PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE

SO PAULO

Programa de Ps-Graduao Lato Sensu

MBIS Executivo em Cincia da Computao

Aplicao de Ferramentas Gerenciais para o Aprimoramento

da Gesto Hospitalar: Uma Abordagem Analtica

Sandra Regina Cardoso Siqueira

So Paulo
2005
 2

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE

SO PAULO

Programa de Ps-Graduao Lato Sensu

MBIS Executivo em Cincia da Computao

Aplicao de Ferramentas Gerenciais para o Aprimoramento

da Gesto Hospitalar: Uma Abordagem Analtica

Monografia apresentada ao
Programa de Ps-Graduao Lato
Sensu da Pontifcia Universidade
Catlica de So Paulo (PUC-SP)
para obteno do certificado de
concluso do curso Master
Business Information Systems
(MBIS) Executivo em Cincia da
Computao.

Orientador: Lawrence Koo

So Paulo
2005
 3

Ficha Catalogrfica

Siqueira, Sandra Regina Cardoso. Aplicao de Ferramentas

Gerenciais para o Aprimoramento da Gesto Hospitalar: Uma
Abordagem Analtica, 2005.

Bibliografia

1. Introduo; 2. Histrico da Sade Hospitalar no Brasil; 3. Princpios

da Gesto Hospitalar; 4. Ferramentas para Administrao do
Desempenho; 5. Estudo de Caso; 6. Concluso e Trabalhos Futuros;
7. Referncia Bibliogrfica.
 4

Agradecimentos

Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, pelo apoio de infra-

estrutura fornecido durante o curso MBIS.

Ao corpo docente do MBIS/2004, pelas sugestes e crticas

apresentadas durante a fase de definio do tema da monografia.

Ao meu orientador Lawrence Koo, pela pacincia e compreenso

durante as reunies de alinhamento.

Aos meus amigos do MBIS/2004, pelas contribuies durante a

concepo inicial do texto.

A Vidatis Sistemas de Informao em Sade e seus colaboradores,

pelo subsdio de negcio em solues para a rea de sade. Em
especial, Beatriz Leo pelas indicaes de fontes de pesquisa
relevantes ao contexto do trabalho.

A Fbio Augusto Nitta pelas sugestes apresentadas durante a

elaborao do trabalho.

Aos meus pais, Maria da Silva Siqueira e Admir Cardoso Siqueira, pelo
incentivo e apoio constante em toda minha vida.
 5

Resumo

A rea de sade brasileira, especificamente a dos hospitais privados e

pblicos, comumente caracterizada pelo seu conservadorismo no
modelo processual e no controle do fluxo de trabalho. As
conseqncias dessa estrutura so refletidas na qualidade do servio
prestado comunidade e na gesto do estabelecimento de sade,
causando transtornos financeiros e operacionais. Porm, nos ltimos
anos, foram notadas mudanas visando a modernizao das
estratgias gerenciais dos hospitais, buscando a excelncia de
qualidade e aprimoramento da representatividade de mercado. Para
tanto, diferentes estratgias e metodologias tm sido estudadas para o
aprimoramento administrativo dos estabelecimentos de sade. O
presente trabalho tem por objetivo desmistificar alguns paradigmas,
apresentando quo significativas as estratgias so para as
organizaes, inclusive para o contexto hospitalar. Alm disso, so
detalhadas as caractersticas, ferramentas e definies das estratgias
adotadas, enfatizando seus impactos no ponto mais importante de
todo o processo: o paciente.
 6

Abstract

The Brazilian health care system, specifically in private and public

hospitals, is commonly known by its conservative process modeling
and workflow controlling. The consequences are reflected in the
service and in the management of health business, causing, for
example, financial and operational problems. However, in the past
years, it has been noticed strong changes in order to modernize
management strategies in the hospitals, looking for quality excellence
and market share improvement. In order to achieve such degree,
different strategies and methodologies have been studied to improve
hospital management. This work aims to break some paradigms,
showing how meaningful those business strategies are to
organizations, including hospital context. It also details characteristics,
tools and definitions of those strategies, emphasizing its impacts in the
most important part of the whole process: the patient.
 7

ndice de Figuras

Figura 3.1 Estrutura Corporativa Baseada no Modelo de Sistema

Vivel de Beer (Albrecht, 1994)........................................................... 32
Figura 4.1 Modelo de Dependncias Estratgicas nos Servios de
Sade (Yu, 1997)................................................................................. 46
Figura 4.2 Modelo de Razes Estratgicas nos Servios de Sade (Yu,
1997).................................................................................................... 51
Figura 4.3 Estrutura do Balanced Scorecard (Kaplan e Norton, 1996)61
Figura 4.4 Estruturao do SIGH ........................................................ 90
 8

ndice de Tabelas

Tabela 2.1 Representatividade da Assistncia Mdica no Brasil (INPS

apud Oliveira e Teixeira, 1989)............................................................ 19
Tabela 2.2 Nmero de Internaes em hospitais prprios, contratados
e conveniados (INPS apud Oliveira e Teixeira, 1989)......................... 20
Tabela 2.3 Nmero de Consultas Mdicas em hospitais prprios,
contratados e conveniados (INPS apud Oliveira e Teixeira, 1989)..... 20
Tabela 2.4 Caractersticas da Gesto Plena de Ateno Bsica e
Municipal (Dirio Oficial, 1997)............................................................ 25
Tabela 3.1 Nveis Tcnico, Organizacional e Institucional do Sistema
de Administrao ................................................................................. 31
Tabela 4.1 Principais coeficientes hospitalares................................... 69
Tabela 4.2 Principais coeficientes de AIH ........................................... 72
Tabela 4.3 Principais mdulos e objetivos de um SIGH ..................... 95
 9

Sumrio

1. Introduo.................................................................................................11
2. Histrico da Sade Hospitalar no Brasil....................................................14
2.1 Primeiros movimentos de assistncia ............................................15
2.2 Organizaes polticas para a gesto da sade.............................16
2.3 Sistema nico de Sade - SUS......................................................20
2.4 Gesto Plena de Ateno Bsica e Municipal ................................24
3. Princpios da Gesto Hospitalar ...............................................................26
3.1 Definio Empresarial de Hospital..................................................27
3.2 Sistema Organizacional dos Hospitais ...........................................29
3.3 A Produtividade nos Servios Hospitalares ....................................33
4. Ferramentas para Administrao do Desempenho ..................................37
4.1. Planejamento Estratgico ..................................................................39
4.1.1 Dependncias Estratgicas ..........................................................44
4.1.2 Razes Estratgicas.....................................................................49
4.1.3 tica da Assistncia Hospitalar ....................................................54
4.1.4 Marketing Hospitalar.....................................................................58
4.2. Balanced Scorecard ...........................................................................60
4.2.1 Indicadores de Desempenho ........................................................62
4.2.2 Principais Indicadores nos Servios de Sade .............................64
4.2.2.1 Coeficientes Hospitalares.......................................................65
4.2.2.2 Coeficientes de AIH ...............................................................70
4.2.3 Modelos de Deciso e Mensurao da Eficcia Empresarial .......72
4.2.4 Mecanismos e Metodologias de Medio .....................................74
4.3. Programa de Qualidade Total para Servios de Sade .....................76
4.3.1 Dimenses da Qualidade .............................................................78
4.3.2 Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas (MASP)...................79
4.4 Acreditao Hospitalar ........................................................................81
4.4.1 Acreditao de Hospitais na Amrica Latina e no Caribe.............84
4.5. Sistema de Informao para Gesto Hospitalar (SIGH).....................88
 10

4.5.1 Estruturao de SIGHs.................................................................89

5. Estudo de Caso ........................................................................................97
5.1 Descrio do cenrio..........................................................................98
5.2 Diagnstico do problema...................................................................101
5.3 Plano de Ao ...................................................................................103
5.4 Execuo do Plano ...........................................................................105
5.4.1 Dificuldades ................................................................................107
5.5 Benefcios Acompanhados................................................................108
5.6 Continuidade da Evoluo ................................................................110
6. Concluso e Trabalhos Futuros..............................................................111
7. Referncia Bibliogrfica ..........................................................................114
 11

1. Introduo

O sistema de sade no Brasil possui diversas manifestaes

conseqentes de sua crise, normalmente divulgadas pela mdia, tais
como filas freqentes de pacientes, falta de leitos hospitalares para
atender a demanda e escassez de recursos financeiros, materiais e
humanos para manter com eficincia a operao dos servios de
sade.
Uma conseqncia direta desse cenrio o comprometimento
da qualidade do servio prestado comunidade, fazendo com que
diversos efeitos colaterais sejam disparados, tais como pacientes que
no conseguem atendimento no prazo desejado, profissionais de
sade sem os recursos suficientes para a realizao de suas
atividades e ausncia de materiais e medicamentes necessrios.
Muitos hospitais tentam sobreviver a este caos, adotando uma postura
reativa, contornando os problemas a medida que acontecem e no se
preocupando com as causas. Isso propicia a perda de controle de
custos e o aumento do nvel de endividamento.
Porm, a partir da dcada passada, tem existido um forte
movimento de modernizao dos mecanismos de gesto hospitalar,
focado no conhecimento de parmetros operacionais, econmicos e
financeiros, de forma a estimular os processos internos, agilizar a
oferta dos servios mdico-hospitalares e otimizar uso racional de
todos os recursos disponveis.
Partindo dessa linha de conduta, inmeras tcnicas e
ferramentas de gesto hospitalar tm sido divulgadas no mercado.
Cada uma delas possui suas caractersticas, limitaes e benefcios,
conforme a aderncia de negcio.
 12

Dentre estas tcnicas, podem ser mencionados o Planejamento

Estratgico, Balanced Scorecard, Programa de Qualidade Total,
Acreditao Hospitalar e Sistema de Informao para Gesto
Hospitalar.
O presente trabalho tem por objetivo abordar analiticamente o
uso destas tcnicas na administrao hospitalar, apresentando a
aplicabilidade do olhar empresarial na resoluo dos problemas
hospitalares.
Por fim, ser apresentado um estudo de caso sobre como uma
interveno gerencial e de planejamento aprimorou a prestao de
servios na Santa Casa de Maria Madalena.
Para tanto, os captulos esto organizados da seguinte maneira:

Captulo 2 - Histrico da Sade Hospitalar no Brasil:

contextualiza alguns problemas atuais da sade brasileira a
partir do histrico da prestao de servios na rea;

Captulo 3 Princpios da Gesto Hospitalar: detalha as

principais diretrizes organizacionais para a gesto hospitalar;

Captulo 4 - Ferramentas para Administrao do

Desempenho: aborda as principais metodologias e
ferramentas gerenciais do mercado, relacionando-as com a
abordagem hospitalar;

Captulo 5 Estudo de Caso: apresenta uma anlise dos

problemas processuais hospitalares da Santa Casa Maria
Madalena e das intervenes de gesto efetuadas em busca
 13

da melhoria da qualidade no atendimento ao paciente e da

estrutura financeira da instituio;

Captulo 6 Concluso e Trabalhos Futuros: apresenta as

consideraes finais do presente trabalho, alm de mapear os
prximos passos para a melhoria da gesto hospitalar.
 14

2. Histrico da Sade Hospitalar no Brasil

A crise do sistema de sade no Brasil est presente no nosso dia-

a-dia podendo ser constatada atravs de vrios fatos divulgados pela
imprensa:
Filas freqentes de pacientes nos servios de sade;
Falta de leitos hospitalares para atender a demanda da
populao;
Escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para
manter os servios de sade operando com eficcia e
eficincia;
Atraso no repasse dos pagamentos do Ministrio da Sade
para os servios conveniados;
Baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos
mdico-hospitalares;
Aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas doenas
transmissveis;
Denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos
seguros de sade;
Falha no controle de medicamentos de alto custo;
Descontentamento dos profissionais de sade;
E outros.

Para analisar e compreender toda esta complexa realidade do

setor de sade no pas, necessrio conhecer os principais
determinantes histricos envolvidos neste processo. Assim como a
humanidade fruto do seu prprio passado e da sua histria, o setor
 15

sade tambm sofreu as influncias de todo o contexto poltico-social

pelo qual o Brasil passou ao longo dos anos.

2.1 Primeiros movimentos de assistncia

Desde a vinda da famlia real ao Brasil criou-se a necessidade da
organizao de uma estrutura sanitria mnima, capaz de dar suporte
ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro. At 1850, as
atribuies sanitrias estavam delegadas s juntas municipais e
limitadas ao controle de navios e sade dos portos.
Alm disso, era praticamente total a carncia de profissionais
mdicos no Brasil Colnia e Imprio. No Rio de Janeiro, por exemplo,
existiam somente quatro mdicos em 1789 (Salles, 1971). Nos demais
estados do pas, nem sequer existiam mdicos. Com este cenrio, foi
disseminado o papel do boticrio, ou farmacutico, cuja
responsabilidade era manipular as frmulas prescritas pelos mdicos.
Porm, pela carncia de profissionais no pas, os farmacuticos
passaram a prescrever medicamentos e a atender a comunidade.
Somente em 1808, Dom Joo VI fundou o primeiro Colgio
Mdico-Cirrgico no Brasil, em Salvador/Bahia, e a primeira Escola de
Cirurgia do Rio de Janeiro, permitindo, assim, a formao de outros
profissionais de sade.
Contudo, isso no foi suficiente para alavancar a sade
brasileira. Alguns anos depois, com o incio da Repblica em 1889, a
falta de um modelo sanitrio deixava as cidades brasileiras merc
das epidemias. Nesta poca, a cidade do Rio de Janeiro
apresentava um quadro sanitrio catico, permitindo a proliferao de
doenas graves, como varola, malria, febre amarela e a peste. As
conseqncias desse quadro refletiram no somente no setor da
sade, mas tambm na chegada de navios estrangeiros ao pas,
 16

receosos pela inexistncia de uma situao sanitria mnima no Rio de

Janeiro e pelo comprometimento no comrcio e trfego dos produtos.
Diante deste cenrio, Rodrigues Alves, ento presidente do
Brasil, nomeou Oswaldo Cruz como Diretor do Departamento Federal
de Sade Pblica. Sua proposta poltica foi erradicar a epidemia de
febre-amarela na cidade do Rio de Janeiro. A partir de ento, foi criada
uma campanha nacional envolvendo mais de 1.500 pessoas para
atuar no combate ao mosquito da febre-amarela. Porm, a populao
no foi receptiva campanha, revoltando-se ao presenciar queimadas
dos colches e das roupas dos doentes. Apesar deste contra-tempo,
este movimento obteve vitrias significativas no controle
epidemiolgico, conseguindo erradicar a febre amarela da cidade do
Rio de Janeiro e fortalecendo o modelo de interveno na rea de
sade.
Porm, somente a partir de 1920, o Departamento Nacional de
Sade foi reestruturado, atravs da criao de rgos para o combate
tuberculose, lepra e doenas venreas. Neste momento, evidenciou-
se que a assistncia hospitalar, infantil e a higiene industrial
representavam um novo problema a serem resolvido. Porm, o
sistema de sade no possua flego para reagir a este cenrio, pois a
sociedade brasileira, ento caracterizada pela economia agro-
exportadora baseada na monocultura do caf, necessitava
essencialmente do controle da circulao de mercadorias.

