Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR DATA

1 Kelompok Tenaga (lingkari salah satu kelompok tenaga yang sesuai)


1. Tenaga Honorer
a. Kategori I
b. Kategori II
2. Pegawai Tidak Tetap
3. Pegawai Tetap Non-PNS
4. Tenaga Kontrak
2 Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak :
3 Instansi Pemerintah : RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH
Provinsi/Kota/Kabupaten : SUMATERA BARAT / PAYAKUMBUH
4 N a m a (tanpa gelar) : NOVRI SAPUTRA
:
5 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 1376032711870001
6 Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) : PAYAKUMBUH
7 Tanggal/Bulan/Tahun lahir : 27 NOPEMBER1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8 Alamat Tempat Tinggal : JL. PANGLIMA POLEM KELURAHAN PADANG ALAI
KEC. PAYAKUMBUH TIMUR
: KOTA PAYAKUMBUH
9 a. Kualifikasi pendidikan awal masuk : DIPLOMA 3 KEPERAWATAN

Tahun Lulus : 2009


b. Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat : DIPLOMA 3 KEPERAWATAN
ini
Tahun Lulus : 2009
10 a. Jenis jabatan tenaga : PERAWAT PELAKSANA
b. Bidang Tugas (lingkari salah satu bidang tugas yang sesuai)
1. Bidang Kependidikan
2. Bidang Kesehatan
3. Bidang Teknis/Administrasi
4. Bidang Penyuluh
11 Sertifikasi/Akta yang dimiliki : BTCLS, HAEMODIALISA
12 Unit Kerja Tempat Tugas : RSUD DR ADNAAN WD
Provinsi/Kota/Kabupaten : SUMATERA BARAT / KOTA PAYAKUMBUH
13 Pejabat yang mengangkat : DIREKTUR RSUD DR ADNAAN WD
14 Nama Pejabat yang mengangkat : dr.Herijon,M.KES
15 SK/TMT : tgl bln thn
a. Tanggal SK Pertama : 0 8 0 7 2 0 1 5
b. Tanggal SK Terakhir : 0 3 0 1 2 0 1 7
c. Jumlah SK yang diterima : 03
d. Sifat SK : 1 Individual 2 Kolektif
e. Jenis SK : 1 MENTERI 2 SPTJM 3 DIRJEN
: 4 SKPD 5 UKPD 6
tgl bln Thn
f. Tanggal TMT Pertama : 0 8 0 7 2 0 1 5
g. Tanggal TMT Terakhir : 0 3 0 1 2 0 1 7
16 Lama bekerja :1, 9 TAHUN
a. Sampai dengan saat ini : 0 1 Tahun 0 9 Bulan
b. Terputus-putus : Tahun Bulan
17 Sumber Anggaran Pembayaran Honor
1. APBN 2. APBD 3. APBN dan APBD
4. Lainnya..........
Demikian data pribadi saya sebagai tenaga honorer, pegawai tidak tetap, pegawai tetap non-PNS atau
tenaga kontrak dibuat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.
PAYAKUMBUH 05 APRIL 2017 Tanda tangan :

NOVRI SAPUTRA,Amd.Kep