menandatangani Naskah Dinas yang bersifat mengatur,
ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani
Naskah Dinas yang bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya;
e. jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah 3 cm,
sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang;
E. Penyusunan Konsep Naskah Dinas

Penyusunan konsep Naskah Dinas dengan ketentuan sebagai berikut:
1. disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai unit kerja pengolah/pemrakarsa;
2. dalam menyusun konsep Naskah Dinas, unit pengolah/pemrakarsa dapat
berkoordinasi dan/atau melakukan pembahasan bersama dengan unit terkait
mengenai materi maupun format Naskah Dinas;
3. Naskah Dinas disusun dengan teknik penyusunan yang benar, yaitu : format
susunan, pengetikan, penggunaan Kop Naskah Dinas, Logo, dan Cap Dinas
sesuai Pedoman Tata Naskah Dinas ini;
4. dalam hal penyusunan naskah dinas memerlukan suatu rujukan yaitu naskah
atau dokumen lain yang digunakan sebagai dasar acuan atau dasar
penyusunan maka penulisan rujukan dilakukan sebagai berikut:
a. penulisan rujukan pada Naskah Dinas yang berbentuk Surat Perintah,
Surat Tugas, Surat Edaran, dan Pengumuman, adalah pada konsiderans
dasar;
-135-
b. penulisan rujukan pada Surat Dinas adalah pada alinea pembuka diikuti
substansi materi surat yang bersangkutan;
c. dalam hal terdapat rujukan lebih dari satu naskah, maka rujukan harus
ditulis secara kronologis;
d. cara menulis rujukan adalah sebagai berikut:
1) rujukan berupa naskah
Iyapenulisan rujukan berupa naskah adalah dengan urutan sebagai
berikut: jenis Naskah Dinas, jabatan penandatangan Naskah Dinas,
nomor dan tanggal naskah dinas, serta perihal atau informasi singkat
tentang Naskah Dinas yang menjadi rujukan tersebut;
2) rujukan ...
2) rujukan berupa surat dinas
penulisan rujukan berupa surat dinas adalah dengan urutan sebagai
berikut: jenis surat, jabatan penandatangan, nomor, tanggal dan perihal
surat.
e. surat dinas kepada instansi non pemerintah tidak harus mencantumkan
naskah yang menjadi rujukan.
F. Ragam Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam Naskah Dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar (baku) sesuai
dengan kaidah tata bahasa yang berlaku yaitu yang bersumber pada Kamus Besar
Bahasa Indonesia dan ejaan Bahasa Indonesia. Selain itu bahasa surat harus
efektif, logis, hemat kata, cermat dalam pemilihan kata sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
I. Penulisan Ragam Bahasa Dalam Naskah Dinas

Ragam bahasa ialah gaya bahasa yang dipergunakan dalam Naskah Dinas
merupakan Bahasa Indonesia yang tunduk pada kaidah Bahasa Indonesia baik
pembentukan kata, penyusunan kalimat, teknik penulisan, maupun
pengejaannya, akan tetapi di dalamnya terkandung ciri khusus yaitu adanya sifat
keresmian, kejelasan makna, kejernihan atau kejelasan pengertian, kelugasan,
kebakuan, keserasian, dan ketaatan asas sesuai dengan kebutuhan hukum baik
dalam perumusan maupun cara penulisan.
Ciri ragam bahasa dalam Naskah Dinas antara lain:
1. Penulisan kata yang bermakna tunggal atau jamak selalu dirumuskan

dalam bentuk tunggal.
Contoh:
-136-
buku-buku ditulis buku

murid-murid ditulis murid
2. Penulisan huruf awal dari kata, frasa atau istilah yang sudah didefinisikan
atau diberikan batasan pengertian, nama jabatan, nama profesi, nama
institusi/lembaga pemerintah/ketatanegaraan, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya.
Contoh:
Pemerintah
Wajib Pajak
Rancangan Peraturan Pemerintah
3. Untuk memberikan perluasan pengertian kata atau istilah yang sudah
diketahui umum tanpa membuat definisi baru, gunakan kata meliputi.
Contoh:
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a) nama dan alamat percetakan perusahaan yang melakukan pencetakan
blanko;
b) jumlah blanko yang dicetak; dan
c) jumlah dokumen yang diterbitkan.
4. Penggunaan ...
4. Penggunaan istilah di dalam satu Naskah Dinas:
a) tidak menggunakan beberapa istilah yang berbeda untuk menyatakan satu
pengertian yang sama (konsisten dalam menggunakan istilah).
Contoh:
Istilah gaji, upah, atau pendapatan dapat menyatakan pengertian
penghasilan. Jika untuk menyatakan penghasilan, dalam suatu pasal telah
digunakan kata gaji maka dalam pasal-pasal selanjutnya jangan
menggunakan kata upah atau pendapatan untuk menyatakan pengertian
Penghasilan.
b) satu istilah untuk beberapa pengertian yang berbeda.
Contoh:
Istilah penangkapan tidak digunakan untuk meliputi pengertian penahanan
atau pengamanan karena pengertian penahanan tidak sama dengan
pengertian pengamanan.
5. Jika membuat pengacuan ke pasal atau ayat lain, tidak boleh menggunakan
frasa tanpa mengurangi, dengan tidak mengurangi, atau tanpa
menyimpang dari.
6. Jika Kata atau frasa tertentu digunakan berulang-ulang maka untuk
menyederhanakan rumusan dalam peraturan perundang-undangan, kata atau
frasa sebaiknya didefinisikan dalam pasal yang memuat arti kata, istilah,
pengertian atau digunakan singkatan atau akronim.
-137-
7. Penggunaan kata, frasa, atau istilah bahasa asing hanya digunakan di dalam
penjelasan peraturan perundang-undangan. Kata, frasa, atau istilah bahasa
asing itu didahului oleh padanannya dalam Bahasa Indonesia, ditulis miring,
dan diletakkan diantara tanda baca kurung ( ).
Contoh:
a) penghinaan terhadap peradilan (contempt of court);
b) penggabungan (merger).
8. Gunakan kata paling, untuk menyatakan pengertian maksimum dan
minimum bagi satuan:
a) waktu, gunakan frasa paling singkat atau paling lama untuk menyatakan
jangka waktu;
b) waktu, gunakan frasa paling lambat atau paling cepat untuk menyatakan
batas waktu;
c) jumlah uang, gunakan frasa paling sedikit atau paling banyak;
d) jumlah non-uang, gunakan frasa paling rendah dan paling tinggi.
9. Untuk menyatakan makna tidak termasuk, gunakan kata kecuali:
a) Kata kecuali ditempatkan di awal kalimat, jika yang dikecualikan
adalah seluruh kalimat.
Contoh:
Kecuali A dan B, setiap orang wajib memberikan kesaksian didepan sidang
pengadilan.
b) Kata kecuali ditempatkan langsung di belakang suatu kata, jika yang
akan dibatasi hanya kata yang bersangkutan.
Contoh:
Yang dimaksud dengan anak buah kapal adalah mualim, juru mudi, pelaut,
dan koki, kecuali koki magang.
10. Untuk ...