2.2 Organizaes polticas para a gesto da sade

Visando organizar a assistncia sade, foi criado em 1930 o

Ministrio da Educao e Sade Pblica, totalmente independente do
 17

Departamento Nacional de Sade Pblica. Com essa iniciativa, foram

pulverizadas aes de sade a outros setores, como na fiscalizao
de produtos de origem animal, pertencente ao Ministrio da Agricultura
(1934), e no controle da higiene e segurana do trabalho (1942),
vinculado ao Ministrio do Trabalho.
Outra ruptura significativa para o setor de sade foi a instituio
da Reforma Barros Barreto, em 1941, em que se destacam as
seguintes aes:
Instituio de rgos normativos e supletivos destinados a
orientar a assistncia sanitria e hospitalar;
Criao de rgos executivos de ao direta contra as
endemias mais importantes (malria, febre amarela, peste);
Fortalecimento como referncia nacional do Instituto Oswaldo
Cruz;
Destaque aos programas de abastecimento de gua e
construo de esgotos;
Ateno aos problemas das doenas degenerativas e
mentais, criando servios especializados de mbito nacional,
como o Instituto Nacional do Cncer.
A escassez de recursos financeiros fez com que a maioria
das aes de sade pblica no Estado Novo se reduzisse a
burocracias, sem aplicar solues efetivas para os problemas do pas.
Como o governo no possua uma postura representativa, essa
estagnao foi mantida mesmo aps a criao do Ministrio da Sade,
em 1953.
Durante o regime militar, comearam as primeiras iniciativas
para organizao da sade pblica, atravs da promulgao do
 18

Decreto Lei 200 (1967), estabelecendo as seguintes competncias ao

Ministrio da Sade:
Formulao e coordenao da poltica nacional de sade;
Responsabilidade pelas atividades mdicas ambulatoriais e
aes preventivas em geral;
Controle de drogas e medicamentos e alimentos;
Realizao de pesquisas mdico-sanitrias.
Uma evoluo desse processo ocorreu em 1975, quando o
Sistema Nacional de Sade desenvolveu atividades de promoo,
proteo e recuperao da sade no Brasil. Dentre as aes, foi
divulgada que a medicina curativa seria de competncia do Ministrio
da Previdncia, e a medicina preventiva de responsabilidade do
Ministrio da Sade.
Porm, ainda no mesmo ano, este modelo apresentou falhas na
execuo de suas aes:
Por ter priorizado a medicina curativa, foi impossvel solucionar
os principais problemas de sade coletiva, como as endemias,
as epidemias e os indicadores de sade, principalmente a
mortalidade infantil;
Aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada
na ateno mdico-hospitalar de complexidade crescente;
Diminuio do crescimento econmico com a respectiva
repercusso na arrecadao do sistema previdencirio
reduzindo, assim, as suas receitas;
Incapacidade do sistema em atender a uma populao de
marginalizados cada vez maior, caracterizada pela incapacidade
de contribuio previdenciria e ausncia de carteira de trabalho
assinada;
 19

Desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir

despesas de outros setores e para realizao de obras por parte
do Governo Federal.
Conseqentemente, o modelo apresentado entrou em crise,
conforme apresentado nas tabelas 2.1, 2.2 e 2.3. Pode-se verificar que
houve um aumento significativo do custo operacional vinculado ao
sistema de sade, agravado pela escassez de recursos e pelo
descrdito social. Na tabela 2.1 apresentada a representatividade da
assistncia mdica no Brasil, ao longo de 14 anos. As despesas totais
praticamente quadruplicaram de 1947 a 1972.

Ano % Assistncia Mdica % Assistncia Mdica

sobre a receita de sobre as despesas
contribuies totais
1947 3.6 6,5
1959 18,9 13,6
1960 18,6 14,5
1961 16,0 13,2
1962 17,0 13,8
1963 19,7 15,2
1964 21,9 17,3
1965 26,0 19,1
1967 30,3 24,5
1968 27,1 18,2
1969 34,2 23,7
1970 36,9 24,4
1971 34,5 23,9
1972 32,0 24,0

Tabela 2.1 Representatividade da Assistncia Mdica no Brasil (INPS apud Oliveira e

Teixeira, 1989).

Na tabela 2.2 apresentado um panorama do nmero de

internaes por tipo de servio (prprio, contratado e conveniado). Ao
longo de 7 anos a quantidade de internaes aumentou,
principalmente em hospitais contratados, triplicando o total anual
inicial.
 20

Anos Total Internaes Internaes Servio Internaes Servio

Servio Prprio Contratado Conveniado

# % # % # %
1971 2.932 136 4,6 2.796 95,4 ... ...
1972 3.406 132 3,9 3.406 96,1 ... ...
1973 3.709 139 3,7 3.569 96,2 ... ...
1974 4.082 176 4,3 3.906 95,7 ... ...
1975 5.385 183 3,4 4.928 91,5 275 5.1
1976 6.744 178 2,6 6.179 91,7 387 5,7
1977 6.803 216 3,1 6.223 90,3 454 6,6
Tabela 2.2 Nmero de Internaes em hospitais prprios, contratados e conveniados (INPS
apud Oliveira e Teixeira, 1989)

Atravs da tabela 2.3 houve um crescimento significativo do

nmero de consultas mdicas: no decorrer de 7 anos, o total de
consultas triplicou, aumentando o custo operacional e gerencial dos
hospitais.

Ano Total Servio Servio Servio

Prprio Contratado conveniado
# % # % # %
1971 44.692 37.328 83,5 7.261 16,5 ... ...
1972 47.796 38.573 80,7 9.233 19,3 ... ...
1973 48.633 39.262 80,7 9.371 19,3 ... ...
1974 52.144 41.575 79,7 10.568 20,3 ... ...
1975 82.369 49.110 59,6 15.104 18,3 18.135 22,1
1976 105.477 52.703 50,0 27.759 26,3 25.015 23,7
1977 134.417 57.182 42,5 39.633 29,5 37.632 28,0
Tabela 2.3 Nmero de Consultas Mdicas em hospitais prprios, contratados e conveniados
(INPS apud Oliveira e Teixeira, 1989)

2.3 Sistema nico de Sade - SUS

Devido ao agravamento da crise financeira, o sistema

redescobre, quinze anos depois da existncia do setor pblico de
sade, a necessidade de se investir nesse setor. Foi ento que surgiu
 21

o SUS - Servio nico de Sade. A Constituio de 1988, no captulo

VIII da Ordem Social e na seo II referente Sade, define no artigo
196 que:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante
polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

O SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:

As aes e servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I.Descentralizao, com direo nica em cada esfera de
governo;
II.Atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais;
III.Participao da comunidade.
Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser financiado, com
recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.

O texto constitucional demonstra claramente que a concepo

do SUS estava baseado na formulao de um modelo de sade
voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o
compromisso do Estado com o bem-estar social, especialmente no
que refere sade coletiva e aos direitos da cidadania.
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988, ele
somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei
8.080. Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua
forma de organizao e de funcionamento.
 22

O SUS concebido como o conjunto de aes e servios de

sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais
e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes
mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do
SUS em carter complementar. Foram definidos como princpios
doutrinrios do SUS:
UNIVERSALIDADE - o acesso s aes e servios deve ser
garantido para todas as pessoas, independentemente de sexo,
raa, renda, ocupao, ou outras caractersticas sociais e
pessoais;
EQUIDADE - um princpio de justia social que garante a
igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou
privilgios de qualquer espcie. A rede de servios deve estar
atenta s necessidades reais da populao a ser atendida;
INTEGRALIDADE - significa considerar amplamente o indivduo,
atendendo todas as suas necessidades.

Os objetivos e as atribuies do SUS foram definidos para

identificar e divulgar os fatores determinantes de sade, atravs de
polticas e de assistncia populao. Uma conseqncia do SUS o
apoio e incremento do desenvolvimento cientfico-tecnolgico na rea
de sade.
Pela abrangncia dos objetivos propostos e pela existncia de
desequilbrios socioeconmicos regionais, a implantao do SUS no
tem sido uniforme em todos os estados e municpios brasileiros. Para
que isso ocorra necessria uma grande disponibilidade de recursos
financeiros, de pessoal qualificado e de uma poltica efetiva para
viabilizar o sistema, em todas as esferas: municipal, estadual e federal.
 23

Apesar das dificuldades enfrentadas pelo SUS ao longo de sua

existncia, pode-se afirmar que a ateno primria apresentou
progressos significativos no setor pblico. Esta evoluo, contudo, no
foi constatada no setor privado, que detm a maioria dos servios de
complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio.
Por outro lado, a crise de financiamento do SUS agrava a
operacionalizao do prprio sistema, principalmente no atendimento
hospitalar. A escassez de leitos nos grandes centros urbanos uma
constante. Os hospitais filantrpicos, especialmente as Santas Casas
de Misericrdia, criam os seus prprios planos de sade, atuando no
campo da medicina supletiva.
Os Hospitais Universitrios, ltima instncia de assistncia
mdica hospitalar SUS, tambm entram em crise. Em 1997 os
Hospitais Universitrios do pas foram forados a reduzir o nmero
de atendimentos e induzidos pelo prprio governo privatizao para
tentar resolver a crise financeira do setor.
Dentre os motivos da crise, destacaram-se o baixo valor
repassado aos hospitais conveniados SUS e demora para liberao
dessa verba. As dvidas dos hospitais universitrios ultrapassaram a
quantia de 100 milhes de reais (Abril/1997). Alm disso, muitos deles
operavam com a metade do nmero de funcionrios necessrios ao
seu funcionamento. Um exemplo o Hospital das Clnicas de Minas
Gerais, que apresentou dbitos com os fornecedores de R$ 9 milhes
(maio/97), dficit de 487 funcionrios, fechou vrias enfermarias e
reduziu os leitos de 432 para apenas 150.
 24

2.4 Gesto Plena de Ateno Bsica e Municipal

Objetivando aprimorar o controle dos servios prestados, o

governo props uma mudana importante no modelo de gesto do
SUS, atravs da edio da NOB1-SUS 01/96: Gesto Plena de
Ateno Bsica e Gesto Plena Municipal.
Esta NOB reformula e aperfeioa a gesto do SUS, definindo os
papis de cada esfera do governo e seus instrumentos gerenciais
como prestadores e gestores. Dessa maneira, os fluxos de
financiamento so organizados atravs de Programas de Pactuaes
Integradas (PPIs), flexibilizando as negociaes e permitindo a criao
de programas de assistncia voltados para as necessidades regionais
das comunidades.
Na tabela 2.4 so apresentados os princpios de conduta dos
dois modelos da gesto plena. De uma maneira geral, a gesto plena
do sistema municipal possui maior abrangncia, assumindo
responsabilidades diretas da gesto hospitalar, fator no includo no
modelo de gesto plena da ateno bsica. J a ateno bsica
embasou o cadastro unificado de usurios, a operacionalizao de
padres definidos pelo Ministrio e a prestao de servios pactuados.
Assim, por necessidade da gesto plena municipal e de ateno
bsica, foi eminente a adoo de ferramentas gerenciais eficientes por
parte dos gestores, de forma a facilitar o controle da operabilidade,
viabilidade e capacidade oramentria da assistncia sade, agora
competncia de sua esfera administrativa.

1
NOB: Norma Nacional Bsica, responsvel por definir normas de gerenciamento do SUS pela
competncia do Ministrio da Sade.

GESTO PLENA DE ATENO BSICA
Elaborao da programao municipal dos
servios bsicos, inclusive domiciliares e
comunitrios, e da proposta de referncia
ambulatorial, especializada e hospitalar.
Gerncia de unidades ambulatoriais prprias.
Gerncia das unidades ambulatoriais do Estado
e/ou da Unio.
Introduo da prtica do cadastramento nacional
dos usurios do SUS.
Prestao dos servios relacionados aos
procedimentos cobertos pelo Piso Assistencial
Bsico (PAB) para todos os casos de referncia
interna ou externa ao municpio.
Contratao, controle, auditoria e pagamento aos
prestadores dos servios contidos PAB.
Operao do SIA/SUS, conforme normas do MS,
e alimentao dos bancos de dados de interesse
nacional, junto s SES,
Autoriza AIH e Procedimentos Ambulatoriais
Especializados.
Execuo de aes de vigilncia sanitria e de
epidemiologia.
Tabela 2.4 Caractersticas da Gesto Plena de Ateno Bsica e Municipal (Dirio Oficial,
25
GESTO PLENA DO SISTEMA
MUNICIPAL
Elaborao da programao municipal dos
servios bsicos, inclusive domiciliares e
comunitrios, e da proposta de referncia
ambulatorial, especializada e hospitalar.
Gerncia de unidades prprias, ambulatoriais e
hospitalares, inclusive as de referncia.
Gerncia das unidades ambulatoriais e
hospitalares do estado e/ou da Unio.
Introduo da prtica do cadastramento nacional
dos usurios do SUS.
Prestao dos servios ambulatoriais e
hospitalares para todos os casos de referncia
interna ou externa ao municpio.
Normalizao e operao de centrais de
procedimentos ambulatoriais e hospitalares.
Contratao, controle, auditoria e pagamento aos
prestadores de servios ambulatoriais e
hospitalares.
Operao do SIH e do SIA/SUS, conforme
normas do MS, e alimentao dos bancos de
dados de interesse nacional, junto s SES,
Autoriza, fiscaliza e controla as AIH e
Procedimentos Ambulatoriais Especializados e
de alto custo.
Execuo de aes de vigilncia sanitria e de
epidemiologia.
1997).
 26

3. Princpios da Gesto Hospitalar

A maioria dos administradores hospitalares destaca como

principal problema administrativo a perda de foco no que realmente
relevante para a entidade hospitalar. A partir da surgem as
conseqncias operacionais, desperdcios, prejuzos e problemas
tcnicos. O primeiro passo para analisar o desempenho hospitalar
entender sua prpria definio.
Pelo decreto oficial 37.773 de 22/08/1955, foi definido que:
Hospital a instituio destinada a internar, para diagnstico e
tratamento, pessoas que necessitem de Assistncia Mdica e
cuidados constantes de enfermagem.
Pela Organizao Mundial de Sade, em seu relatrio nmero
122 de 1957:
O hospital um elemento de Organizao de Carter Mdico-Social,
cuja funo consiste em assegurar Assistncia Mdica completa,
curativa e preventiva determinada populao, e cujos servios
externos se irradiam at a clula familiar considera em seu meio;
um centro de medicina e de pesquisa biossocial.

Assim, o hospital possui comprometimento com a sociedade no

s pelo seu aspecto curativo e preventivo, mas tambm pelo seu
carter social. Como qualquer outra empresa ou instituio, o hospital
tambm precisa se preocupar com o seu mercado de atuao.
Anos atrs, as instituies hospitalares poderiam perfeitamente
cobrir grande parte de seus custos atravs de convnios com o SUS.
Porm, mais recentemente, pelas dificuldades existentes no
atendimento SUS, a sada encontrada foi buscar o cliente particular,
que ento tinha recursos para pagar o atendimento. Porm, por um
lado, o SUS tornou-se invivel no que tange o acesso aos servios, e
 27

por outro, o cliente particular no tem mais recursos suficientes para

custear seu tratamento. A nica opo o firmamento de convnios
com os planos de sade, que garantem o recebimento dos servios
prestados a toda rede de cobertura.
Como visto no histrico da assistncia a sade, o custo
hospitalar tem aumentado consideravelmente no decorrer dos anos,
dificultando a gesto operacional e gerencial do prprio hospital. Sob
uma perspectiva mais analtica, a sade pblica municipal ou estadual
pode ser considerada desgastada, tornando, cada vez mais inegvel,
a necessidade de melhoria do servio prestado.
Um exemplo sobre um problema crnico administrativo est na
aquisio de equipamentos por preos elevados. Alm do valor
investido e da depreciao num prazo mdio de 5 anos, muitos
equipamentos possuem um baixo ndice de utilizao. Segundo
levantamento do IBGE (1997), estima-se que na cidade de So Paulo
existem mais aparelhos de ressonncia magntica do que no Canad
inteiro.
Diante deste cenrio, tornou-se fundamental a reformulao dos
elementos que compem a administrao hospitalar, objetivando
minimizar os problemas crnicos e a maximizar a qualidade do
atendimento.

