Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENELITIAN

SURVEI PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM RANGKA


UPAYA PENURUNAN ANGKA KESAKITAN DEMAM
BERDARAH DENGUE (DBD) DI KELURAHAN CENGKEH
TURI KECAMATAN BINJAI UTARA

IDENTITAS RESPONDEN
No.Responden : (diisi oleh peneliti)
Tanggal Diisi :
Nama :
Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan


Usia : Tahun
Pendidikan : 1. Tidak pernah bersekolah
2. SDTT (Sekolah Dasar Tidak Tamat) 3. SD 4. SMP
5. SMU 6. Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. Buruh 2. Petani 3.Pedagang/Wiraswasta
4. Pegawai Swasta 5. PNS 6. Pensiunan/Ibu Rumah Tangga
Informasi yang pernah diperoleh tentang PSN DBD :
1. Media cetak, seperti: buku, majalah, koran, brosur dsb
2. Media elektronik, seperti: televisi, radio, internet dsb
3. Penyuluhan, seminar dan sejenisnya
Keterangan Arti singkatan:

1. DBD : Demam Berdarah Dengue


2. PSN : Pemberantasan Sarang Nyamuk
3. 3 M : Menguras, Menutup, Mengubur
4. TPA :Tempat Penampungan Air (Bak mandi, Tempayan, Kolam / Bak,
Gentong, Ember, Drum, Deligen, dsb)
5. Non-TPA : Bukan Tempat Penampungan Air (Vas Bunga, Tempat Minum Burung,
Tandon Belakang Kulkas, Talang, dsb)

JAWABAN
No PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah anda pernah mendengar istilah
pemberantasan sarang nyamuk (PSN) penular
1.
penyakit demam berdarah dengue (DBD)?

Apakah anda mengetahui kepanjangan dari 3 M


Plus?
2.
Sebutkan:

Apakah anda melaksanakan program menguras


3. tempat penampungan air (TPA)?

Apakah anda menutup tempat penampungan air


yang berada di dalam dan luar rumah?
4.
Menggunakan apa?

Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat


5.
menampung air hujan?
Apakah anda menggunakan obat nyamuk?
6. Jenis apa? (Lotion, Bakar, Semprot)

Apakah air dirumah anda ditaburi bubuk abate?


7. Di tempat mana?

8. Apakah anda atau keluarga anda ada yang


menggantungkan baju di rumah?

Apakah di rumah anda dalam 1 minggu ada jadual


9. bersih-bersih rumah secara menyeluruh?

Apakah fogging atau diasapi lebih efektif


menanggulangi penyakit DBD dibandingkan
10.
dengan cara PSN?

Apakah nyamuk penyebab penyakit DBD


11. berkembangbiak di air jernih yang menggenang?

Apakah pemakaian bubuk abate termasuk cara


yang dapat membantu menanggulangi penyakit
12.
DBD?

Apakah memelihara ikan dapat membantu


13.
mengurangi jumlah nyamuk?
Apakah fasilitas umum (sekolahan, terminal,
tempat ibadah dsb) dapat menjadi tempat
14.
perkembangbiakan nyamuk penyebab demam
berdarah dengue?
Apakah anda mendaur ulang barang bekas yang
dapat menampung air hujan?
15.
Dibuat apa?