10. Untuk menyatakan makna termasuk, gunakan kata selain.
Contoh:
Selain penyelenggaraan RUPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76, RUPS
dapat juga dilakukan melalui media telekonferensi, video konferensi, atau
sarana media elektronik lainnya.
11. Untuk menyatakan makna pengandaian atau kemungkinan, digunakan
kata jika, apabila, atau frasa dalam hal.
a) Kata jika digunakan untuk menyatakan suatu hubungan kausal (pola
karena-maka).
Contoh:
-138-
Jika suatu perusahaan melanggar kewajiban sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 6, izin perusahaan tersebut dapat dicabut.
b) Kata apabila digunakan untuk menyatakan hubungan kausal yang
mengandung waktu.
Contoh:
Apabila anggota Komisi Pemberantasan Korupsi berhenti dalam masa
jabatannya karena alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (4),
yang bersangkutan digantikan oleh anggota pengganti sampai habis masa
jabatannya.
c) Kata/frasa dalam hal digunakan untuk menyatakan suatu kemungkinan,
keadaan atau kondisi yang mungkin terjadi atau mungkin tidak terjadi.
Contoh:
Dalam hal Ketua tidak dapat hadir, sidang dipimpin oleh Wakil Ketua.
12. Untuk menyatakan sifat kumulatif, gunakan kata dan.
Contoh:
A dan B wajib memberikan ...
13. Untuk menyatakan sifat alternatif, gunakan kata atau.
Contoh:
A atau B dapat memperoleh ...
14. Untuk menyatakan sifat kumulatif sekaligus alternatif, gunakan frasa
dan/atau.
Contoh:
A dan/atau B dapat memperoleh ...
15. Untuk menyatakan adanya suatu hak, gunakan kata berhak.
Contoh:
Setiap orang berhak mengemukakan pendapat di muka umum
16. Untuk menyatakan pemberian kewenangan kepada seseorang atau lembaga
gunakan kata berwenang.
Contoh:
Presiden berwenang menolak atau mengabulkan permohonan grasi
17. Untuk menyatakan sifat diskresioner dari suatu kewenangan yang
diberikan kepada seorang atau lembaga, gunakan kata dapat.
Contoh:
Menteri dapat menolak atau mengabulkan permohonan pendaftaran paten.
18. Untuk menyatakan adanya suatu kewajiban yang telah ditetapkan,
gunakan kata wajib. Jika kewajiban tersebut tidak dipenuhi, yang
bersangkutan dijatuhi sanksi hukum menurut hukum yang berlaku.
Contoh:
Untuk mendirikan rumah, seseorang wajib memiliki izin mendirikan
bangunan.
19. Untuk ...

-139-
19. Untuk menyatakan pemenuhan suatu kondisi atau persyaratan tertentu,

gunakan kata harus. Jika keharusan tersebut tidak dipenuhi, yang
bersangkutan tidak memperoleh sesuatu yang seharusnya akan didapat
seandainya ia memenuhi kondisi atau persyaratan tersebut.
20. Untuk menyatakan adanya larangan, gunakan kata dilarang.
21. Teknik Pengacuan.
Pada dasarnya setiap pasal merupakan suatu kebulatan pengertian tanpa
mengacu ke pasal atau ayat lain. Namun, untuk menghindari pengulangan
rumusan digunakan teknik pengacuan.
a) Teknik pengacuan dilakukan dengan menunjuk pasal atau ayat dari
Peraturan Perundangundangan yang bersangkutan atau Peraturan
Perundangundangan yang lain dengan menggunakan frasa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal atau sebagaimana dimaksud pada ayat......
Contoh:
1) persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) dan
ayat (2)
2) izin sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku pula .....
b) Pengacuan lebih dari dua terhadap pasal, ayat, atau huruf yang berurutan
tidak perlu menyebutkan pasal demi pasal, ayat demi ayat, atau huruf
demi huruf yang diacu tetapi cukup dengan menggunakan frasa sampai
dengan.
Contoh:
........ sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 12.
c) Pengacuan lebih dari dua terhadap pasal atau ayat yang berurutan, tetapi
ada ayat dalam salah satu pasal yang dikecualikan, pasal atau ayat yang
tidak ikut diacu dinyatakan dengan kata kecuali.
Contoh:
Ketentuan dimaksud dalam Pasal 5 sampai dengan Pasal 12 berlaku juga
bagi calon hakim, kecuali Pasal 7 ayat (1).
d) Kata Pasal ini tidak perlu digunakan jika ayat yang diacu merupakan
salah satu ayat dalam pasal yang bersangkutan.
Contoh yang tidak tepat:
Pasal 8
(1) ......
(2) izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini berlaku untuk 60
(enam puluh) hari.
e) Jika ada dua atau lebih pengacuan, urutan dari pengacuan dimulai dari
ayat dalam pasal yang bersangkutan (jika ada), kemudian diikuti dengan
pasal atau ayat yang angkanya lebih kecil.
Contoh:
Pasal 15
(1) .
-140-
(2) .
(3) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pasal 7 ayat (2) dan ayat
(4), Pasal 12, dan Pasal 13 ayat (3) diajukan kepada Menteri
Pertambangan.
f) Pengacuan dilakukan dengan mencantumkan secara singkat materi
pokok yang diacu.
Contoh:
Izin penambangan batu bara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
diberikan oleh
g) Pengacuan ...
g) Pengacuan hanya dapat dilakukan ke Peraturan Perundangundangan
yang tingkatannya sama atau lebih tinggi. Hindari pengacuan ke pasal
atau ayat yang terletak setelah pasal atau ayat bersangkutan.
Contoh yang tidak tepat:
Pasal 15
Pejabat atau pegawai PPATK yang melanggar kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 37 ayat (4) dipidana dengan pidana penjara paling
lama 2 (dua) tahun dan denda paling banyak Rp.500.000.000,00 (lima
ratus juta rupiah).
h) Pengacuan dilakukan dengan menyebutkan secara tegas nomor dari pasal
atau ayat yang diacu dan tidak menggunakan frasa pasal yang terdahulu
atau pasal tersebut di atas.
i) Pengacuan untuk menyatakan berlakunya berbagai ketentuan Peraturan
Perundangundangan yang tidak disebutkan secara rinci, menggunakan
frasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
j) Untuk menyatakan peraturan pelaksanaan dari suatu Peraturan
Perundang-undangan dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan, gunakan frasa
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan dalam (jenis Peraturan Perundang-undangan yang
bersangkutan) ini.
Contoh:
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, semua Peraturan
Perundang-undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389),
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan dalam Undang-Undang ini.
k) Jika Peraturan Perundang-undangan yang dinyatakan masih tetap
berlaku hanya sebagian dari ketentuan Peraturan Perundang-undangan
tersebut, gunakan frasa dinyatakan tetap berlaku, kecuali.
-141-
Contoh:
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, Peraturan Pemerintah Nomor
Tahun tentang ... (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor )
dinyatakan tetap berlaku, kecuali Pasal 5 sampai dengan Pasal 10.
22. Judul Peraturan Perundang-undangan tidak boleh ditambah dengan
singkatan atau akronim.
Contoh yang salah:
a) UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA (APBN)
b) PERATURAN DAERAH KABUPATEN ... NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG
PENYUSUNAN PROGRAM LEGISLASI DAERAH (PROLEGDA)
23. Penulisan ...