3.1 Definio Empresarial de Hospital

Os hospitais so definidos como organizaes particularmente
complexas, destinados a prestao de atividades altamente
importantes para a sociedade (Gauthier et al., 1979).
A administrao do hospital deve se preocupar com questes
como custos, despesas, receitas, de tal maneira que sobreviva ao
mercado e possa oferecer servios mdicos com excelncia. A funo
 28

administrativa em um hospital de suma importncia para planejar,

organizar, controlar e determinar o conjunto de aes que viabilizem a
prestao do servio. Tambm importante remunerar
adequadamente a equipe multiprofissional e proporcionar condies
vantajosas para as organizaes, possibilitando novos investimentos,
como no caso de sociedades filantrpicas e pblicas, ou obteno de
lucro lquido, como no caso das sociedades de capital (Martins, 2002).
A gesto hospitalar, portanto, imprescindvel, embora
apresente um difcil convvio com a rea econmica, devido ao
antagonismo entre as vises abordando a assistncia sade. Os
profissionais da rea da sade concentram-se na tica individualista,
segundo a qual a sade no tem preo, e uma vida salva justifica
qualquer preo. Em contrapartida, os economistas fixam-se na tica do
bem comum, ou seja, na utilizao racional dos recursos, enfim o
conflito persiste. Atualmente, a viso tende a garantir uma gesto
eficiente dos servios de sade (Del Nero, 1995).
Os hospitais, por serem empresas complexas e envolverem
atividades diversificadas para a promoo da sade, esto
organizados em departamentos, servios ou setores, e sees. O
departamento designa rea, diviso ou segmento distinto de uma
empresa, sobre o qual o administrador tem autoridade para o
desempenho de atividades especficas (Chiavenato, 2000).
A estrutura departamental bsica para a gesto dos custos e
seu correspondente mapeamento para os pacientes. A organizao
feita por centros de custo, de forma a promover o controle das
despesas hospitalares (Martins, 2002).
Complementarmente, os avanos tecnolgicos provocam
mudanas significativas na rea hospitalar, fazendo com que a
prestao de servios seja resolutiva, com qualidade e custo reduzido.
 29

A busca por excelncia alcanada atravs do comprometimento

contnuo do hospital junto ao paciente. O binmio qualidade e baixos
custos requer esforos contnuos na eliminao do desperdcio, na
capacitao profissional e, conseqentemente, na melhoria dos
processos hospitalares. Tambm h o uso adequado da automao
para facilitar o acesso informao e para diminuir a permanncia do
paciente no hospital.
Como barreira aos avanos tecnolgicos, o servio hospitalar
apresenta particularidades complexas como intangibilidade,
inseparabilidade e variabilidade. Isso significa que a sua produo e
consumo so simultneos e no h pr-avaliao. A variabilidade
crucial e depende de vrios fatores, como a capacitao profissional e
as condies do paciente.
Ao final do servio hospitalar acontece a alta do paciente,
quando avaliada a resoluo do caso sob o ponto de vista tcnico -
qualidade do servio prestado - e quanto ao custo do tratamento -
eficincia financeira (Martins, 2000).
Por outro lado, a satisfao dos pacientes est associada ao
atendimento de suas necessidades, envolvendo a resoluo do
problema, a qualidade do atendimento e o tempo despendido.
Visando esse cenrio, cresce a demanda por ferramentas que
possibilitem a garantia da qualidade dos servios prestados e maior
competitividade no mercado, buscando-se a maximizao dos
recursos existentes e o aumento da produtividade.

3.2 Sistema Organizacional dos Hospitais

O controle de um sistema complexo, como o hospital, requer
uma diviso lgica dos nveis de gerenciamento das operaes, que
podem ser associadas, por sua vez, a subsistemas. Uma
 30

conseqncia dessa proposta a hierarquizao das instncias

administrativas, como feito pelas grandes empresas. Uma prtica
empresarial a abordagem em trs nveis: operacional, estratgico e
normativo (Malik e Teles, 2003):
Nvel Operacional: a eficincia econmica, ou
particularmente, a lucratividade;
Nvel Estratgico: a capacidade cooperativa e competitiva
da organizao;
Nvel Normativo: legitimidade, definida como o potencial de
atendimento das necessidades e reivindicaes dos
indivduos que compem a organizao.
As diferenas entre estes nveis implicam em lgicas
diferenciadas de comportamento, compreenso de situaes e
reconhecimento de contextos. Os objetivos, as metas, os indicadores
de desempenho, assim como a perspectiva temporal e as decises de
cada nvel administrativo, so definidos e/ou condicionados pelo
elenco e estrutura das informaes utilizadas pela organizao (Malik
e Teles, 2003).
O modelo organizacional passa a permitir, ento, uma viso
mais aprofundada do domnio da aplicao, e no somente uma viso
funcional do sistema. Segundo Alencar (1999), o modelo
organizacional uma representao da estrutura, atividades,
informaes, processos, recursos, pessoal, comportamento, objetivos
e restries das empresas de qualquer natureza. Alm disso, o autor
afirma que o modelo organizacional se prope a facilitar a integrao
das fontes de informaes.
Dessa maneira, possvel integrar o sistema de informao com
os objetivos da organizao, proporcionando uma modelagem de
negcio aderente ao contexto hospitalar.
 31

Atravs do modelo organizacional, possvel mapear o

conhecimento particionado e identificar os atores envolvidos no
processo. A partir dessa viso, as crticas e sugestes surgem com
maior facilidade, permitindo a evoluo do modelo organizacional.
Numa abordagem sobre a concepo sistmica feita por Petit
(2004), mencionada a definio das fronteiras em cada nvel
organizacional: no tcnico, as fronteiras so bem definidas e
relativamente fechadas; j no organizacional, h susceptibilidade s
infiltraes do ambiente externo; e, por fim, no nvel institucional, as
fronteiras so extremamente permeveis, sofrendo, portanto, fortes
influncias dos elementos difceis de controlar e prever. Atravs da
tabela 3.1, feito um resumo de sua abordagem na obra.

Nvel de Tcnica Horizonte de Estratgia em

Tarefa Abordagem
gerenciamento utilizada tempo decises
Racionalidade Administrao
Tcnico Tcnica Curto prazo Computacional
tcnica cientfica
Curto prazo e
Operacional Coordenao Poltica Mediao Compromisso
longo prazo
Considerao
Superviso
de incertezas, Conceitual e Baseada no
Institucional oportuna, Longo prazo
relao com o Filosfica julgamento
negociao
ambiente
Tabela 3.1 Nveis Tcnico, Organizacional e Institucional do Sistema de Administrao

Dessa maneira, uma ferramenta gerencial que siga essas

diretrizes na resoluo das tarefas e seja aderente s tcnicas
administrativas, otimiza a tomada de decises e auxilia a execuo
das estratgias, em cada um dos nveis do modelo organizacional,
normalmente organizados em subsistemas.
 32

Uma maneira de representar a organizao em subsistemas

atravs do Modelo de Sistema Vivel de Beer, apresentada por
Schwaninger (1993), conforme a Figura 3.1.

Ambiente
5

4 3
2

A 1A

B 1B

C 1C

D 1D

Figura 3.1 Estrutura Corporativa Baseada no Modelo de Sistema Vivel de Beer (Albrecht,
1994)

Subsistema 1 Operao: identificado como o sistema

operacional da organizao. Compreende todas as unidades
operacionais dotadas de autonomia relativa e tomadas como
objeto de anlise isoladamente;
Subsistema 2 Coordenao: funcionalmente representa
uma instncia que assegura harmonizao entre a operao
e os objetivos dos subsistemas componentes do subsistema
1, absorvendo a variedade e as oscilaes no controladas;
Subsistema 3 Controle: possui como atividade-alvo a
funo de monitoramento das operaes, tendo por
responsabilidade a definio e o reconhecimento de sinais
 33

indicadores de desempenho interno e, deste modo,

assumindo, como atribuio compartilhada com o subsistema
2, a preservao da estabilidade interna da organizao;
Subsistema 4 Inteligncia: conjuga duas atribuies
principais: garantir o fluxo de informaes entre os sistemas,
particularmente entre o subsistema 5 e os demais, e capturar
da organizao e para a organizao as informaes e dados
relevantes ao ambiente, disponibilizando-os adequadamente;
Subsistema 5 Estratgia: formula polticas e define
estratgias a partir da compreenso e anlise recursiva, nvel
a nvel, da organizao e de sua interao com o ambiente
por meio das informaes disponveis, oferecidas
basicamente pelos subsistemas 3 e 4.

Uma vez que empresa modelada e so definidas as fronteiras

de seus componentes do modelo de negcio, o planejamento pode ser
visto como mais um processo pertencente a estrutura, considerando
as particularidades dos nveis de gerenciamento e suas
caractersticas.

3.3 A Produtividade nos Servios Hospitalares

A produtividade na rea de servios, inclusive a hospitalar,

normalmente estudada atravs do uso de ferramentas da
reengenharia para alcanar melhorias desejadas. Dentre as medidas
que podem adotadas, foram destacadas por Malik e Teles (1999):
Melhor alocao de recursos;
Agilidade dos servios e da tomada de deciso;
Melhor qualidade do atendimento;
 34

Alternativas para resoluo de problemas;

Anlise de investimentos;
Reduo de desperdcios e gastos desnecessrios;
Identificao de restries no sistema de funcionamento da
empresa.
Do ponto de vista da gesto de uma organizao, existem vrios
sistemas que podem ser utilizados para este fim. Neste momento, vale
a pena destacar o Sistema Holstico, que busca atender as
necessidades de todos os acionistas de forma harmnica, juntando o
pragmatismo da busca das metas.
Com origem nos EUA, Japo e Europa, essa gesto sistmica
localiza a organizao no como uma instituio independente, mas
como uma clula que se integra com outras clulas, visando o
aprimoramento da sociedade. Os seus pontos-chave so:
Busca da simplicidade do modelo genrico a qualquer porte
de empresa;
Uso de tcnicas de impacto para evitar o uso de um grande
nmero de tcnicas com baixo efeito prtico;
Busca do uso de ferramentas de gesto que estejam
sintonizadas com o sistema e com as outras possveis
ferramentas existentes.

Esse modelo, alm de considerar as modernas teorias de

gesto, ainda leva em considerao que a empresa deva ser uma
organizao que aprende e define rumos para o seu aprendizado,
usando a metodologia de desbloqueios nos aspectos crticos a gesto.
Complementando, esse modelo sistmico atende s normas ISO
e requer algumas premissas: comprometimento da cpula diretiva com
 35

o sistema a ser adotado, envolvimento da mdia gerncia com o

sistema de informaes da empresa.
Alm da Gesto Sistmica, h trs grandes processos que
devem ser considerados:
Processo de Poltica Bsica
Consiste em definir a misso de negcio, valores e viso da
empresa a longo prazo. Devem ser considerados os valores
universais, intrnsecos da natureza humana e que convirjam para o
alinhamento dos colaboradores e para as metas da empresa.
Processo de Informao e Documentao
Busca entender os cenrios de negcio e detectar suas
tendncias no futuro, visando mapear como o uso do capital intelectual
permite a realizao de inovaes necessrias. Considerando o core
business da empresa, este processo visa um planejamento amplo que
atenda a todos os interessados diretos no negcio e a estruturao do
benchmarking para os pontos crticos. Esse processo a base do
controle de todo o sistema de informaes e documentaes,
identificando as necessidades de informatizao e comunicao com a
organizao.
Processo de Desenvolvimento de Polticas e
Planejamento Estratgico
A base do desenvolvimento de polticas e planejamento o
processo de informaes. A partir da, so desenvolvidas as polticas
de diretrizes gerais para o ano ou para os prximos meses
subseqentes. As alternativas de polticas escolhidas so aquelas
vinculadas aos objetivos da empresa e que esto fortemente atreladas
ao crescimento da atividade. As polticas definem as reas de
inovao e so de responsabilidade direta da diretoria e do corpo de
gerentes estratgicos e tticos, definindo rumos e viabilizando-os
 36

atravs de planejamentos adequados. Para a organizao dos dados

so utilizadas ferramentas como diagrama de afinidades, diagrama de
rvore e matriz de correlao (Oliva e Borba, 2004). O cumprimento
das estratgias est no seu desdobramento at a execuo das aes
e na escolha dos indicadores de desempenho adequados.
Assim sendo, a atividade de avaliao da execuo deve
contemplar os aspectos financeiros e no-financeiros, a imagem da
organizao, os problemas e suas respectivas causas.
 37

4. Ferramentas para Administrao do Desempenho

O sucesso e a continuidade de uma empresa, seja do ramo de

sade ou no, depende de seu desempenho. Uma das maneiras de se
avaliar desempenho verificar quais objetivos foram atingidos. Por
sua vez, alcanar os objetivos requer que todos os envolvidos ajam
individualmente, mas com um direcionamento em comum, por meio de
suas atividades e de acordo com a misso da companhia.
Para a administrao do desempenho de uma empresa,
importante desenhar um sistema que rena todos os aspectos de
desempenho, assegurando, assim, o alcance de seus objetivos. Cada
aspecto relevante deve possuir o seu indicador de desempenho e o
conjunto desses indicadores propicia a estruturao do sistema de
administrao.
Dentro deste contexto, Flapper et al. (1996) apresentam um
modelo de classificao dos indicadores baseado em trs dimenses:
Tipo de deciso que apoiada pelo indicador de
desempenho;
O nvel de agregao da deciso;
O tipo de unidade de mensurao na qual o indicador de
desempenho expresso.

Antes de identificar e classificar os indicadores em dimenses,

necessrio definir o planejamento da empresa. Segundo Sink e Tuttle
(1993), este processo deve comear pela anlise dos sistemas
organizacionais, incluindo os seguintes elementos:
 38

Viso: Quais so os objetivos de longo prazo para a

empresa? Em qual posicionamento a empresa quer estar em
determinado momento no futuro?
Princpios: Quais so as crenas e valores que formam a
cultura organizacional da empresa?
Misso: Qual a razo de existncia da empresa?
Anlise das Entradas (insumos/recursos) e das Sadas
(produtos/servios): Quais clientes e mercados queremos
atender? Em quais negcios queremos oferecer nossos
produtos e servios? Qual o perfil ideal de nossos diversos
tipos de fornecedores de insumos e recursos? Quais os
processos de transformao necessrios?
Anlise Estratgica Interna: Quais os pontos fortes e fracos
que envolvem a estrutura organizacional, as pessoas, as
instalaes e a tecnologia utilizada pela empresa?
Nveis Atuais de Desempenho
Obstculos Melhoria de Desempenho
Anlise Estratgica Externa: Quais ameaas e
oportunidades influenciam o desempenho estratgico da
empresa?

