Ciudad y fecha.

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Seores: (Nombre y/o cargo de la autoridad o del particular que presta un servicio pblico o
desarrolla funciones pblicas a quien se dirige la peticin).______________________

La Ciudad. Ref.: Derecho de peticin. Respetados seores: Con fundamento en los artculos 23 de
la Constitucin Poltica y 5, ss., del Decreto 01 de 1984 (Cdigo Contencioso Administrativo), me
dirijo a ustedes para formular la siguiente peticin (en inters general o particular: de queja,
reclamo, informacin, manifestacin o consulta):_____

Para facilitar la resolucin de lo solicitado estoy adjuntando los siguientes

documentos:_______________________________________

Recibir correspondencia y notificaciones en: Direccin______________

Telfono____________

Atentamente,______________

Nombre y apellido

Cdula de ciudadana No.__________

SEORES:

SANITAS EPS

DIRECCIN
Avenida Carrera 45
No. 106-76

Referencia. Derecho de peticin

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL LILIANA NIETO ,mayor de edad, y

vecino de Bogota identificada con la cdula de ciudadana N 52636020
expedida en _____, obrando en representacin de ALIADOS HOTELEROS ,
respetuosamente y haciendo uso del derecho de peticin consagrado en la ley
solicito me sean cancelada las devoluciones de aportes de la seora Dailis
Amparo Tamara Escoria, identificado con cdula de ciudadana No. 57292125,
junt con los intereses moratorios que trata el pargrafo uno del artculo 24 de
que trata el decreto 4026 de 2011, cuyo texto dice:

rticulo 24. Pago de prestaciones econmicas. A partir de la fecha de entrada en

vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores
independientes, no podrn

deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a

incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o
paternidad. El pago de estas prestaciones econmicas al aportante, ser
realizado directamente por la EPS y EOC, a travs de reconocimiento directo o
transferencia electrnica en un plazo no mayor a cinco (5) das hbiles
contados a partir de la autorizacin de la prestacin econmica por parte de la
EPS o EOC. La revisin y liquidacin de las solicitudes de reconocimiento de
prestaciones econmicas se efectuara dentro de los quince (15) das hbiles
siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorizacin y
pago de las prestaciones econmicas, las EPS y las EOC debern verificar la
cotizacin al Rgimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante
beneficiario de las mismas. Pargrafo 1. La EPS o la EOC que no cumpla con el
plazo definido para el trmite y pago de las prestaciones econmicas, deber
realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de
acuerdo con lo definido en el articulo4 del Decreto 1281 de 2002. Pargrafo
2. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones econmicas
por parte de la EPS o EOC, el aportante deber informar a la Superintendencia
Nacional de Salud, para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad
adelante las acciones a que hubiere lugar. De igual manera manifiesto que
copia de esta solicitud ser presentada, como queja por incumplimiento del
pago de las prestaciones econmicas, como lo establece la ley, ante la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los efectos respectivos. La
relacin del reembolso de las incapacidades es la siguiente, documentos que
se adjuntan al presente derecho de peticin. 1. Primera incapacidad del __ del
mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___. a. Certificado de incapacidad de los
das __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___. b. Incapacidad emitida
por el Dr. _____. 2. Segunda incapacidad del __ del mes __ de__ hasta el ___ del
mes___ de ___. a. Certificado de incapacidad de los das __ del mes __ de__
hasta el ___ del mes___ de ___. b. Incapacidad emitida por el Dr. _____. 3. Pagos
realizados por la empresa __(Nombre de la empresa)___ a ___(nombre del
trabajador)___ a. Sueldo del ____ hasta el ___. b. Sueldo del ____ hasta el ____.
Atentamente Xxxxxxxxxxxxxx Gerente General. P.D. Queja Superintendencia
Nacional de Salud queja No. (En este espacio se coloca el deducir de las
cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por
enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad. El pago de estas
prestaciones econmicas al aportante, ser realizado directamente por la EPS y
EOC, a travs de reconocimiento directo o transferencia electrnica en un plazo
no mayor a cinco (5) das hbiles contados a partir de la autorizacin de la
prestacin econmica por parte de la EPS o EOC. La revisin y liquidacin de
las solicitudes de reconocimiento de prestaciones econmicas se efectuara
dentro de los quince (15) das hbiles siguientes a la solicitud del aportante. En
todo caso, para la autorizacin y pago de las prestaciones econmicas, las EPS
y las EOC debern verificar la cotizacin al Rgimen Contributivo del SGSSS,
efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. Pargrafo 1. La EPS o
la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trmite y pago de las
prestaciones econmicas, deber realizar el reconocimiento y pago de
intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el articulo4
del Decreto 1281 de 2002. Pargrafo 2. De presentarse incumplimiento del
pago de las prestaciones econmicas por parte de la EPS o EOC, el aportante
deber informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que de acuerdo
con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.
De igual manera manifiesto que copia de esta solicitud ser presentada, como
queja por incumplimiento del pago de las prestaciones econmicas, como lo
establece la ley, ante la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD para los
efectos respectivos. La relacin del reembolso de las incapacidades es la
siguiente, documentos que se adjuntan al presente derecho de peticin. 1.
Primera incapacidad del __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___. a.
Certificado de incapacidad de los das __ del mes __ de__ hasta el ___ del
mes___ de ___. b. Incapacidad emitida por el Dr. _____. 2. Segunda incapacidad
del __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___. a. Certificado de
incapacidad de los das __ del mes __ de__ hasta el ___ del mes___ de ___. b.
Incapacidad emitida por el Dr. _____. 3. Pagos realizados por la empresa
__(Nombre de la empresa)___ a ___(nombre del trabajador)___ a. Sueldo del ____
hasta el ___. b. Sueldo del ____ hasta el ____. Atentamente Xxxxxxxxxxxxxx
Gerente General. P.D. Queja Superintendencia Nacional de Salud queja No. (En
este espacio se coloca el nmero de la queja