23. Penulisan undang-undang dan peraturan pemerintah, dalam dasar
hukum dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia yang
diletakkan di antara tanda baca kurung ().
Contoh:
Mengingat : 1. ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
24. Pada nama Peraturan Perundang-undangan perubahan ditambahkan frasa

perubahan atas di depan judul Peraturan Perundang-undangan yang
diubah.
Contoh:
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2011
TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 2
TAHUN 2008 TENTANG PARTAI POLITIK
25. Ketentuan umum:

a) dapat memuat lebih dari satu pasal;
b) frasa pembuka dalam ketentuan umum berbunyi:
-142-
Dalam peraturan/pedoman dsb ini yang dimaksud dengan:

c) kata atau istilah yang dimuat dalam ketentuan umum hanyalah kata atau
istilah yang digunakan berulang-ulang di dalam pasal atau beberapa pasal
selanjutnya;
d) penulisan huruf awal tiap kata atau istilah yang sudah didefinisikan
atau diberi batasan pengertian dalam ketentuan umum ditulis dengan
huruf kapital baik digunakan dalam norma yang diatur, penjelasan
maupun dalam lampiran.
II. Penulisan ...
II. Penulisan Kata Baku

Kata baku adalah Kata yang digunakan sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku yaitu yang bersumber pada Kamus Besar Bahasa Indonesia dan
ejaan yang digunakan adalah ejaan Bahasa Indonesia.
Kata baku digunakan untuk komunikasi resmi dan Kata tidak baku adalah kata
yang digunakan tidak sesuai dengan ejaan bahasa Indonesia yang ditentukan,
yang digunakan dalam bahasa percakapan sehari-hari.
Berikut ini beberapa contoh:
1. Contoh penulisan kata baku dan tidak baku, antara lain:

-143-
Kata baku Kata tidak baku

Nasihat Nasehat
Standardisasi Standarisasi
Pikir Fikir
Imbau Himbau
Konkret Kongkrit
Izin Ijin
Praktik Praktek
Adapun Ada pun
di antara diantara
di mana dimana
Jadwal Jadual
Asas Azas
2. Contoh penulisan yang salah/penulisan yang benar, antara lain:
Salah Benar
dimeja di meja
disamping di samping
didepan di depan
disudut di sudut
diatas di atas
kedepan ke depan
diberi-tahukan diberitahukan
pemberi tahuan pemberitahuan
kerjasama kerja sama
terimakasih terima kasih
bekerjasama bekerja sama
bertandatangan bertanda tangan
berterimakasih berterima kasih
bertanggungjawab bertanggung jawab
tandatangani tanda tangani
sebarluaskan sebar luaskan
menanda tangani menandatangani
pasca sarjana pascasarjana
antar pegawai antarpegawai
nara sumber narasumber
sub unit subunit
3. Contoh ...
3. Contoh penulisan gabungan kata yang sudah padu ditulis serangkai, antara
lain:
Salah Benar
-144-
halal bihalal halalbihalal

duka cita dukacita
barang kali barangkali
bila mana bilamana
bela sungkawa belasungkawa
bea siswa beasiswa
mata hari matahari
suka cita sukacita
4. Contoh penggunaan bahasa dalam bagian isi surat dinas

Agar pesan yang akan disampaikan kepada penulis dapat dipahami, surat
hendaknya menggunakan bahasa yang benar sesuai dengan kaidah
kebahasaan. Kaidah kebahasaan itu meliputi pemilihan kata, pemakaian
ejaan yang disempurnakan, dan penyusunan kalimat.
a) contoh penggunaan kalimat pada paragraf pembuka :
- Menunjuk surat Saudara No, tanggal, tentang (Salah)
- Sesuai dengan surat Saudara No, tanggal, tentang (Benar)
- Menjawab surat Bapak No, tanggal, tentang (Salah)
- Sehubungan dengan pertanyaan Bapak dalam surat No., tanggal
tentang (Benar)
- Menindaklanjuti pembicaraan kita lewat telepon, dengan ini kami ingin
menegaskan bahwa (Salah)
- Untuk menindaklanjuti pembicaraan kita melalui telepon (Benar)
b) contoh penggunaan kalimat pada paragraf penutup :
- Atas perhatiannya, kami haturkan terima kasih. (Salah)
- Atas kerja sama Saudara, kami ucapkan. (Benar)
- Atas perhatian Saudara (Bapak, Ibu, atau Anda), kami ucapkan terima
kasih. (Benar)
- Kami menyampaikan terima kasih atas kerja sama kita selama ini.
(Benar)
- Atas perhatian dan kerja sama Bapak, saya (kami) mengucapkan terima
kasih. (Benar)
- Atas bantuan yang telah Bapak berikan, kami ucapkan terima kasih.
(Benar)
G. Pembubuhan Paraf
Net Konsep Naskah Dinas yang telah disetujui, terlebih dahulu diteliti dan diparaf
oleh pejabat dua tingkat di bawah pejabat penanda tangan pada akhir nama
jabatan, selanjutnya pejabat setingkat di bawah pejabat penanda tangan
memberikan paraf pada awal nama jabatan. Pembubuhan paraf ditempatkan pada
lembar Naskah Dinas yang menjadi arsip (bukan pada lembar Naskah Dinas yang
akan didistribusikan).
-145-
Contoh: ...
Contoh: Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Direktur
Utama:
X Direktur Utama +
Nama Lengkap
Keterangan:
X = Direktur terkait
+ = Kepala Bagian/Bidang/Instalasi/Ketua Komite/Kepala Satuan
Contoh: Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Direktur
Umum dan Operasional:
X Direktur Umum dan Operasional +
Nama Lengkap
Keterangan:
X = Paraf Kepala Bagian Umum
+ = Paraf Kepala Subbagian Tata Usaha
H. Penanda Tangan Naskah Dinas