Atravs dessa metodologia espera-se conseguir melhor

entendimento do sistema organizacional e definio do que realmente
precisa ser mensurado e administrado.
Rumler e Brache (1994) visualizam a administrao do
desempenho em trs nveis:
Nvel da Organizao: o enfoque o relacionamento da
empresa com o seu mercado de atuao;
 39

Nvel de Processo: o enfoque so os fluxos de trabalhos,

pois os produtos e servios so produzidos por um conjunto
de processos de trabalho;
Nvel de Trabalho Executor: o enfoque o individuo, uma
vez que os processos so executados e gerenciados por
pessoas que contribuem com o seu trabalho, em diversas
funes e atividades, para a obteno do produto e servio
da empresa.

As variveis de desempenho tambm precisam ser inter-

relacionadas para aprimorar a anlise dos indicadores. Para aferir o
nvel de desempenho, h um grande nmero de ferramentas adotadas
no mercado. Dentre elas, sero apresentadas no presente trabalho:
Planejamento Estratgico;
Balanced Scorecard;
Programa de Qualidade Total;
Acreditao Hospitalar;
Sistema de Informao Hospitalar.

4.1. Planejamento Estratgico

O planejamento estratgico trata do futuro das decises atuais.

A base das decises considera caminhos alternativos atravs da
identificao sistemtica das oportunidades e das ameaas do futuro,
combinando-as com dados relevantes de contexto. Portanto, o
planejamento estratgico pode ser visto como mais um processo ou
uma filosofia dentro da empresa, desdobrando-se num conjunto de
planos (Ribeiro, 1991).
 40

Partindo desse raciocnio, podem ser delineados dois tipos de

planejamento estratgico: o intuitivo e o previsivo. O primeiro
geralmente realizado por uma s pessoa. Na maioria das vezes, no
resulta num conjunto de planos por escrito, seu horizonte temporal
curto e elaborado com base na experincia passada, no julgamento
e na reflexo do planejador. O segundo um sistema formal de
planejamento, envolvendo vrias pessoas e resultando em planos
escritos. Alm disso, o planejamento previsivo possui um horizonte
temporal amplo e pode ser elaborado com base em pesquisas,
tcnicas de anlise de problemas e polticas para tomada de decises.
O ideal que os dois sistemas sejam complementares.
A implementao do Planejamento Estratgico deve obedecer a
trs etapas:
1. Levantamento de dados;
2. Avaliao do ambiente (diagnose) e a identificao da
misso;
3. Definio das finalidades e explicitao dos objetivos
(Ribeiro, 1991).
Algumas anlises que podem ser feitas sobre o planejamento
estratgico constituem prova de eficcia, viabilidade econmica,
opes exploradas, vulnerabilidade do plano, viabilidade poltica,
eficcia comunicacional e equidade (Matus, 1889).
A partir da so delineados os objetivos tticos, resultantes dos
objetivos estratgicos. Esses objetivos so conectados aos processos
gerenciais e s decomposies das funes da organizao
(subsistemas).
O prximo passo consiste na definio dos fatores-chave de
sucesso da organizao. As estratgias envolvendo estes fatores
possuem tratamento diferenciado, pois so consideradas crticas para
 41

a empresa. Os planos de ao representam os passos pragmticos

necessrios para a concretizao das estratgias definidas. Possuem
data de realizao e prioridade de execuo. So responsabilidades
de pessoas, rgos ou unidades organizacionais.
Segundo Alencar (1999), sob o ponto de vista administrativo,
no basta apenas encher as empresas com equipamentos ou
sistemas de informao de ltima gerao, sem que haja a necessria
preocupao de atualizao dos prprios processos de negcio.
preciso uma reavaliao constante. Para tanto, adotada uma tcnica,
composta pelo Modelo de Dependncias Estratgicas (DE) e pelo
Modelo de Razes Estratgicas (RE), permitindo, assim, um melhor
entendimento dos requisitos organizacionais. Nas sees seguintes
sero descritos esses modelos DE e RE no contexto da rea de
sade.
A seleo de problemas especficos feita segundo as causas,
ou ns crticos, do macroproblema. Assim, processar problemas
implica em:
Explicar como ele surge e como se desenvolve, atravs de
indicadores da realidade;
Fazer planos para atacar as causas dos mesmos, o que pode
implicar em aes intersetoriais;
Analisar a viabilidade poltica do plano ou verificar o modo de
construir a sua viabilidade;
Atacar o problema na prtica, o que implica em ter uma viso
real dos problemas locais, sem generaliz-los na descrio
nem na proposta da soluo.

Deste modo, o estudo dos problemas pode ser sintetizado, como

indicado por Matus (1989):
 42

Momento explicativo: no qual a realidade explicada

mediante a seleo de problemas relevantes, buscando
identificar os ns crticos;
Momento normativo: que inclui a identificao dos atores
que fazem parte do problema; a identificao dos recursos
dos quais esses atores dispem para controlar as operaes
e o peso de cada ator; a projeo de cenrios em que so
mapeadas as variveis no pior, mdio e melhor caso; projetar
cada uma das operaes pensadas nos trs cenrios.
Momento estratgico: busca responder quais operaes do
plano so viveis ou no, quais as possveis reaes dos
atores envolvidos e quais as possibilidades de construo de
clima para as aes;
Momento ttico operacional: o momento de
implementao das aes propostas. Considera-se que a
ao exige um clculo que completa o plano. necessrio
fazer a medio do plano na realidade, isto , adequ-lo
diante das situaes que se apresentam ou venham a surgir.

A grande funo do mtodo pode ser descrita como um

permanente exerccio de reflexo sobre os problemas que incidem em
uma dada realidade, visando prever situaes e alternativas,
antecipando possibilidades de deciso e preparando estratgias para
ganhar governabilidade.
Portanto, o planejamento estratgico pode ser delineado como
instrumento de gesto de servios para a viabilizao da assistncia
mdica, promovendo a reorganizao da ateno aos servios de
sade e articulando a lgica mercadolgica na prtica clnica (Oliva e
Borba, 2004).
 43

Neste foco, pode-se suscitar a necessidade de um repensar do

modelo de gerenciamento dos servios de sade, bem como das
ferramentas de gesto dentro do enfoque de planejamento.
Cabe organizao, como um desafio bsico, redefinir sua
prtica assistencial e gerencial. Neste sentido, o planejamento
estratgico passa a ser instrumento precioso para a construo de
uma prtica inovativa contemplada em um programa de sustentao
da sua clientela.
O planejamento estratgico, de forma condizente com a teoria
do processo de atendimento para a sade-doena, exige que a
conscincia ingnua seja suplantada pela conscincia crtica da
realidade, o que daria atravs da possibilidade de participao ampla
que o Planejamento Estratgico requer.
Atravs do processo participativo da gesto apoderado pelos
tcnicos internos da organizao para tomar decises e estabelecer
prioridades buscando-se parcerias na resoluo de problemas, com a
perspectiva de articulao dos avanos no mercado de sade, tendo a
possibilidade de expanso de suas atividades.
O Planejamento Estratgico, deste modo, deve ser discutido
como ponto focal para a implementao de uma poltica voltada para o
aprimoramento da participao da empresa no mercado de sade. Em
outras palavras, o Planejamento Estratgico uma das ferramentas a
serem amplamente utilizadas no gerenciamento dos servios de
atendimento sade.
 44

4.1.1 Dependncias Estratgicas2

O Modelo de Dependncias Estratgicas consiste em um

conjunto de ns e ligaes. Os ns representam os elementos e cada
ligao indica uma dependncia entre dois elementos. Por elemento
entende-se uma entidade ativa que realiza aes para atingir objetivos
no contexto do ambiente organizacional. Neste modelo, distinguem-se
quatro tipos de dependncia: recurso, tarefa, objetivo e softgoal.
Na dependncia de recurso, um elemento depende de outro
em relao disponibilidade de uma organizao. Isso significa que o
elemento de quem se depende deve fornecer um recurso ao elemento
dependente, necessrio realizao de outras atividades no ambiente
organizacional. Nessa dependncia, o elemento dependente ganha a
habilidade para utilizar essa entidade como um recurso, porm torna-
se vulnervel, uma vez que o recurso pode no ser disponibilizado
pelo elemento de quem se depende.
Na dependncia de tarefa, um elemento depende de outro para
executar uma atividade, sendo de responsabilidade do elemento
dependente informar como a tarefa deve ser desempenhada, sem
haver preocupao em informar o porqu fazer. O elemento
dependente torna-se vulnervel, pois o elemento de quem se depende
pode falhar na realizao da tarefa.
Na dependncia do objetivo, um elemento depende de outro
para que uma determinada inteno sua seja satisfeita, no
importando a maneira como seja alcanado o objetivo. Entende-se por
objetivo uma condio ou um estado do mundo, que um elemento
gostaria de alcanar. O elemento de quem se depende livre para

2
(Santander e Castro, 1999)
 45

escolher e tomar as decises necessrias para a obteno do objetivo.

O elemento dependente torna-se vulnervel, pois o elemento de quem
se depende pode falhar em atingir esse objetivo.
Na dependncia de softgoal, o elemento dependente torna-se
vulnervel, pois o elemento de quem se depende pode falhar na
obteno das condies que satisfaam o softgoal.
Graficamente, essas dependncias so expressas na Figura 4.1,
contendo vrios relacionamentos entre os elementos. Por exemplo:
paciente depende do mdico para ter sua doena tratada. O mdico
depende do laboratrio para realizar exames clnicos. Ambos, o
mdico e o laboratrio, dependem do gerente de requisies de
seguro para receberem pelos servios prestados. O paciente depende
da companhia de seguro para que a cobertura das despesas seja
efetuada, em torno s mensalidades pagas. Pacientes querem que as
mensalidades de seguro sejam mais acessveis, e querem receber
tratamento rpido quando ficarem doentes.
A companhia de seguro tenta controlar os custos e tornar as
mensalidades mais acessveis, requerendo a pr-aprovao do
tratamento. O desejo do paciente por tratamento rpido no depende
dos mdicos, a no ser que haja rpida aprovao dos gerentes de
requisies. A companhia de seguro tambm quer uma aprovao
rpida pelo seu prprio bem, pois as condies do paciente podem
ficar piores enquanto espera pelo tratamento, aumentando os custos
que a companhia de seguro ter que pagar.
 46

Figura 4.1 Modelo de Dependncias Estratgicas nos Servios de Sade (Yu, 1997).

Assim, a companhia quer de seus gerentes de requisies uma

rpida aprovao das requisies e a aprovao somente do custo
efetivo de tratamento. Os gerentes de requisies no tm a
habilidade necessria para julgar se um tratamento tem custo efetivo
 47

ou no. Eles dependem de um assessor mdico. Esse passo adicional

diminui a velocidade do processo de aprovao de requisies.
No entender de Yu (1997), os atores envolvidos numa relao
de dependncia foram denominados como:
Depender ou elemento dependente, que depende de outro
ator para satisfazer sua dependncia;
Dependee ou elemento de quem se depende, responsvel
por satisfazer a dependncia.

No modelo DE podem ser identificados trs graus de

dependncias: aberta, compromissada e crtica. Esses tipos de
dependncia aplicam-se em cada lado de uma dependncia.
A dependncia aberta (open) graficamente expressa por O.
Para o elemento dependente, uma dependncia aberta quando as
falhas na obteno do retorno afetam suas metas de alguma forma,
mas sem conseqncias srias.
A dependncia compromissada (committed) no possui um
smbolo grfico. No lado do elemento dependente, uma dependncia
compromissada quando as falhas na obteno do retorno afetam
significativamente suas metas, levando a questionar a viabilidade de
dependncia. O elemento fornecedor precisa despender um esforo
mximo para entregar o resultado para a entidade dependente.
A dependncia crtica (critical), graficamente expressa por X,
ocorre quando h falhas na obteno do resultado, afetando as metas
do desempenho do dependente, levando a uma preocupao quanto
viabilidade de toda a rede de relacionamentos e dependncias.
usado neste modelo o termo elemento para referenciar
genericamente quaisquer unidades s quais podem ser atribudas
dependncias intencionais. Para modelar um elemento social
 48

complexo, definem-se trs tipos de subunidade (agente, papel e

posio), sendo cada uma um ator num sentido mais especializado.
Um agente um elemento com manifestaes fsicas concretas,
tal como um ser humano. Usa-se o termo agente em vez de pessoa
para generalizar e pode ser usado tanto para referenciar humanos
como tambm agentes artificiais (hardware, software ou uma
combinao). Estas caractersticas no so facilmente transferveis
para outros indivduos, por exemplo, suas habilidades e experincias,
e suas limitaes fsicas.
Papel consiste em uma caracterizao abstrata do
comportamento de um elemento social dentro de um contexto
especializado ou domnio de empenho, ou seja, as funes possveis
de serem exercidas por um agente dentro de uma organizao. Estas
caractersticas so facilmente transferveis para outros atores sociais.
Dependncias so associadas a um papel quando se aplicam
independentente de quem execute o papel.
J a posio uma abstrao intermediria entre o papel e um
agente, representando um conjunto de papis tipicamente ocupados
por um agente, ou seja, representa uma posio dentro da
organizao. Diz-se que uma posio cobre um papel ou mais papis.
Ainda segundo Yu (1997), possvel fazer uma anlise em
termos de oportunidades e vulnerabilidades que os elementos
enfrentam nos relacionamentos. O conjunto de ns e ligaes mo
Modelo DE formam uma rede de dependncias. Seguindo a cadeia de
dependncias, possvel explorar as possibilidades ampliadas que
esto acessveis a um elemento. Do ponto de vista de vulnerabilidade,
um elemento poderia tambm usar a rede de dependncias para
determinar como seria afetado pelas dependncias.
 49

4.1.2 Razes Estratgicas

O Modelo de Razes Estratgicas um grfico que objetiva

estruturar as razes envolvidas nos processos. Existem tipos de ns
baseados nas mesmas distines trazidas pelos diferentes tipos de
dependncias do Modelo DE (objetivo, tarefa, recurso e softgoal). H
dois tipos principais de ligaes que interconectam os ns: ligao
meio-fim e ligao de decomposio de tarefas.
Uma ligao meio-fim indica um relacionamento entre um fim e
um meio para atingir esse fim. Deve-se ressaltar que h vrios meios
para atingir o mesmo fim, expressos em alternativas existentes. H
diversos tipos de ligaes meio-fim, em que, geralmente, o meio de se
conseguir um fim uma tarefa e os fins podem ser: um objetivo, um
recurso, uma tarefa ou um softgoal.
As ligaes de decomposio de tarefas exprimem o que
deve ser feito para se ter uma tarefa realizada. A tarefa pode ser
decomposta em um subobjetivo, uma subtarefa, um recursoPara
necessrio para a execuo da tarefa, ou um softgoalPara como um
refinamento da tarefa.
No Modelo RE feito um detalhamento de alguns atores
envolvidos no Modelo DE, conforme apresentado na Figura 4.2. Por
exemplo: o mdico necessita de uma pr-aprovao para oferecer
tratamento ao paciente e, posteriormente receber o pagamento pelo
tratamento oferecido. Para o paciente, o principal objetivo estar bem,
e a forma de estar bem adquirir uma seguradora de sade e receber
tratamento quando estiver doente. O paciente depende do mdico
para ser tratado e depende da empresa de medicina supletiva para
cobrir as despesas ocorridas durante a doena.
 50

Para o mdico, desempenhar a prtica mdica inclui que os

pacientes sejam curados (subobjetivo) e que prtica seja vivel
(softgoal).
Pode haver diferentes maneiras de atingir o objetivo pacientes
sejam curados. No processo modelado na Figura 4.2, tratar um
paciente envolve diagnosticar a doena, tratar a doena e enviar a
conta para a companhia de seguro. Tratar a doena no s depende
do recebimento de uma pr-aprovao do tratamento pela companhia
de seguro, mas tambm do paciente tomar a medicao prescrita. Um
importante interesse da companhia de seguro em dirigir o negcio do
seguro de sade que este seja rentvel.
O plano de indenizao administrado um modelo de
funcionamento do negcio de seguro de sade que envolve vender
aplices aos pacientes (e depender delas para o pagamento das
mensalidades), e processar requisies. Processar requisies inclui
tratamentos pr-aprovados, e posterior reembolso aos mdicos, uma
vez que o tratamento esteja completo. A necessidade de pr-
aprovao do tratamento contribui negativamente para o desejo de
processar rapidamente as requisies, uma vez que isso de grande
importncia para diminuir os custos administrativos. Por outro lado, a
pr-aprovao do tratamento contribui positivamente para controlar os
custos mdicos, especial contribuio para a rentabilidade de negcio
do seguro.
Nesse modelo, podemos identificar no comportamento interno
de cada elemento ligaes do tipo decomposio de tarefas e ligaes
meio-fim, por exemplo: no tratamento mdico, temos uma
decomposio de tarefa a tarefa Tratar paciente decomposta em
trs subtarefas: Diagnosticar Doena, Tratar Doena e Mandar
Conta para Companhia de Seguro.
 51

Ainda no elemento mdico, temos uma ligao meio-fim, cuja

tarefa Tratar paciente um meio para que o fim Paciente ser
curado seja alcanado.

Figura 4.2 Modelo de Razes Estratgicas nos Servios de Sade (Yu,

1997).
 52

Verifica-se atravs dos exemplos ilustrados nas Figuras 4.1 e

4.2, que existem dificuldades por parte dos clientes quanto obteno
do servio desejado, pois a ligao meio-fim indica um relacionamento
muito extenso entre um fim e um meio para atingir o objetivo.
Nessa proposio, deve-se ressaltar que o caminho para a
obteno de um servio efetivo deve ser mais curto. Neste foco, o
cliente deve ser o elemento principal da cadeia. Para tanto,
necessrio ser flexvel s mudanas do ambiente de negcios,
influenciado pela globalizao dos mercados.
Para atingir este objetivo, as empresas devem aprimorar os seus
processos de planejamento, tendo em vista a toma de decises de
melhor qualidade que lhe assegurem o atendimento de seus objetivos
de expanso, perpetuao e lucratividade.
O desenvolvimento de estudos sobre o processo de
planejamento tem se preocupado menos com os aspectos conceituais
e mais com a sua abrangncia no tratamento holstico, de tal forma
que haja a participao e o comprometimento de toda a organizao.
Muitos estudos tm sido desenvolvidos nesta linha de atuao,
propondo uma constante evoluo dos modelos de planejamento.
Uma anlise histrica desta evoluo foi apresentada por Toledo e
Minciotti (1989) e Hax e Majiluf (1984), indicando cinco estgios
importantes que contriburam para a consolidao desse instrumento
de apoio estratgico e operacional. Os cinco estgios destacados
foram:
Estgio 1: Oramento e Controle Financeiro;
Estgio 2: Planejamento de Longo Prazo;
Estgio 3: Planejamento Estratgico de Negcio;
Estgio 4: Planejamento Estratgico Corporativo;
Estgio 5: Administrao Estratgica.
 53

Os estudos destes estgios deixam claro que a partir do estgio

3 ocorre uma mudana drstica na postura das empresa,
preconizando a perseguio dos objetivos de sobrevivncia, do
crescimento e do lucro em um ambiente de grande competio. Como
guias para estas aes so adotadas a orientao filosfica da
empresa para o mercado, a integrao sistmica de suas atividades e
a busca da lucratividade mediante um esforo de atendimento das
necessidades de marketshare.
A partir desse cenrio, a empresa passa a entender o mercado
como um agregado de segmentos de grupos de consumidores, cada
um com caractersticas mpares e diferenciadas, e como resultado
dessa compreenso, as empresas passaram a ser estruturadas
atravs de Unidades Estratgicas de Negcios (UEN). O processo de
planejamento estratgico em UEN foi enriquecido com etapas que
estavam ausentes nos estgios anteriores, ficando o seu detalhamento
configurado pela:
Definio da misso de negcio;
Anlise dos ambientes interno e externo da unidade de
negcio;
Fixao dos objetivos;
Formulao das estratgias;
Formulao dos programas de aes;
Alocao de recursos;
Definio de medidas de desempenho para controle;
Elaborao de projees de resultados.
 54

4.1.3 tica da Assistncia Hospitalar

Outro ponto importante para o gerenciamento hospitalar est na

avaliao do nvel de competncia dos recursos humanos. Os
funcionrios devem ser qualificados para cada tarefa. Antes dos
funcionrios cuidarem de um paciente, deve ficar bem definido que o
profissional indicado tem competncia e habilidade necessrias para
cuidar daquele paciente em particular.
Apesar das questes relacionadas aos profissionais serem
crticas para todo tipo de negcio, o sucesso de qualquer
empreendimento mdico depende fortemente da habilidade de seus
recursos humanos em oferecer educao e servios competentes para
os clientes desafiadores: doentes ou involuntariamente dependentes
de outras pessoas.
Esta combinao crtica de profissionalismo e ateno na
execuo das tarefas deve ser construda no dia-a-dia da operao
com muita dedicao, liderana e treinamento, a fim de produzir uma
empresa lucrativa e bem administrada.
direo do hospital cabe manter um canal de comunicao
sempre aberto com todos os funcionrios, indicando que est
interessada no recebimento de idias e sugestes de melhorias. Alm
disso, a direo do hospital deve fornecer informao e orientao
suficientes para o desenvolvimento das operaes, mantendo os
funcionrios atualizados em todos os assuntos do negcio que os
afetem.
A enfermagem, por exemplo, possui necessidades que variam
de acordo com cada situao. No caso do cuidado de uma ferida ps-
operatria, a enfermeira depende apenas do estado fisiolgico do
 55

paciente, assim como a habilidade para a realizao do procedimento,

como a troca dos curativos. A freqncia das visitas das enfermeiras
aos pacientes varia conforme o grau de complicao, condies fsicas
e sintomas do paciente. J a durao do servio depende da obteno
dos resultados esperados, como a cicatrizao da ferida e o
restabelecimento do estado de sade do paciente.
Desta forma, o nvel de competncia dos recursos humanos
absolutamente essencial para a organizao, pois o hospital depende
do acompanhamento do desempenho da sua equipe para vincul-la ao
progresso de realizao do planejamento estratgico estabelecido.
Um nvel de complexidade maior para a prestao de servios
na rea de sade est no gerenciamento de pacientes em UTI, cujas
expectativas, do paciente e do prprio hospital, esto na reduo do
perodo de internao e na realizao de um atendimento eficiente at
o momento da alta do paciente.
O papel do administrador na assistncia hospitalar, diante deste
contexto empresarial, supera a funo de controle financeiro,
passando a envolver tudo aquilo que pode ser classificado como
suporte do escritrio, administrao de pessoal, compra de material e
suprimentos, logstica, marketing, contratos e outros aspectos legais.
Uma outra responsabilidade do administrador est na promoo
de equipes sincronizadas de trabalho, complementando a orientao
dos profissionais de sade a lidarem com casos especiais, como
pacientes com deficincia mental e casos especiais de conduta. As
equipes multidisciplinares podem ser compostas por mdicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, farmacuticos, psiclogos, empregados de
limpeza, nutricionista, dentre outros.
 56

Uma pea fundamental para a assistncia hospital est no

mdico, que participa de vrias atividades durante a assistncia
hospitalar, desde a consulta, avaliao, realizao de procedimentos e
determinao do diagnstico de sade do paciente, at aquelas
atividades com uma perspectiva gerencial, como a identificao de
necessidades de melhorias na assistncia ao paciente, a avaliao da
qualidade do tratamento, a documentao apropriada dos registros
mdicos e o estabelecimento de um canal de comunicao aberto com
os membros da equipe.
Portanto, a qualidade na assistncia hospitalar deve ser vista
sob a perspectiva de assistncia ao paciente. Qualidade tambm pode
ser medida pelo confronto do que se espera e do que necessrio
para se obter um resultado positivo. sobre esta perspectiva que o
planejamento estratgico deve ser trabalhado, avaliando aspectos
como:
Servio de Admisso:
o Pontualidade dos processos de admisso;
o Preciso no levantamento de dados;
o Cumprimento da necessidade de obteno do
consentimento do paciente ou da famlia;
o Ateno s queixas do paciente ou famlia;
Servios de registros mdicos:
o Presteza no levantamento e atualizao dos dados no
pronturio do paciente;
o Satisfao do mdico;
Enfermagem:
o Exatido na avaliao dos pacientes;
o Pronto recolhimento dos sintomas acusando mudanas
no estado do paciente;
 57

o Satisfao do paciente / mdico;

o Preveno contra erros na administrao da medio;
o Cumprimento dos protocolos nos procedimentos com
pacientes;
o Preveno de acidentes com pacientes;
o Reconhecimento da necessidade de intervenes da
enfermagem qualificada ou mdica de acordo com a
condio do paciente;
o Cumprimento dos procedimentos de controle e
preveno de acidentes;
o Pontualidade na administrao de medicamentos;
Outros eventos do pessoal de apoio:
o Identificao de infeco;
o Eliminao apropriada de agulhas de outros materiais
descartveis;
o Preparao ou administrao adequada de
medicamentos;
o Transcrio correta de ordens mdicas;
o Realizao de procedimentos ou testes de diagnstico
somente via prescrio mdica;
o Idoneidade dos servios prestados;
o Oferta do servio de acordo com o solicitado para o
tratamento;
o Busca constante da satisfao do paciente;
o Presteza no cumprimento de solicitaes de servios;
o Documentao das metas mensurveis do tratamento;
o Documentao sobre educao sanitria do paciente;
o Alcance das metas de tratamento.
 58

Portanto, importante que todos os padres de excelncia

sejam amadurecidos e aplicados nos processos da assistncia
hospitalar, utilizando-se dos recursos humanos, financeiros e fsicos
necessrios. Com esta viso, so formalizados mecanismos de
contnuo aumento da qualidade, incluindo pesquisas de satisfao do
cliente e benchmarking, alm da incorporao de resultados em cada
programa ou servio.
Por fim, embora o hospital tenha caractersticas prprias, no que
tange assistncias s pessoas, no se deve esquecer que se trata de
uma empresa, e assim, necessrio abordar as questes
mercadolgicas, como forma de fechar o ciclo do planejamento
estratgico.

4.1.4 Marketing Hospitalar

A desmistificao em torno da empresa hospitalar, mais do que

nunca, se faz necessria. At um passado recente, as instituies
hospitalares eram tidas como um templo sagrado, sobre o qual
ningum ousaria tecer nenhum comentrio. Em hiptese alguma o
termo tabu lucro financeiro poderia ser mencionado, muito embora
outros (instituio e profissionais) estivessem correndo atrs dele,
porm, com muita cautela para no causar alarde. Perguntas como: O
Hospital uma empresa? causavam respostas imediatas e
exclamativas No!!!, com um forte efeito psicolgico de aceitao.
Porm, a complexidade dos problemas foi crescendo, fazendo
com que a administrao caseira no atendesse velocidade de
aderncia tecnologia e que houvesse uma necessidade imediata de
reduo dos preos dos servios prestados para conquistar novos
clientes. Por este aspecto, informar o consumidor que determinado
 59

servio est disposio, a qualidade que este servio possui e como

chegar at ele faz parte de uma nova frente de trabalho dos hospitais:
o marketing de assistncia hospitalar.
Este ponto relativamente crtico para o sucesso. A maioria dos
profissionais de sade tem pouca experincia em marketing,
particularmente porque a responsabilidade dessas atividades
geralmente assumida por profissionais de setores que dificilmente se
relacionam com eles. Normalmente so cometidos trs erros
fundamentais quanto ao marketing: no perceber a importncia da
atividade de marketing, no desenvolver um plano de marketing, usar
estratgias de marketing imprprias.
Para evitar esses enganos, deve-se adquirir um entendimento
dos conceitos bsicos de marketing e sua especial aplicao no dia-a-
dia da operao de uma empresa de assistncia hospitalar. Uma vez
que isso feito, quatro benefcios fundamentos so trazidos ao
conceito do negcio: anlise das tendncias para decises de
crescimento, ajuda nas decises de preos, ajuda na avaliao de
clientes e ajuda na gerao de novos clientes.
De acordo com Kotler (1994) e sua pesquisa com Boom (Kotler
e Boom, 1990), o marketing procura encontrar alguma resposta
comportamental da outra parte, seja uma empresa de negcio que
deseja uma resposta uma chamada, ou um candidato poltico em
busca de votos. O marketing consiste em tomar aes para encontrar
respostas desejadas a algum objeto por parte do pblico-alvo. Para
tanto, os princpios do marketing se decompem em anlise,
planejamento, implementao e controle de programas formulados
para atingir os objetivos organizacionais e prestar servios ao
mercado.
 60

Sob este raciocnio, o hospital tem a finalidade de buscar a

satisfao aos anseios de seus clientes com presteza e qualidade,
principalmente quando esse desejo est relacionado sade. Borba
(1991) enfatiza isso, afirmando que Antes de tudo, o marketing
hospitalar uma filosofia, no apenas gerencia empresarial, mas de
desenvolvimento da prpria sociedade em suas relaes e troca de
conforto, de servio e de assistncia mtua.
Assim, o produto do marketing hospitalar consiste no
preenchimento das necessidades de sade, promovendo a qualidade
de vida atravs da assistncia individual ou coletiva.
Uma forma de propaganda relativamente barata e que traz
resultados a informativa, que pode ser dirigida a profissionais de
sade formadores de opinio, apresentando os programas e esforos
de melhorias no atendimento hospitalar, bem como nmeros
estatsticos de desempenho do setor.

4.2. Balanced Scorecard

Kaplan e Norton (1992) identificaram que os gestores

precisavam mais do que apenas indicadores de desempenho de sua
rea: eles necessitavam de uma metodologia que subsidiasse o
entendimento, com excelncia, do ambiente e do desempenho
organizacional. Essa metodologia foi denominada Balanced
Scorecard (BSC) e tem como objetivo principal oferecer aos gestores
instrumentos que visam auxili-los para alcanar os objetivos
pretendidos no futuro.
A metodologia BSC visa traduzir a misso e a estratgia da
empresa num conjunto abrangente de indicadores de desempenho. Os
objetivos e medidas do BSC so derivados da viso e da estratgia da
 61

empresa e prope uma estrutura, conforme a Figura 4.3, para medir o

desempenho organizacional sob quatro perspectivas equilibradas:
finanas, aprendizado e crescimento, clientes e processos internos.

Finanas
Para sermos bem-
sucedidos financeiramente,
como deveramos ser vistos
pelos nossos acionistas?

Clientes Processos Internos

Para alcanarmos
nossa viso, como
deveramos ser vistos
pelos nossos clientes?
Para satisfazermos
Viso e nossos acionistas e
clientes, em que
Estratgia processos de negcio
devemos alcanar
excelncia?

Aprendizado e crescimento
Para alcanarmos nossa viso,
como sustentaremos nossa
capacidade de mudar e
melhorar?