1. Kewenangan menandatangani Naskah Dinas
a. Pada dasarnya pemegang kewenangan menandatangani Naskah Dinas atas
nama Rumah Sakit .... adalah Direktur Utama. Kewenangan ini secara
fungsional dapat dilimpahkan kepada pejabat dibawah Direktur Utama sampai
dengan eselon III.
b. Kewenangan menandatangani Naskah Dinas yang bersifat Pengaturan,
Penetapan (Keputusan), Penugasan, dan Korespondensi Eksternal adalah
Direktur Utama Rumah Sakit .....
c. Kewenangan menandatangani Naskah Dinas yang tidak bersifat Pengaturan,
Penetapan (Keputusan), Penugasan, dan Korespondensi Eksternal, dapat
diserahkan/dilimpahkan kepada pejabat lain sesuai tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
d. Pelimpahan wewenang menandatangani Naskah Dinas dilakukan dengan
ketentuan:
-146-
1) sepanjang tidak ditentukan secara khusus oleh Peraturan Perundang-

undangan yang berlaku, kewenangan penandatanganan dapat dilimpahkan
kepada pejabat bawahannya;
2) pelimpahan wewenang harus mengikuti jalur struktural dan paling banyak
hanya dua rentang jabatan struktural di bawahnya;
3) pelimpahan kewenangan tidak mengubah/memindahkan tanggung jawab
pejabat yang melimpahkan kewenangan tersebut;
4) pejabat eselon III hanya berwenang untuk menandatangani surat menyurat
di dalam lingkungan Rumah Sakit ....;
5) pelimpahan wewenang dimaksudkan untuk menunjang kelancaran tugas
dan ketertiban jalur komunikasi, tidak menyangkut hal-hal yang bersifat
penetapan kebijakan; dan
6) pelimpahan wewenang mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural
di bawahnya dihitung dari pelimpahan jenjang pertama.
2. Penggunaan ...
2. Penggunaan Garis Kewenangan
Pimpinan organisasi instansi pemerintah bertanggung jawab atas segala
kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau instansinya. Tanggung
jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang
yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika ada
pelimpahan wewenang dari pejabat yang berwenang, dapat dilaksanakan
dengan cara:
a. Atas Nama (a.n.)

Atas nama yang disingkat (a.n.) adalah digunakan jika pejabat yang
berwenang menandatangani Nakah Dinas melimpahkan wewenangnya kepada
pejabat dibawahnya.
Ketentuan penandatanganan Naskah Dinas oleh pejabat a.n. adalah sebagai
berikut:
1) pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat
kuasa/keputusan/mandat/instruksi/disposisi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) pelimpahan wewenang diberikan sesuai tugas, fungsi dan tanggung
jawabnya;
4) tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat
yang diatasnamakan.
5) Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama
jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada
setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh:
a.n. Direktur Utama
Direktur Umum dan Operasional
Tanda Tangan
Nama Lengkap Penandatangan

-147-
b. Untuk Beliau (u.b.)

Penandatanganan Naskah Dinas menggunakan untuk beliau (u.b.) adalah
jika pejabat yang mendapat pelimpahan/yang diberikan kuasa
memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya, sehingga
untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).
Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:
1) pelimpahan wewenang tersebut harus mengikuti urutan, maksimal
sampai dua tingkat struktural dibawahnya dihitung dari pelimpahan
jenjang pertama, dan sesuai dengan tugas serta kewenangan yang telah
diatur secara umum dalam organisasi;
2) materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) dapat ...
3) dapat pula dipergunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pemangku
jabatan sementara atau yang mewakili;
4) tanggung jawab berada pada Pejabat yang telah diberi kuasa.
Contoh:
a.n. Direktur Utama
Direktur Umum dan Operasional
u.b.
Kepala Bagian Umum
Tanda Tangan
c. Pelaksana tugas (Plt.)

Pelaksana tugas yang disingkat Plt. adalah pejabat sementara pada jabatan
tertentu karena pejabat definitif belum dilantik.
Ketentuan penandatanganan Naskah Dinas oleh Pelaksana tugas (Plt),
adalah sebagai berikut:
1) Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
-148-
menandatangani Naskah Dinas belum ditetapkan.

2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif ditetapkan.
Contoh:
Plt. Kepala Bagian Umum
tanda tangan
d. Pelaksana harian (Plh.)

Pelaksana harian yang disingkat Plh. adalah merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu karena pejabat definitif berhalangan sementara.
Ketentuan penandatanganan Naskah Dinas oleh Pelaksana harian (Plh.),
adalah sebagai berikut:
1) Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani Naskah Dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara
yang menggantikannya.
2) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat.
Contoh:
Plh.Kepala Bagian Umum
Tanda Tangan
3. Kewenangan ...
3. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
Direktur Ka. Bag/Bid/Komite/ Kasubbag/

No. Jenis Naskah Dinas Direktur
Utama Satuan/ ULP /Intalasi Seksi
1. Keputusan
2. Pedoman
Petunjuk Pelaksanaan/
3.
Panduan
4. Instruksi
5. Standar Operasional
Prosedur (SOP)
-149-
6. Surat Edaran
7. Surat Perintah
8. Surat Dinas
9. Memorandum
10. Nota Dinas
11. Surat Undangan
12. Surat Perjanjian
13. Surat Kuasa
14. Berita Acara
15. Surat Keterangan
16. Surat Pengantar
17. Pengumuman
18. Laporan
19. Telaahan Staf
catatan: Kewenangan Penandatangan Naskah Dinas disesuaikan dengan

rentang kendali/cakupan tugas dan fungsi masing-masing.
I. Penomoran
Setelah Naskah Dinas ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, Naskah Dinas
tersebut diberi nomor dan tanggal.
1. Penomoran Naskah Dinas
a. Penomoran Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam Tata Naskah
Dinas, oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
b. Penomoran ...
b. Penomoran Naskah Dinas dilaksanakan berpedoman pada Pola Klasifikasi
Arsip di Lingkungan Kementerian Kesehatan dan Kode Unit pengolah/
pemrakarsa.
c. Penomoran Naskah Dinas disentralisasi pada Bagian Umum (Subbagian Tata
Usaha), kecuali penomoran nota dinas dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
d. Ketentuan penomoran Naskah Dinas di Rumah Sakit .... dikelompokan sebagai
berikut:
-150-
1) Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat

Undangan;
2) Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Ekternal (Surat Dinas);
3) Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Internal;
4) Penomoran Naskah Dinas SPO.
2. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat

Undangan.
a. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat
Undangan yang ditandatangani oleh Direktur Utama , adalah sebagai berikut:
1) Kode Klasifikasi Arsip;
2) Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat di bawah penandatangan
(Direktorat);
3) nomor urut surat pada Bagian Umum;
4) tahun terbit.
Contoh:
Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat
Undangan yang ditandatangani oleh Direktur Utama
HK.02.04/IV/100/2014
Kode Klasifikasi Arsip (Surat Keputusan)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat

dibawah penandatangan (IV adalah kode
Direktorat Umum Operasional)
Nomor Surat (sentral di Bagian Umum)

-151-
b. Penomoran ...
b. Penomoran Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Khusus, dan Surat
Undangan yang ditandatangani oleh Pejabat yang mendapat pelimpahan
wewenang, dan/atau oleh Pejabat yang sesuai tugas, fungsi, dan
wewenangnya, adalah sebagai berikut:
1) Kode Klasifikasi Arsip;
2) Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat di bawah penandatangan;
3) nomor urut surat pada Bagian Umum;
4) tahun terbit.
Contoh:
KP.03.01/II.1/100/2014
Kode Klasifikasi Arsip (Surat Tugas &

Izin Belajar)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu
tingkat dibawah penandatanganan
(II.1 adalah kode Bagian SDM)
3. Penomoran Naskah dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)

Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas yang
ditandatangani oleh Direktur Utama ), adalah sebagai berikut:
a. Kode Klasifikasi Arsip;
b. Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat di bawah penandatangan
(Direktorat);
c. nomor urut surat pada Bagian Umum;
d. bulan (ditulis dalam dua digit);
e. tahun terbit.
Contoh:
KP.01.02/IV/100/06/2014
Kode Klasifikasi Arsip (berkaitan

dengan penerimaan calon pegawai)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa satu tingkat

dibawah penandatangan
(IV adalah kode DUO)
-152-
Bulan ke-6 (Juni)

4. Penomoran ...
4. Penomoran Naskah dinas Korespondensi Internal
Penomoran Naskah Dinas Korespondensi Internal (Nota Dinas dan
Memorandum) adalah sebagai berikut:
a) Kode Unit pengolah/pemrakarsa;
b) nomor urut surat pada unit pengolah/pemrakarsa;
c) bulan (ditulis dalam dua digit);
d) tahun terbit.
Contoh:
BU/100/06/2014
Kode Unit pengolah/pemrakarsa

berupa singkatan nomenklatur,
contoh : BU untuk Bagian Umum
Nomor urut surat pada unit

pengolah/pemrakarsa )
Bulan ke-6 (Juni)
5. Penomoran Naskah Dinas Panduan dan SPO

Penomoran Naskah Dinas Panduan (Panduan Praktik Klinik dan Panduan
Asuhan Keperawatan) dan SPO, adalah sebagai berikut:
a) Kode Klasifikasi Arsip;
b) Kode Unit pengolah/pemrakarsa;
c) nomor urut surat pada Bagian Umum;
d) tahun terbit.
Contoh: 1
-153-
Penomoran Panduan Praktik Klinik

HK.02.07/I/KOMED/100/2014
Kode Klasifikasi Arsip Panduan Praktik

Klinik
Kode Direktorat (I = Direktorat Medik &

Keperawatan)
Kode Unit pengolah/pemrakarsa berupa

singkatan nomenklatur

Contoh: 2 ...
Contoh: 2
Penomoran Panduan Asuhan Keperawatan
HK.02.08/I/BIDWAT/100/2014
Kode Klasifikasi Arsip Panduan
Asuhan Keperawatan
Kode Direktorat (I = Direktorat Medik
& Keperawatan)
berupa singkatan nomenklatur
Contoh: 3
Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)
-154-
HK.02.09/I/Bid.Med/100/2014
Kode Klasifikasi Arsip SPO

Kode Direktorat (I = Direktorat Medik
& Keperawatan)
berupa singkatan nomenklatur
Nomor SPO (sentral di Bagian Umum)
6. Penomoran Lampiran Naskah Dinas dan Salinan Naskah Dinas

a. Penomoran lampiran Naskah Dinas, sama dengan nomor Naskah Dinas yang
mengantarkannya dan diletakan disebelah kanan atas.
b. Penomoran salinan Naskah Dinas dilakukan untuk menunjukkan bahwa
Naskah Dinas tersebut dibuat dalam jumlah terbatas dan distribusinya
tertentu/diawasi.
c. Penomoran salinan Naskah Dinas adalah sebagai berikut:
1) Semua surat yang mempunyai tingkat keamanan sangat
rahasia/rahasia harus diberi nomor salinan pada halaman pertama;
2) Jumlah salinan harus dicantumkan meskipun hanya satu salinan
(salinan tunggal);
3) Pendistribusian surat yang bernomor salinan harus sama dengan
daftar distribusinya, daftar distribusi harus dicantumkan sebagai
lampiran.
BAB IV ...
BAB IV
LOGO, KOP NASKAH DINAS, DAN CAP DINAS
Logo, Kop Naskah Dinas, dan Cap Dinas, digunakan dalam Tata Naskah Dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di Rumah
Sakit ...., perlu ditentukan penggunaan Logo, Kop Naskah Dinas, dan Cap Dinas pada
kertas surat dan sampul surat.
-155-
A. Logo Rumah Sakit ....