Figura 4.3 Estrutura do Balanced Scorecard (Kaplan e Norton, 1996)

A verdadeira contribuio do BSC para a eficcia empresarial

ocorre quando ele utilizado como instrumento de um sistema de
gesto estratgica, pois pode auxiliar na viabilizao de processos
gerenciais crticos. Dentro deste contexto, os melhores indicadores de
desempenho so aqueles que promovem o equilbrio s operaes da
empresa e devem ser utilizadas em toda a estrutura organizacional de
forma a interligar a estratgia do negcio aos processos operacionais.
Deste modo, os Indicadores de Desempenho devem associar misso
e estratgia do negcio aos objetivos, metas e processos operacionais
da empresa (Hronec, 1994).
 62

4.2.1 Indicadores de Desempenho

O processo de estruturao de um sistema de administrao do

desempenho passa pelo entendimento dos indicadores de
desempenho relevantes para a organizao. Diferentes classificaes
podem ser encontradas na literatura especfica desta rea do
conhecimento. As classificaes mais conhecidas so:
Financeiro versus no-financeiro: somente indicadores
financeiros no so suficientes para o melhor entendimento
do desempenho de uma organizao. So necessrios
outros tipos de indicadores no-financeiros para completar o
sistema de administrao do desempenho;
Global versus parcial: o entendimento nesta classificao
de que os indicadores globais so para auxiliar a alta
administrao, enquanto os indicadores parciais so
destinados aos gestores de nvel hierrquico inferior e s
suas reas de atuao;
Interno versus externo: a abordagem nesta classificao
mostra que os indicadores internos so utilizados para
monitorar o desempenho de uma organizao de aspectos
internos que so pertinentes ao bom desempenho da
organizao como um todo, e os indicadores externos devem
existir visando monitorar o desempenho em aspectos que
esto no ambiente externo da organizao, tais como clientes
e fornecedores;
Hierarquia organizacional: o enfoque nesta classificao
est a utilizao da estrutura organizacional, que define as
relaes verticais de uma organizao como base para a
 63

integrao dos indicadores de desempenho. A hierarquia

deve funcionar naturalmente para agregar os indicadores de
desempenho numa abordagem de baixo (muitos indicadores)
para cima (um nmero menor de indicadores);
rea de aplicao: esta classificao orientada por reas,
setores ou departamentos. A abordagem que para cada
rea funcional formalizada em setor ou departamento
necessita de seus prprios indicadores de desempenho.

Uma vez conhecidos os tipos de indicadores, o prximo passo

consiste em definir uma metodologia para o desenvolvimento do
sistema administrativo de desempenho. Por Flapper et al. (1996), so
essenciais trs etapas:
Etapa 1: Definio dos indicadores de desempenho,
considerando os aspectos operacionais/estratgicos e
delineando as funes e responsabilidades existentes
na organizao;
Etapa 2: Definio das relaes entre os indicadores
de desempenho, analisando os indicadores usados
dentro do contexto de uma funo (relaes internas)
e aqueles definidos por diferentes funes (relaes
externas);
Etapa 3: Fixao da meta de valores para os
indicadores de desempenho, envolvendo negociaes
entre todos os envolvidos nas atividades e funes,
sendo importante a abordagem operacional e
estratgica. J definido e implementado o sistema de
administrao do desempenho adequado s
necessidades da organizao, uma preocupao
 64

adicional est na contnua atualizao dos mecanismos

de avaliao, conforme necessidades do ambiente de
negcios.

4.2.2 Principais Indicadores nos Servios de Sade

As estatsticas de sade so construdas a partir de dados

relativos a eventos vitais (nascimentos, bitos e perdas fetais),
estrutura da populao, morbidade (doenas), servios e atividades
sanitrias. A avaliao da situao de sade de uma comunidade
pode ser complementada por coeficientes e ndices provenientes de
medidas de avaliao hospitalar, tambm conhecidas como medidas
hospitalares ou indicadores hospitalares (Laurenti et al., 1987).
Indicadores hospitalares so instrumentos utilizados para avaliar
o desempenho hospitalar, envolvendo sua organizao, recursos e
metodologia de trabalho. Os dados coletados nas diversas reas do
hospital, quando relacionados entre si, transformam-se em
instrumentos de gesto teis para a avaliao da assistncia prestada,
quantidade e tipo de recursos envolvidos, controle dos custos gerados
na produo dos servios e grau de resolutividade dos mesmos (APM
e CRM/SP, 1992).
Considerando o fato de que indicadores so meramente reflexos
de uma situao real e, portanto, medidas indiretas e parciais de uma
situao complexa, quando calculados seqencialmente, no tempo,
podem indicar a direo e a velocidade das mudanas e servem para
comparar diferentes reas ou grupo de pessoas em um mesmo
momento (Mello Jorge et al., 1992).
Uma ressalva a ser feita a grande dificuldade existente em
definir e interpretar padres para a performance de hospitais. A
alternativa acompanhar indiretamente o desempenho ao longo do
 65

tempo, na prpria instituio e comparativamente a outros hospitais,

atravs de indicadores (Anvisa, 2005).
Para facilitar as comparaes de dados e informaes dentro
dos hospitais e entre hospitais, a terminologia, as definies, o
vocabulrio e a nomenclatura utilizados devem ser todos acordados
entre as partes e padronizados.
Os dados devem ser codificados para que possam ser
armazenados de forma compacta e recuperados mais rapidamente. A
Classificao Internacional de Doenas (CID) um exemplo de
codificao bem conhecida por profissionais de sade. Inicialmente a
CID foi criada para a codificao de causas de morte e posteriormente
foi expandida para uso nos diagnsticos das sadas hospitalares
(Lebro, 1993).

4.2.2.1 Coeficientes Hospitalares

Coeficientes hospitalares so aqueles utilizados para gerenciar o

andamento das principais atividades e processos dentro do hospital.
Normalmente abrange variveis da internao, mortalidades e
morbidades.

Ttulo Censo Mdio Dirio (Laurenti, 1987)

Definio Nmero de pacientes mdio por dia no hospital
Numerador Nmero de pacientes de determinado perodo
Denominador Nmero de dias deste perodo
Unidade Paciente/dia
 66

Ttulo Durao Mdia da Internao (Laurenti, 1987)

Definio o tempo mdio (em dias) que os pacientes internados ficaram
no hospital, durante esse perodo. Trata-se de uma maneira
simplificada de calcular esse ndice, porm no mostra a
verdadeira mdia e deve ser usado somente para hospitais de
curta permanncia.
Numerador Pacientes/dias em determinado perodo.
Denominador Sadas(altas +bitos) desse mesmo perodo.
Unidade dias
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Porcentagem de Ocupao (Laurenti, 1987)
Definio Mede os leitos ocupados dentre os leitos oferecidos ou
disponveis.
Numerador Nmero de pacientes/dia.
Denominador Nmero de leitos/dia.
Unidade porcentagem
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Coeficiente de mortalidade hospitalar (Laurenti, 1987.)
Definio Mede a proporo dos pacientes que morrem durante a
hospitalizao. considerado bito hospitalar aquele que ocorre
aps o registro do paciente no hospital.
Numerador Nmero de bitos no hospital em determinado perodo.
Denominador Nmero de sadas (altas + bitos) no mesmo perodo.
Unidade pacientes
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Coeficiente especifico de mortalidade hospitalar (Laurenti,
1987)
Definio Mede a proporo dos pacientes que morrem aps 48 horas de
internao. comum o uso de coeficientes especficos de
mortalidade para cirurgias, anestesias, obstetrcia, etc.
Recomenda-se que seja calculado trimestralmente. Neste caso
considerado bito hospitalar aquela morte que ocorreu aps 48
horas de internao.
 67

Numerador Nmero de bitos ocorridos aps 48 horas de internao no

hospital em determinado perodo.
Denominador Nmero de sadas (altas + bitos) no mesmo perodo de tempo.
Unidade pacientes
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Coeficiente de necropsia (Laurenti, 1987)
Definio Mede a proporo de necropsia realizadas no hospital.
Numerador Nmero de necropsia em determinado perodo.
Denominador Nmero de bitos hospitalares no mesmo perodo.
Unidade bitos
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de mortalidade neonatal hospitalar (TxMNeH) (Portaria n
1101/ GM, de 12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de bitos de recm nato com at 28 dias no
Perodo.
Denominador Nmero de nascidos vivos no mesmo perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de mortalidade ps-operatrio (TxMPO) (Portaria n 1101/
GM, de 12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de bitos ocorrido no ps-operatrio no perodo.
Denominador Nmero de atos cirrgicos no mesmo perodo.
Unidade porcentagem
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de cesarianas (TxCe) (Portaria n 1101/ GM, de 12 de
junho de 2002)
Numerador Nmero de partos cirrgicos do perodo.
Denominador Nmero total de partos no mesmo perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de ocupao hospitalar (TxOH) (Portaria n 1101/GM, de
12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de pacientes dia em um mesmo perodo.
Denominador Nmero de leitos dia em um mesmo perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
 68

Ttulo Taxa de produtividade hospitalar (TxPH) (Portaria n 1101/GM,

de 12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de internaes/ano x mdia de permanncia x nmeros
de leitos existentes/ano.
Denominador 365 dias ao ano.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa mdia de permanncia (TxMP) (Portaria n 1101/GM, de
12 de junho de 2002)
Numerador Total de pacientes ao dia em um perodo.
Denominador Total de pacientes com alta no mesmo perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de mortalidade hospitalar (TxMH) (Portaria n 1101/GM,
de 12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de bitos no perodo.
Denominador Nmero de altas no perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de mortalidade operatria (Portaria n 1101/GM, de 12 de
junho de 2002)
Numerador Nmero de bitos ocorridos durante o ato cirrgico no perodo.
Denominador Total de atos cirrgicos no mesmo perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo Taxa de pacientes com infeco hospitalar (Tx) (Portaria n
1101/GM, de 12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de Infeco ocorridas no perodo.
Denominador Nmero de altas no mesmo Perodo.
Observao Alta = Somatrio de cura ou melhorado + transferidos + bito.
Deve ser multiplicado por 100.

Ttulo Taxa de complicao hospitalar (Portaria n 1101/GM, de 12 de

junho de 2002)
Numerador Nmero de Pacientes com complicaes no perodo.
Denominador Nmero de altas no mesmo Perodo.
Observao Altas = Somatria de cura ou melhorado + transferidos + bito.
 69

Deve ser multiplicado por 100.

Ttulo Taxa de intercorrncia obsttricas (TxIO) (Portaria n 1101/GM,
de 12 de junho de 2002)
Numerador Nmero de intercorrncias obsttricas no Perodo.
Denominador Nmero total de Partos no mesmo Perodo.
Observao Deve ser multiplicado por 100.
Ttulo ndice de renovao ou giro de rotatividade (Zucchi et al, 1998)
Definio Representa utilizao do leito hospitalar durante o perodo
considerado Indicador hospitalar de produtividade.
Numerador Nmero sadas (altas e bitos) em determinado perodo.
Denominador Nmero de leitos mesmo perodo.
Ttulo ndice intervalo de substituio (Zucchi et al, 1998)
Definio Indicador hospitalar de produtividade, assinala o tempo mdio que
um leito permanece desocupado entre a sada de um paciente e a
admisso do outro.
Numerador porcentagem de desocupao x mdia de permanncia.
Denominador porcentagem de ocupao.
Ttulo Relao funcionrios por leito (Zucchi et al, 1998)
Definio O nmero de funcionrios inclui todos os profissionais do hospital:
mdicos, enfermeiros, tcnicos, pessoal administrativo,
cozinheiros, pessoal da limpeza, segurana e outros. Indicador
hospitalar de produtividade.
Numerador Nmero total de funcionrios constantes da folha de pagamento
dos hospitais.
Denominador Soma do nmero de leitos existentes em operao no mesmo
perodo.
Unidade funcionrios/leitos.
Tabela 4.1 Principais coeficientes hospitalares
 70

4.2.2.2 Coeficientes de AIH

Os principais coeficientes sobre Autorizao de Internao

Hospitalar relacionam naturezas da internao com caractersticas do
paciente.

Ttulo ndice de gastos com hospitalizao por faixa etria (e/ou

sexo, geral ou por causa) (Carvalho, 1997)
Definio Calculado atravs da diviso do valor total gasto com
hospitalizao por faixa etria pelo nmero total de habitantes por
faixa etria.
Numerador Valor total gasto com hospitalizao por faixa etria.
Denominador Nmero total de habitantes por faixa etria.
Unidade Habitantes
Observao Deve ser multiplicado por mltiplo de 10.
Ttulo ndice de hospitalizao por faixa etria (e/ou sexo, geral ou
por causa) (Carvalho, 1997)
Definio Calculado atravs da diviso do nmero total de dias de
hospitalizao por faixa etria pelo nmero total de habitantes por
faixa etria.
Numerador Nmero total de dias de hospitalizao por faixa etria.
Denominador Nmero total de habitantes por faixa etria.
Unidade habitantes.
Observao Deve ser multiplicado por mltiplo de 10.
Ttulo Taxa de utilizao por faixa etria (e/ou sexo, geral ou por
causa) (Carvalho, 1997)
Definio Calculado pela diviso do nmero total de dias de hospitalizao
por faixa etria pelo nmero total de habitantes por faixa etria.
Numerador Nmero de internaes por faixa etria.
Denominador Nmero de habitantes naquela(s) faixa(s) etria(s).
Unidade habitantes.
Observao Deve ser multiplicado por mltiplo de 10.
 71

Ttulo Mortalidade hospitalar geral ou por alguma causa ou

procedimentos especficos (Carvalho, 1997)
Definio Calculado pela diviso do nmero total de bitos registrados em
todas a AIHs (ou AIHs selecionadas por causa e procedimento)
pelo nmero total de internaes (AIHs tipo), ou total de
internaes por causa ou procedimento selecionado.
Numerador Nmero total de bitos registrados em todas as AIHs (ou AIHs
selecionadas por causa ou procedimento).
Denominador Nmero total de internaes (AIHs do tipo 1)ou total de
internaes por causa ou procedimento selecionado.
Observao Deve ser multiplicado por mltiplo de 1000.
Ttulo
Proporo de internao por causa ou procedimento
selecionado (Carvalho, 1997)
Definio Calculado pela diviso do nmero de internaes por aquela
causa ou procedimento pelo nmero total de internaes
realizadas.
Numerador Nmero de internaes por determinada causa ou procedimento.
Denominador Nmero total de internaes.
Unidade Internaes
Observao Deve ser multiplicado por mltiplo de 100.
Ttulo Valor mdio da internao, geral ou por alguma causa
especfica (Carvalho, 1997)
Definio Calculado pela diviso do valor total pago pelas AIHs
consideradas, pelo nmero total de internaes (AIHs do tipo 1 )
consideradas.
Numerador Valor total pago pelas AIHs.
Denominador Nmero total de internaes (AHIs do tipo 1).
Ttulo Tempo mdio de permanncia geral ou por alguma causa
especfica (Carvalho, 1997)
Definio Calculado pela diviso do nmero total de dias constantes nas
AIHs consideradas, pelo nmero total de internaes (AIHs do tipo
1) consideradas.
 72

Numerador Nmero total de dias constantes nas AIHs.