1. Logo Rumah Sakit .... adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol dan
huruf yang digunakan dalam tata Naskah Dinas sebagai identitas agar publik
lebih mudah mengenalnya, yaitu sebagai berikut:
a. Logo Rumah Sakit .... berdiri sendiri
Jika ruang tidak memungkinkan untuk memasang logo secara horizontal,

sehingga menyebabkan skala logo menjadi terlalu kecil dan tidak terlihat,
maka konfigurasi dibuat menjadi rata tengah. Logotype tetap dengan proporsi
ukuran yang sama dengan logogram, sebagai berikut:
b. Konfigurasi Logo Rumah Sakit .... dengan Bakti Husada
Konfigurasi Logo Rumah Sakit .... dengan Bakti Husada adalah logogram
Rumah Sakit .... harus berada di sebelah kanan, Logo Bakti Husada berada di
sebelah kiri.
2. Penggunaan ...
2. Penggunaan Logo Rumah Sakit ....
a. Penggunaan Logo Rumah Sakit .... berdasarkan bentuk, perbandingan
ukuran, dan warna yang telah diatur sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b. Penggunaan Logo Rumah Sakit .... selain dalam Naskah Dinas harus
mendapatkan izin dari pimpinan satuan kerja yang memiliki tanggung jawab
-156-
dibidang ketatalaksanaan (Direktur Umum dan Operasional melalui Kepala

Bagian Umum).
B. Kop Naskah Dinas Rumah Sakit ....

1. Kop Naskah Dinas Rumah Sakit ....
Kop Naskah Dinas Rumah Sakit .... adalah konfigurasi Logo Rumah Sakit .... dan
Logo Bakti Husada yang dicetak pada kertas surat dengan ketentuan:
a. Logogram Rumah Sakit .... harus berada di sebelah kanan, sementara Logo
Bakti Husada berada di sebelah kiri;
b. konfigurasi Logo Bakti Husada dan Logo Rumah Sakit ....;
Garis tengah logo Bakti Husada dan logo Rumah Sakit .... = 2,2 cm, tulisan
KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan huruf Century 725 Blk BT ukuran
22, tulisan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan dan Rumah
Sakit ..................................menggunakan huruf Arial Narrow Bold ukuran 16
(disesuaikan dengan jumlah atau banyaknya huruf) tulisan alamat dan nomor
telepon menggunakan huruf Times New Roman ukuran 11, garis batas
menggunakan ukuran 21/4 pt.
c. nama kementerian, nama instansi, dan alamat ditulis lengkap tanpa
singkatan, alamat disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e-
mail), serta garis penutup tebal;
d. Kop Naskah Dinas sebagai berikut:
-157-
KOP NASKAH DINAS

KOP NASKAH DINAS
-158-
2. Penggunaan ...
2. Penggunaan Kop Naskah Dinas
a. Penggunaan Kop Naskah Dinas diletakkan pada bagian atas kertas surat atau
sampul surat.
b. Penggunaan Kop Naskah Dinas sesuai ketentuan jenis Naskah Dinas sebagai
mana yang dijelaskan dalam BAB II.
C. Cap Dinas
1. Cap Dinas adalah hasil cetakan gambar, tulisan, atau keduanya memuat
lambang tingkat jabatan dan/atau instansi, yang digunakan sebagai tanda
pengenal yang sah dan berlaku di Rumah Sakit ...., yang dibubuhkan pada
ruang tanda tangan dan/atau sampul surat (amplop).
2. Cap Dinas ada dua macam yaitu sebagai berikut:
a. Cap Instansi; dan
b. Cap Jabatan.
3. Cap Instansi adalah cap yang bertuliskan nama Rumah Sakit ....
Cap Instansi Rumah Sakit ....
4. Cap Jabatan adalah cap yang bertuliskan nama jabatan pimpinan tertinggi di
Rumah Sakit .....
Cap Jabatan Rumah Sakit .......

(Jabatan Direktur Utama)
-159-
5. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
6. Penggunaan ...
6. Penggunaan Cap Dinas
a. Cap Instansi
Cap Instansi (Rumah Sakit ....) digunakan untuk menyertai tanda tangan
pejabat yang mendapat pelimpahan/penyerahan wewenang dari Direktur
Utama untuk menetapkan/menandatangani Naskah Dinas di lingkungan
Rumah Sakit .....
b. Cap Jabatan
Cap jabatan (Direktur Utama) Rumah Sakit .... hanya digunakan untuk
menyertai tanda tangan Direktur Utama atau pejabat sementara yang
ditunjuk selama Direktur Utama Rumah Sakit .... sedang berhalangan/ tidak
ada.
c. Bentuk, ukuran, huruf dan isi tulisan
1) Bentuk
Bentuk Cap Dinas di Rumah Sakit .... adalah bulat.
2) Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada Cap Dinas di lingkungan Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan adalah sebagai berikut :
a) Lingkaran kesatu dengan garis tengah 40 mm
b) Lingkaran kedua dengan garis tengah 38 mm
c) Lingkaran ketiga dengan garis tengah 30 mm
d) Di dalam lingkaran ketiga terdapat tulisan nama instansi
Contoh :
30 mm 38 mm 40 mm
-160-
3) Huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran huruf yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf
yang ada di dalam Cap Dinas tersebut.
4) Isi tulisan pada Cap Dinas instansi dan Cap Dinas jabatan di Rumah
Sakit .... di atur sebagai berikut:
a) isi tulisan di antara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama
KEMENTERIAN KESEHATAN RI pada bagian atas;
b) di bagian bawah bertuliskan DITJEN BINA UPAYA KESEHATAN;
c) pemisah diantara tulisan KEMENTERIAN KESEHATAN RI dan DITJEN
BINA UPAYA KESEHATAN diberikan satu tanda bintang bersudut lima
pada sisi kiri dan kanan;
d) di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di
dalamnya bertuliskan Rumah Sakit .... (untuk Cap Dinas instansi) dan
bertuliskan Direktur Utama (untuk Cap Dinas pejabat).
BAB V ...
BAB V
PENGURUSAN NASKAH DINAS
Pengurusan Naskah Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan

surat-menyurat dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka
pelaksanaan tugas umum. Pengurusan Naskah Dinas dan surat-menyurat dinas yang
baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi
instansi pemerintah.
Pengurusan surat masuk dan surat keluar sebaiknya dipusatkan pada
bagian sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan
untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian.
A. Tata Surat Menyurat Dinas

Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus
menggunakan sarana komunikasi resmi dan dilaksanakan secara cermat dan teliti
agar tidak menimbulkan salah penafsiran:
1. Alur surat
a. harus melalui hierarki dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat
struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan pengendalian
penyelesaian;
b. surat-menyurat yang bermuatan kebijakan/keputusan/arahan pimpinan
harus menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan dan
kewenangan penandatanganan.
-161-
2. Koordinasi antar pejabat dalam penyusunan surat dinas dilakukan sejak tahap
penyusunan draf sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari,
sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat
antara lain dengan pembahasan bersama.
3. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi
yang dilakukan oleh instansi pengirim.
4. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat
yang berlaku di instansi masing-masing dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
5. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pemberkasan arsip.
6. Tingkat Keamanan ...

6. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR) : tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara, yang apabila disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang
tidak berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan.
b. Rahasia disingkat (R) : tingkat keamanan isi surat dinas yang isinya
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara, yang apabila
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini
akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B) : tingkat keamanan isi surat dinas yang tidak termasuk
dalam Sangat Rahasia (SR) dan Rahasia (R), namun itu tidak berarti bahwa isi
surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
d. Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat
Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka keamanan
dan keselamatan negara.
-162-
e. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah
pada bagian atas dan bawah setiap halaman Surat Dinas. Jika Surat Dinas
tersebut disalin, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan
warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
7. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
dalam waktu 2 X 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/disampaikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/kurir.
d. Surat dinas dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat
tersebut ditujukan kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk
mempercepat penyampaian surat kepada pejabat yang dituju itu, surat tetap
ditujukan kepada kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk
perhatian) pejabat yang bersangkutan.
B. Pengurusan Surat Masuk

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di bagian
yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan (Bagian Umum).
Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui tahapan berikut:
1. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya, surat
ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaiannya.
2. Pencatatan
e) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan;
f) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R
dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi;
c) Pencatatan ...
g) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B dilakukan oleh
pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan;
h) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat
kecepatan penyampaian;
i) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor
agenda dan tanggal penerimaan;
-163-
j) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir pada
tanggal 31 Desember;
k) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan
penyimpanan.
3. Penilaian
a. Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan;
b. Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan kepada
pimpinan atau dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang
menangani. Di tiap instansi sudah diatur surat yang harus melalui pimpinan
dan surat yang dapat langsung disampaikan kepada pejabat tertentu;
c. Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan
surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah;
d. Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat
yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam
keadaan sampul tertutup;
e. Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan
tingkat kecepatan penyampaian surat.
4. Pengolah/Pemrakarsa
a. Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang akan
diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut;
b. Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung
disimpan atau dibuat naskah dinas baru;
c. Pengolah surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan naskah atau
proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
5. Penyimpanan
a. Surat Dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan
kembali jika diperlukan.
b. Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam
berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
c. Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah dinas
disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
d. Beberapa cara menghimpun surat adalah sebagai berikut:
1) Seri adalah himpunan satu jenis surat dinas yang berdasarkan format
surat atau jenis naskah dinas, misalnya keputusan, petunjuk pelaksanaan,
dan surat edaran, disusun secara kronologis. Himpunan menurut seri
selain dibatasi oleh kemampuan map juga dibatasi oleh tahun naskah
dinas;
2) Rubrik adalah himpunan dari satu macam masalah/hal/pokok persoalan
yang disusun secara kronologis, misalnya cuti, kunjungan dinas, kerja
lapangan. Himpunan menurut rubrik dibatasi dengan tahun atau dibatasi
sampai dengan masalah selesai;
-164-
3) Dosir ...
3) Dosir adalah himpunan satu macam kegiatan atau persoalan yang
disusun secara kronologis dari awal sampai akhir. Misalnya, fail/berkas
pegawai adalah himpunan naskah dinas mulai dari lamaran sampai dengan
pemberhentian.
e. Penyimpanan surat atau himpunan dilakukan sebagai berikut:
1) Lateral adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga yang terlihat hanya bagian sisi samping,
misalnya penyimpanan dalam ordner dan kotak arsip;
2) Vertikal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan sedemikian
rupa sehingga yang terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan
surat map pada lemari berkas;
3) Horizontal adalah penyimpanan surat/himpunan yang diletakkan
sedemikian rupa sehingga muka surat/himpunan terlihat di sebelah atas,
misalnya penyimpanan peta atau gambar konstruksi.
f. Surat yang masih aktif, tetap berada di unit pengolah/pemrakarsa. Setelah
surat menjadi arsip inaktif, penyimpanannya harus sudah dialihkan ke unit
kearsipan sesuai dengan ketentuan kearsipan yang berlaku.
g. Sarana Penanganan Surat Masuk
1) Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat
masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda,
yang disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:
a) tanggal;
b) nomor agenda;
c) nomor dan tanggal surat masuk
d) lampiran;
e) alamat pengirim;
f) hal/isi surat;
g) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya
dengan petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor
berikutnya.
2) Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah
dinas selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai
dengan kebutuhan instansi masing-masing.
3) Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah,
selain dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
C. Pengurusan Surat Keluar

Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat yang
tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Surat dinas
dikirim langsung kepada individu (pejabat formal). Jika surat tersebut ditujukan
kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian
surat kepada pejabat yang dituju itu namun surat tetap ditujukan kepada kepala
-165-
instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) pejabat yang

bersangkutan.
Penanganan ...
Penanganan surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut:
1. Pengolahan
a. Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan
surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain karena
1) adanya kebijaksanaan pimpinan;
2) reaksi atas suatu aksi;
3) adanya konsep baru.
b. Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut:
1) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidanginya, seperti sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang
ditunjuk.
2) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan pimpinan.
3) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terleb ih dahulu harus
diteliti oleh sekretaris/pimpinan sekretariat atau pejabat yang diserahi
wewenang. Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut
pertimbangannya sendiri terhadap isi surat dinas, sekretaris pimpinan
sekretariat menetapkan tingkat kecepatan penyampaian dan tingkat
keamanan surat.
4) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh para pejabat dua tingkat di
bawahnya yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
5) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
a) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat
penanda tangan surat.
b) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda
tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama
pejabat penanda tangan.
c) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak
lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki, proses
selanjutnya adalah
(1) pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;
-166-
(2) penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan; (c) pembubuhan

cap;
(3) pemberian nomor.
2. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-
masing.
3. Penggandaan
a. Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
b. Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh
pejabat yang berhak.
c. Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
d. Jumlah ...
d. Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat
distribusi).
e. Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat dan
sangat segera harus didahulukan.
f. Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat rahasia/
rahasia harus diawasi dengan ketat.
g. Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan
dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh instansi masing-masing.
4. Pengiriman
a. Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
b. Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia (R),
dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat dinas,
dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian (kilat/segera/
sangat segera/biasa).
c. Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam sampul,
dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap yang sesuai
dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat keamanan. Sampul
ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang sama
kecuali cap tingkat keamanan.
d. Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
e. Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat
mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar, khususnya
yang tingkat keamanannya SR/R.
f. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul Surat:
-167-
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus lurus dan
tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan sampul surat
yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga bagian bawah
lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas dilipat ke
belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul surat dengan
bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
CONTOH ...
CONTOH CARA MELIPAT SURAT
-168-
1. sepertiga bagian bawah lembaran kertas surat dilipat