Denominador Nmero total de internaes (AIHs do tipo 1).
Unidade Paciente/dia.
Tabela 4.2 Principais coeficientes de AIH

4.2.3 Modelos de Deciso e Mensurao da Eficcia Empresarial

Somente os indicadores de desempenho no constituem todo o

escopo para a mensurao da eficcia empresarial. H modelos de
deciso sob os quais os gestores realizam predies de resultados e
das alternativas a serem tomadas.
Como guias a estes modelos de deciso existem critrios sobre
o investimento e os retornos associados, considerando fatores de
como reduzir custos em cada rea operacional e sua estratgica
associada. Os critrios de eficcia operacional podem no ser os
mesmos para todas as reas, devido divergncias existentes nos
objetivos operacionais de cada uma.
Contudo, a busca por sinergia dos objetivos requer um modelo
de mensurao que traduza para a mesma linguagem os critrios de
eficincia operacional. Neste sentido, tem sido de aceitao universal
que o valor econmico produzido pelas decises seja o parmetro de
desempenho que permite homogeneizao dos critrios de avaliao
dos resultados, reduzindo os rudos de comunicao entre os objetivos
divergentes.
Por outro lado, tambm existem modelos diferenciados para os
critrios de mensurao, de acordo com regras estabelecidas e
especificadas junto ao objeto de negcio. Em geral, o que se busca
medir, em geral, so as decises operacionais. Com este foco,
existem vrios nveis de mensurao dos sistemas organizacionais,
 73

conforme publicado por Sink e Tuttle (1993). Em sua obra, foram

destacados os seguintes nveis de mensurao:
Eficincia: preocupa-se com o menor custo possvel por
unidade produzida;
Eficcia: relaciona os resultados obtidos e resultados
planejados, garantindo o acompanhamento dos objetivos
planejados;
Produtividade: relao entre o que foi produzido e os
insumos utilizados num certo perodo de tempo, seja a
produtividade parcial ou total;
Resultado Econmico: preocupa-se com o excedente
econmico de produo, ou seja, o lucro. Vale salientar que o
lucro pode ser analisado sob duas perspectivas: contbil
caracterstica objetiva e com nfase nos custos e
econmico com caracterstica subjetiva e com nfase em
valores;
Abordagem Empresarial: abstrao que avalia a medio
da rea de eficcia em conjunto com os objetivos
organizacionais e com a gesto de resultados;
Abordagem da Gesto Econmica: buscada pelos
investidores da empresa, preocupa-se com a minimizao
dos custos de transao e de produo.
Portanto, o processo de gesto das empresas restrito pelo
escopo da misso definida, pelas crenas e valores do empreendedor
e dos participantes, constituindo o planejamento, execuo e controle
das atividades planejadas e permitindo a busca de eficcia ou de
resultado no que asegure o cumprimento de sua misso e garantia sua
continuidade. Neste ponto, essencial adotar mecanismos e
metodologias para executar estas tarefas.
 74

4.2.4 Mecanismos e Metodologias de Medio

O ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) constitui-se numa das

metodologias mais utilizadas nos processos de gesto. Baseado em
Ishikawa (1985), o PDCA constitui a essncia do controle, na medida
em que, para qualquer processo, na fase de planejamento (Plan), h
de se estabelecer metas e definir os mtodos necessrios para
alcanar essas metas desejadas. Na fase de execuo (Do), deve ser
realizado o processo de capacitao das pessoas e demais recursos
do sistema operacional e, em seguida, parte-se para a execuo
propriamente dita.
A execuo deve ser feita de forma a coletar os dados e a
verificar os resultados, fato este que constitui a fase Check; a ltima
fase (Act) consiste na ao visando corrigir o mau resultado
identificado na fase anterior. Assim, quando se verifica o resultado de
um processo qualquer, est se verificando a qualidade desse
processo: caso em que a meta desejada tenha sido alcanada. Caso a
meta no tenha sido alcanada, a qualidade do processo no foi
satisfatria. Este raciocnio pode ser aplicado a qualquer processo,
repetitivo ou no, manufatura ou servios, operacional ou estratgico e
de custos.
Um ponto importante que a prpria efetividade do
gerenciamento depende do cumprimento das quatro fases do PDCA:
planejar, colocar em prtica, checar e buscar aes corretivas. Caso a
devida checagem no seja feita, no h gerenciamento.
Qualquer organizao est vinculada a um mercado. desse
mercado que por meio de clientes surgiro receitas que cobriro ou
no seus custos, criando condies favorveis ou desfavorveis
 75

sobrevivncia e crescimento do negcio. A partir do conhecimento do

mercado que so definidos os segmentos de atuao.
A definio do servio visto como um produto, para uma
empresa de servios mdico-hospitalares, uma das etapas mais
crticas para uma organizao. Neste foco, o que o cliente compra
nunca um produto, mas sim o que o produto faz por ele. Assim
sendo, um produto voltado para o cliente deve ser moldado ao seu
perfil, com a qualidade demandada e com o preo que o cliente est
disposto a pagar.
Neste sentido, o PDCA pode ter o enfoque reativo, envolvendo
todas as fases para a resoluo de problemas, ou um enfoque pr-
ativo, que parte da possibilidade (ou necessidade) de se estabelecer
melhoria nos resultados de determinado. Por meio dessa perspectiva,
possvel o hospital determinar e prover os recursos necessrios para
implementar/manter o sistema de gesto de custeio, aprimorando
continuamente sua eficcia. Como conseqncia, h um aumento da
satisfao dos clientes mediante o atendimento aos seus requisitos.
Dessa forma, o hospital deve manter um ambiente sob
condies controladas para a prestao de servio, conforme a
disponibilidade de informaes, a disponibilidade das instrues de
trabalho, o uso de equipamentos adequados, a implementao de
monitoramento e medio e acompanhamento da entrega do servio.
Como complemento, o hospital deve executar auditorias internas
a intervalos planejados para determinar o sistema de gesto dos
custos a fim de verificar se est conforme as disposies planejadas
no oramento e se est mantido e implementado eficazmente.
Os critrios de auditoria, escopo, freqncia e mtodos devem
ser definidos com objetividade e imparcialidade, inclusive com
documentaes.
 76

4.3. Programa de Qualidade Total para Servios de Sade

Todas as empresas que competem pela qualidade precisam

atualizar periodicamente seus produtos, processos e servios. At no
mercado de sade isso uma verdade, embora o ritmo de inovao
no seja to rpido ou impetuoso como no mercado de eletrnicos, por
exemplo.
O comprometimento com a qualidade no nvel mais alto da
administrao ajuda a incorporar o foco qualitativo na elaborao dos
projetos, alm de assegurar boas relaes de comunicao entre os
vrios grupos e reas funcionais envolvidas. Projetar incorporando a
satisfao do cliente aos produtos e servios contribui enormemente
para o sucesso competitivo.
Empresas com expressivo registro de crescimento orientado
pelo produto ou servio tm revelado uma abordagem de trabalho
estruturada em trs pilares: equilbrio estratgico, proximidade da
gerencia superior e trabalho em grupo, todos com base na gerncia da
qualidade. Para tanto, existe um desdobramento da funo da
qualidade (DFQ) para projetar um produto ou servio, conforme
exigncias do cliente, com participao de membro de todas as
funes da organizao. O DFQ inclui atividades como pesquisa de
mercado, pesquisa bsica, inveno, concepo, teste de prottipo,
teste do produto final ou do servio, servio ps-venda e soluo de
problemas (Oakland, 1994).
Na rea de servios de sade esta conduta tambm aplicvel,
de forma a otimizar o atendimento prestado comunidade, aumentar a
produtividade e lucratividade do hospital, aprimorar as habilidades dos
profissionais de sade e outros colaboradores, energizar gestores
 77

hospitalares e contribuir para melhoria contnua dos processos e

atividades administrativo-organizacionais.
Pelo fato dos sistemas organizacionais e administrativos terem
se desenvolvido em descompasso em relao aos avanos
tecnolgicos, existe uma diferena entre o que est sendo ofertado e
as reais necessidades do mercado consumidor (Camacho, 1998).
As pessoas so mais conscientes e mais exigentes quanto ao
que querem receber pelo seu dinheiro, percebendo com clareza
quando so servidas aqum de suas expectativas.
Os empresrios, particularmente da rea de sade, prestam
servios de tal forma que a melhoria da qualidade no to
significativa nas ltimas dcadas. Uns, por desconhecerem a atual
evoluo do mercado, outros, por no saberem como aprimorar seu
negcio com maior eficincia. No passado, o poder de inovao no
precisava ser dinmico, pois uma oferta de servios razovel era
suficiente pela demanda existente. Porm, atualmente, pelo aumento
de concorrentes e pela velocidade de mercado, os hospitais precisam
se adaptar nova realidade e acompanhar as revolues da indstria.
Essa revoluo na indstria ainda em andamento teve como
apoio metodolgico os conceitos formulados pelo Controle da
Qualidade Total Total Quality Control TQC, com variaes de
perfis de empresa para empresa, mas no de contedo.
Apesar de alguns movimentos, esse processo ainda no se
concretizou na rea de sade. A ausncia de experincias anteriores e
a falta de cases na implantao de sistemas de Qualidade Total (QT)
levam os empresrios a uma excessiva moderao nas propostas de
mudana. Este um trabalho de complexidade conceitual crescente
que precisa ser incorporado aos poucos nas instituies hospitalares.
 78

4.3.1 Dimenses da Qualidade

O TQC difunde a plena satisfao do cliente como objetivo,

atendendo a cinco dimenses bsicas de qualidade:

Qualidade intrnseca: as caractersticas essenciais dos

produtos ou servios. Exemplo: um tratamento correto
mediante uma queixa do paciente;
Preo: cujo mximo o praticado pelo mercado;
Entrega: no prazo certo e no local desejado. Exemplo: num
prazo mais rpido possvel para a recuperao do paciente;
Moral da empresa: do respeito a seus colaboradores,
sociedade e ao meio ambiente;
Segurana: produto ou servio seguro e com excelente
sistema de manuteno.

Se o processo de assistncia mdica no atender a todas estas

premissas, no ter o atributo de qualidade. Neste contexto, os
pacientes esperam por um atendimento eficiente, eficaz e com preo
adequado. E a partir dessas premissas que os servios devem ser
delineados.
Apesar da prestao de servios mdicos caracterizarem-se
pela grande variao dos resultados das atividades (paciente
encaminhado a exames complementares, a procedimentos
teraputicos, a internaes, etc.) e pela prpria maneira de prestar
esses servios (no pronto-socorro, no ambulatrio, consulta de rotina,
consulta de emergncia, etc.), o conceito de qualidade, pela
perspectiva do paciente, pode resumir-se qualidade do atendimento.
 79

Dessa forma, quanto mais prximo um hospital estiver da expectativa

do paciente, maiores sero as chances de reconhecimento o mercado.
Para que um hospital atinja este nvel de qualidade, essencial
que ele se apie nas cinco dimenses de qualidade e incorpore essas
diretrizes em seus prprios processos. No h o papel de inspetor de
qualidade de produo, mas sim do acompanhamento dos processos
atravs dos indicadores de desempenho e da adoo de ferramentas
como o PDCA (Plan, Do, Check, Act), discutido na seo 4.2.4.
Na QT a identificao de problemas consiste em pontos ou
atividades que no atendam s necessidades do cliente ou da
perspectiva estratgica do hospital. A partir desta fase, aplicado um
diagnstico e iniciada a correo da causa problema. O mtodo mais
utilizado para esta atividade o Mtodo de Anlise e Soluo de
Problemas (MASP).

4.3.2 Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas (MASP)

O entendimento do Mtodo de Anlise e Soluo de Problemas

(MASP) ser exemplificado por uma situao que pode ocorrer
durante a assistncia hospitalar.
Contextualizao do problema: em um centro radiolgico
temos como produto final RX fornecidas. Vrios processos se somam
para produzir este resultado: receber o paciente, proceder a emisso
do RX, revelar o filme, emitir o laudo, entregar o RX ao paciente ou ao
setor solicitante, etc.
Um ndice de controle aplicado relaciona o total de filmes gastos
e o total dispensado para os pacientes. Caso haja uma discrepncia
nessa relao, a diferena deve ser justificada; caso no seja, existe
um problema.
 80

Aplicando os princpios do MASP neste problema, podemos

descrev-lo em etapas de anlise e ao:
Apresentao: o total de filmes utilizados pelo setor de RX
superior quantidade entregue para os destinatrios;
Identificao: no servio de RX perdem-se 100 filmes por
ms, dos quais 30 correspondem a RX de trax e 45 a RX de
ossos das extremidades. Os outros 25 esto divididos em
abdome, crnio, urografias, seios da face, etc;
Observao: o nmero de perdas aumenta entre os meses
de dezembro e janeiro, embora seja dissolvido ao longo de
todo o ano. As justificativas mais utilizadas so filmes
estragados e tempo insuficiente para revelao;
Anlise: o tempo insuficiente para revelao pode ser
caracterizado pelo uso de revelador/fixador vencido,
secadora desregulada, aparelhos de raio X com baixa
potncia e tcnicos com pouca experincia; filmes
estragados podem ser caracterizados por matria-prima de
baixa qualidade, filmes com data de validade vencida,
aparelhos de raios-X com falta de manuteno e umidade.
Quanto ao crescente nmero de perdas entre os meses de
dezembro e janeiro, caracterizados normalmente por
intensificao de chuva, os filmes podem estar sendo
estragados por umidade do almoxarifado;
Plano de ao: realizar treinamento dos tcnicos envolvidos
para reduzir perdas por erro humano, avaliar com fornecedor
prazos dos produtos fornecidos, solicitar regulao dos
aparelhos de raios-X e reformar almoxarifado para proteg-lo
da umidade;
 81

Ao: Treinamento dos tcnicos no equipamento de raios-X,

durante 2 dias, alternando expediente; Foi constatado que o
fornecedor entregava filmes, fixadores e reveladores
prximos da data de vencimento, com produtos de baixa
qualidade e com custo elevado. Atravs de pesquisa de
mercado, foi estabelecido negcio com outros fornecedores;
Os aparelhos de raios-X foram avaliados e somente um
precisava de manuteno. A empresa responsvel j est
com o equipamento em mos, estimando em 2 dias a
devoluo do mesmo; O almoxarifado comeou a ser
reformado, com revestimentos no permeveis;
Verificao: aps as execues aplicadas nas causas do
problema, os indicadores de qualidade apresentaram valores
de perda de filmes dentro do limite esperado.

Uma vez que os problemas so resolvidos, as aes de

mudana podem ser incorporadas no processo como melhorias,
sendo, assim, oportunidades de aprimoramento. As condutas
realizadas so registradas em uma Ficha de Anlise de Falhas. As
fichas de anlise podem ser usadas para gerenciamento da rotina do
hospital e para priorizaes de aes futuras.