kedepan
Lembar Kertas Surat
2. sepertiga bagian atas lembaran kertas surat dilipat

ke belakang
Ketiga, surat dimasukkan ke dalam

sampul surat dengan bagian kepala
surat menghadap ke depan ke arah
pembaca surat
5. Daftar Distribusi
Daftar Distribusi adalah susunan pejabat yang dibuat oleh pejabat sekretariat
dan digunakan sebagai pedoman pendistribusian naskah dinas. Setiap distribusi
menunjukkan pejabat yang berhak menerima naskah.
6. Penyimpanan
a. Semua arsip surat keluar (pertinggal) harus disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dalam kearsipan.
b. Naskah asli surat dinas keluar dan naskah yang diparaf harus disimpan.
c. Tata cara penyimpanan surat keluar diatur oleh instansi masing-masing.
-169-
D. Perubahan ...
D. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan Dan Ralat Naskah Dinas
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan Naskah Dinas mana yang diadakan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah, perubahan
dinyatakan dengan Lembar Perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak pencabutan
ditetapkan, pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan Naskah
Dinas baru.
c. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku mulai
saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan dengan
penetapan Naskah Dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan atau
salah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah Dinas.
a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila dirubah, dicabut, atau
dibatalkan harus dirubah dicabut atau dibatalkan dengan Naskah Dinas yang
sama jenisnya.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
E. Pengarsipan
1. Pengarsipan merupakan penataan berkas secara berjenjang menurut sistem
tertentu terhadap rekaman kegiatan atau peristiwa yang dibuat dan diterima,
dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi meliputi:
a. Arsip Dinamis Adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam
kegiatan penciptaan arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu;
b. Arsip Aktif Adalah arsip yang frekeunsinya penggunaannya tinggi dan/atau
terus-menerus;
c. Arsip Inaktif Adalah arsip yang frekuensi penggunaanya telah menurun;
d. Arsip Statis Adalah arsip yang dihasilkan oleh pencipta arsip karena memiliki
nilai guna kesejarahan, telah habis retensinya dan berketerangan
-170-
dipermanenkan yang telah diverifikasi baik secara langsung maupun tidak

langsung oleh Arsip Nasional Republik Indonesia dan /atau lembaga
kearsipan;
e. Arsip Vital Adalah arsip yang keberadaannya merupakan persyaratan bagi
kelangsungan operasional pencipta arsip, tidak dapat diperbaharui, dan tidak
tergantikan apabila rusak atau hilang.
2. Tata cara pengarsipan diatur lebih lanjut dalam pedoman kearsipan.
BAB VII ...

BAB VII
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit .... merupakan pengaturan

penyelenggaraan administrasi perkantoran, sebagai acuan dan persamaan persepsi
dalam melakukan kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit kerja di
Lingkungan Rumah Sakit .....
Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit .... ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan dengan diberlakukannya Pedoman Tata Naskah Dinas Rumah Sakit ....
ini maka segala ketentuan tentang naskah dinas yang telah dikeluarkan dan atau
yang tidak sesuai dengan pedoman ini dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
Setiap pimpinan unit kerja bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan ini
dan wajib melakukan pengawasan.
Ketentuan tentang naskah dinas lain yang tidak diatur dalam Pedoman ini
dan/atau yang bersifat teknis diatur lebih lanjut dengan keputusan Direktur Utama
berdasarkan usulan unit yang terkait substansinya atau mengacu pada pedoman tata
naskah dinas instansi pemerintah yang berlaku.
Ditetapkan di ..............
pada tanggal ...............
DIREKTUR UTAMA,
........................................
-171-

PEDOMAN TATA NASKAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

B. Maksud dan Tujuan

16. Tembusan ...

A. Naskah Dinas Arahan, meliputi:

2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)

Naskah Dinas sebagaimana tersebut diatas dijelaskan sebagai berikut:

1. Naskah Dinas Pengaturan

Arab 1, 2, 3, dan seterusnya, dan diakhiri dengan tanda baca

(5) diktum ...

a) pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa sebelum

(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang/dasar pemikiran,

1.3 Petunjuk ...

FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN/PANDUAN

.......................... : ...................................... Nama

1. Panduan Praktik Klinis

a. Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus

a) Panduan Praktik Klinis Tata Laksana Kasus dicantumkan

(3) isi/materi ...

(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan

Pemisah, seperti tercantum dibawah ini:

C. Kriteria Diagnosis FORMAT ...

G. Terapi Kop Naskah

K. Tingkat Rekomendasi Penulisan

PANDUAN PRAKTIK KLINIS Daftar

(e) pasca prosedur tindakan, memuat hal yang harus

(h) penelaah ...

7) Format Panduan Praktik Klinis Prosedur Tindakan dan Lembar

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

F. Tingkat Evidens Memuat ruang

.......................... : ...................................... Nama

(3) tanda ...

Panduan Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

.......................... : ...................................... Nama

1.4 Standar ...

Istilah prosedur pelaksanaan tugas/kegiatan yang digunakan di Rumah

3) serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu;

overlopping dan underlopping wewenang, dan memastikan pegawai

d. Tata Cara Penyusunan SPO

Kode Klasifikasi Arsip SPO

Kode Direktorat (I = Direktorat Medik &

Nomor SPO (sentral di Bagian Umum)

Tahun Terbit (Tahun 2014)

5) Halaman pertama lembar SPO dari tiap prosedur ditandatangani oleh

LOGO No. Dokumen No. Revisi Halaman

HK.02.09/.../.../.../... 0 ....dst 1/...

Tanggal terbit Ditetapkan :

Dibuat Oleh : Paraf :............

(Nama Jabatan ( Nama Pejabat dan paraf)

Halaman kedua ...

LOGO No. Dokumen No. Revisi Halaman

HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 2/...

No. Dokumen No. Revisi Halaman

HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 3/...

nama dokumen Mulai Gambar satu

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

LOGO No. Dokumen No. Revisi Halaman

HK.02.09/.../.../.../... 0 ...dst 4/...

Kegiatan Dokumen Keterangan

Nama Jabatan yang melakukan kegiatan

Nama Jabatan yang Nama Jabatan yang