4.4 Acreditao Hospitalar

Os Estados Unidos tm uma tradio muito antiga de enfatizar

qualidade na ateno medica atravs de intervenes, que em
algumas ocasies, foram extremamente drsticas. Em 1910, Abraham
Flexner revelou para o pas a pssima qualidade da formao mdica
 82

e, em conseqncia, foram fechadas 60 das 155 escolas mdicas da

poca, durante o perodo at 1920 (Novaes, 1994).
Em 1951, foi criada a Comisso Conjunta de Acreditao de
Hospitais, de natureza privada, que procurava nesta ocasio introduzir
e enfatizar na cultura mdico-hospitalar nacional conceitos sobre
anlises retrospectivas de casos, atravs de famosas auditorias
mdicas. Essa cultura da qualidade foi expandida ao longo dos anos,
at que, em 1986, a Comisso Conjunta lana um novo projeto
denominado Agenda for Change ou Agenda para a Mudana, cuja
meta era desenvolver um processo de monitorao e avaliao de
qualidade, orientado a resultados clnicos, com nfase no desempenho
organizacional e da equipe de sade, utilizando indicadores
especficos.
Os objetivos desta agenda so de concentrar a avaliao em
eventos clnicos mais comuns e que seguramente indicam falhas na
ateno mdica, sejam de responsabilidade institucional ou de parte
dos profissionais. Enfatizam ainda, a avaliao clnica inicial, o uso
inapropriado dos exames diagnsticos, ou modalidades inadequadas
de tratamento e de orientao aps a alta. Para que os hospitais
sejam acreditados indispensvel que estes compromissos sejam
monitorizados continuamente para a melhora da qualidade total da
ateno mdica.
J os pases latino-americanos ainda apresentam um cenrio
distante dessa realidade. Contudo, no Brasil, em meados da dcada
de 70, j houve uma iniciativa no Instituto do Corao da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (INCOR), de implementar
programas de Qualidade Total que se perpetuam at o presente.
Nesta ocasio, foram indicadas duas fases preliminares para
estabelecer a maior qualidade para uma instituio (Novaes, 1994):
 83

1. A melhor equipe profissional, no somente no que se refere

rea mdica, mas tambm na enfermagem, assistncia
social, nutrio, fisioterapia e todos os demais membros do
grupo de profissionais que trabalham em um hospital
complexo;
2. Para cada atividade foram identificados os agentes e as
tarefas correspondentes. Durante uma rotina operacional
podem ocorrer falhas de processamento em qualquer ponto,
levando em conseqncia problemas ao paciente. Na
verdade, os agentes atuam como grupos de qualidade ou
crculos de qualidade.
Assim sendo, a qualidade no um processo passivo de cima
para baixo, mas sim uma dinmica, ininterrupta e exaustiva atividade
de permanente identificao das falhas nas rotinas e procedimentos,
os quais precisam ser periodicamente revisados, atualizados e
difundidos, com grande participao, desde a mais alta direo do
hospital, at os funcionrios mais bsicos.
Nos EUA, desenvolver esta cultura j fazia parte de suas razes
histricas, permitindo que a melhoria contnua de qualidade fosse um
programa bem sucedido. Com isso, a qualidade tornou-se um fator
principal e predominante de sobrevivncia num mercado
extremamente competitivo, assegurando satisfao s demandas dos
clientes.
As limitaes para implementao desta proposta na Amrica
Latina prendem-se na ausncia de grupos de discusso ou crculos de
qualidade, dispostos a formarem uma cultura de imerso nos hospitais
sobre o tema. Alm disso, para implementar um programa de
qualidade total, h necessidade de que a instituio seja vista como
um todo nico, que a necessidade de cada servio seja compartilhada
 84

por todos, que as equipes de pessoal estejam suficientemente

preparadas par a tarefa, e que os indicadores dos eventos de maior
freqncia e risco sejam identificados com base de padres de
referncia.

4.4.1 Acreditao de Hospitais na Amrica Latina e no Caribe

A Amrica Latina e o Caribe apresentam cera de 70% de seus

hospitais com menos de 70 leitos. Frente a este cenrio, a
OPAS/OMS, juntamente com a Federao Latino-Americana de
Hospitais, desenvolveu um modelo de acreditao hospitalar
apropriado s caractersticas destes pases (Novaes, 1994).
Este modelo de Manual de Acreditao para Amrica Latina e
Caribe cobre todos os servios de um hospital geral, para tratamento
de casos agudos.
Para cada servio hospitalar foram estabelecidos padres, ou
seja, o nvel de ateno, prtica ou mtodo timo esperado, definido
por peritos e/ou associaes de profissionais. Em cada situao, o
padro inicial o limite mnimo de qualidade exigido. Espera-se que
nenhum hospital do pas se situe abaixo deste nvel dentro de um
determinado perodo estabelecido. medida que estes padres
iniciais so alcanados, evolui-se para o padro seguinte. A seguir
ser ilustrando um exemplo de abordagem durante a acreditao
hospitalar.
 85

HISTRICAS CLNICAS (HC) E ARQUIVO MDICO

Padro Nvel 1: Tem HC de toda as pessoas assistidas no

estabelecimento, tanto ambulatrias, quanto internadas. A HC
legvel, assinada pelo mdico acompanhante e tem um fim
(diagnstico de alta). Existem padres difundidos e conhecidos sobre
a elaborao das HC. Mais de 80% de uma amostragem de HC de
pacientes internados foram atualizadas no dia anterior da avaliao.

EXEMPLO DE ORIENTAO COMISSO DOS AVALIADORES:

Interrogar, em primeira instncia a mxima autoridade mdica
do estabelecimento a fim de verificar:
Se a HC produzida em todos os casos;
Os diferentes lugares onde so arquivadas;
O mecanismo administrativo de abertura da HC e de
entrega aos profissionais, a seu pedido;
Questionar especialmente sobre as HC de internao,
consultrios externos, planto de emergncias e principais
servios;
Em uma amostra de 20 HC selecionadas entre as ltimas
internaes registradas no livro de altas, verificar se esto
assinadas, legveis e sem rasuras. Questionar sobre a
existncia de padres difundidos entre os profissionais e
como esses padres esto acessveis;
Questionar vrios profissionais sobre seu conhecimento
dos padres;
Tirar uma amostragem, representativa das reas de
internao, excluindo a dos pacientes crticos, selecionada
aleatoriamente, de pelo menos 20 HC no estabelecimento
 86

de mais de 20 leitos. Verificar se est registrada a

evoluo do dia til antes da avaliao, em pelo menos
80% das HC revisadas. Seguir o mesmo procedimento
com HC do arquivo

Padro Nvel 2: Existe uma nica HC, tanto para ateno ambulatria,
quanto para internao. Existe uma Comisso de HC. O movimento
das HC est registrado e se faz um seguimento de rota. Todas as
intervenes cirrgicas so descritas e firmadas pelo cirurgio
responsvel.

EXEMPLO DE ORIENTAO AOS AVALIADORES

Verificar nas HC de ambulatrio do dia se existem registros de
internaes anteriores. Verificar na mesma amostragem de HC,
mencionada no nvel 1, se existem registros sobre ateno
ambulatria. Entende-se por HC nica, a concentrao de todos os
dados mdicos num nico envelope, fichrio ou continer.

So registrados todos os movimentos do HC em cadernos,

fichar ou cartes, onde figura a data de sada, pessoa responsvel,
servio e data de retorno. Se a HC deve ser transferida de um servio
ao outro est previsto o mecanismo para informar o Arquivo sobre a
mudana de rota.

Padro Nvel 3: Existe pessoal exclusivo para este fim e h acesso ao

arquivo durante 24 horas.
 87

EXEMPLO DE ORIENTAO AOS AVALIADORES

O arquivo atendido por pessoal exclusivo para este fim. Se
durante o horrio de trabalho, este pessoal faz outras tarefas afins
(como estatsticas, outros registros, plantes, etc.), deve ser
considerado exclusivo, se estiver sempre disponvel para atender
necessidades do Arquivo. Est prevista a ateno do Arquivo as 24
horas, o que deve ser verificado no plano de distribuio do pessoal
responsvel pelo servio.
No exemplo, quando o padro de Nvel 1 for atingido, o passo
seguinte alcanar os nveis 2 e 3 e assim sucessivamente. Como um
hospital no constitudo por servios independentes ou isolados,
necessrio, para que o mesmo seja acreditado, que existam todos os
seus servios, da lavanderia ao centro cirrgico do servio de pessoal
unidade de tratamento intensivo, tenham atingido os padres do
Nvel 1.
No se acredita um servio isolado, mesmo que o hospital esteja
com excelncia de qualidade nos nveis 3 ou 4, ou seja, a instituio
continuar a ser acreditada no primeiro nvel at chegar aos nveis
superiores. Esta metodologia tem por objetivo reforar o fato de que as
estruturas e processos do hospital so de tal ordem interligados, que o
mal funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e
no resultado final. Assim, o hospital ou no acreditado. No se
estabelecem nveis de acreditao distintos para cada um dos
servios.
Portanto, a utilizao de programas de acreditao, com
enfoque inicial para implementar e garantir qualidade nos hospitais
latino-americanos, contribui para que ocorra uma progressiva
mudana planejada de hbitos, de maneira a provocar nos
profissionais de todos os nveis e servios, um novo estmulo para
 88

avaliar as debilidades e foras da instituio, com o estabelecimento

de metas claras, e mobilizao constante par o aprimoramento dos
objetivos para garantir a qualidade da ateno mdica.

4.5. Sistema de Informao para Gesto Hospitalar (SIGH)

Uma tendncia de mercado quanto a ferramentas para o

acompanhamento do desempenho a adoo de sistemas de
Informao para gesto hospitalar. A maioria dos sistemas
disponibilizados possui alto custo de investimento, com elevado
esforo de implantao e aderncia lenta ao processo hospitalar. At
mesmo pela cultura organizacional, a automatizao de alguns
processos, como por exemplo, evoluo clnica do paciente,
representa uma quebra de paradigma muito forte.
Alm disso, necessrio desmistificar alguns aspectos da
instituio hospitalar para que a implantao de um sistema de
informao na sua rotina seja otimizada. Fatores de grande influncia
para o sucesso de uma informatizao envolvem desde a conquista de
confiana dos recursos humanos envolvidos at a garantia de
veracidade das informaes disponibilizadas por um computador.
Diante deste contexto, os SIGHs ainda no constituem uma
realidade da grande maioria dos hospitais brasileiros, que por sua vez,
possuem baixo poder investimento e srios problemas para a
administrao dos seus recursos. Um outro aspecto que dificulta a
disseminao de solues informatizadas a aderncia do produto
pronto aos processos existentes, muitas vezes com particularidades
diferentes entre hospitais de mesmo porte.
Com estas preocupaes, uma proposta de informatizao de
todos os processos de um hospital torna-se relativamente complexa.
 89

Porm, uma tendncia de mercado a estruturao de SIGHs que

sejam aderentes e flexveis s necessidades processuais da
organizao hospitalar. Partindo dessa premissa, os benefcios obtidos
so bastante significativos, como maior controle de recursos
consumidos, acompanhamento das atividades dos funcionrios,
relatrios estatsticos de indicadores e maior eficcia no
gerenciamento do faturamento SUS e particular.

4.5.1 Estruturao de SIGHs

Conforme apresentado na seo 3.2, o controle de um sistema

complexo como um hospital requer uma diviso lgica de nveis de
gerenciamento, lidando com subsistemas componentes. Pelo Modelo
de Sistema Vivel de Beer, a organizao de subsistemas pode ser
feita em cinco instncias: operao, coordenao, controle,
inteligncia e estratgia.
Os SIGHs com maior poder de aderncia no mercado so
aqueles que seguem essas diretrizes de modelagem organizacional,
com flexibilidade de configuraes e implantaes. Analisando os
fornecedores deste tipo de soluo atualmente, nenhum apresenta por
completo a adoo dessa viso nas verses de seus produtos.
Entretanto, de acordo com as premissas organizacionais apresentadas
neste trabalho, sugere-se uma estruturao dos mdulos baseada na
Figura 4.4.
Neste modelo, uma soluo SIGH pode ser estruturada como
um cubo, com cortes de escopo flexveis s necessidades do hospital.
Porm, independente do delineamento dos mdulos, existe uma base
 90

comum organizao, composta pelas funcionalidades de

Administrao Hospitalar e de Manuteno dos Cadastros e Tabelas.

Sistema de Informao para Gesto Hospitalar

Operao e Controle Inteligncias

Coordenao

Ambulatrio
Arquivo Mdico
... Pronturio
Eletrnico
Atendimento de Urgncia
Banco de Sangue
Centro Cirrgico
CCIH
...
Compras
Custos
Farmcia
Faturamento SUS e Convnio
Financeiro
... Sistema de Gesto
Municipal da Sade
Gerencial
Imagens
Internao
...
Laboratrio
Laudos
Nutrio e Diettica
Oramento
bitos
... Ministrio
da Sade
Prescrio Eletrnica
Servio Social
Administrao Manuteno dos
Hospitalar cadastros e tabelas

Figura 4.4 Estruturao do SIGH

Na Administrao Hospitalar esto as parametrizaes do

sistema e as apuraes dos resultados de todos os setores do hospital
atravs de relatrios. Cada mdulo pode ter uma perspectiva
administrativa, conforme os nveis de controle gerencial requerido.
J na Manuteno dos Cadastros e Tabelas est a gesto das
tabelas de domnio, como, por exemplo, o status de um agendamento
(agendado, cancelado, adiado, confirmado presena, atendido) e das
tabelas de carga pblica, como os Profissionais de Sade (Mdicos e
 91

Enfermeiras), os Estabelecimentos de Sade e Procedimentos

Ambulatoriais ou Hospitalares.
Uma outra perspectiva do produto a diviso em nveis de
gerenciamento, composta pela Operao e Coordenao, Controle e
Inteligncia, derivados do Modelo de Sistema Vivel de Beer. Estes
nveis afetam todos os mdulos do sistema, possibilitando um
equilbrio dos ndices de controle conforme os requisitos de negcio.
Assim, por exemplo, o mdulo de Farmcia pode ter um conjunto de
funcionalidades empacotadas por nveis de controle:
Escopo operacional e coordenao: dispensao, devoluo,
inventrio e transferncias de materiais e medicamentos;
Controle: entrada/sada de materiais e medicamentos e
manuteno dos lotes e datas de validade;
Inteligncia: sugesto de reposio de estoque, relatrios
estatsticos de consumo.

Cada mdulo pode ter este mesmo tipo de abordagem,

permitindo recortar o produto conforme as demandas do cliente e
pelo controle gerencial desejado em cada escopo.
Um outro ponto importante deste cubo de negcio o
acoplamento de outras solues, imprescindveis para uma gesto
hospitalar de fato.
A primeira integrao com o Pronturio Eletrnico, permitindo
que todas as informaes referentes ao paciente sejam trazidas de
forma organizada para um acesso rpido e preciso. Um aspecto ainda
pendente para a concretizao deste relacionamento est na
legalizao da assinatura/certificao digital para a assistncia em
sade.
 92

A segunda est na Gesto Municipal da Sade, incorporando

integraes com o sistema do Ministrio da Sade responsvel pelo
controle dos recursos, gastos e atividades da rea de sade pblica.
Uma das integraes o Sistema de Regulao (SisReg), responsvel
por regulamentar a prestao de servios atravs da configurao do
Programa de Pactuao Integrada (PPI) e do Fluxo de Planejamento
Oramentrio (FPO) para a distribuio geogrfica e financeira da
assistncia de forma a garantir as demandas regionais do Municpio
(Datasus, 2005a).
Um reflexo disso no contexto hospitalar est nos tipos de
procedimentos a serem realizados, nas especialidades
disponibilizadas para atendimento ambulatorial, na quantidade de
leitos destinados ao SUS e nas categorias de equipamentos existentes
no hospital. Assim, por exemplo, um hospital que no possui no
cadastro municipal de estabelecimentos de sade um equipamento de
ultra-sonografia no possui aprovao no faturamento sobre
procedimentos realizados de imagens. Ou, ainda, um hospital que
prov atendimentos ambulatoriais em Clnica Geral, Pediatria e
Ginecologia Obsttrica no pode solicitar o faturamento SUS de
consultas em Cardiologia ou Endocrinologia. Nestes dois casos, as
solicitaes so glosadas.
A ltima face de relacionamento est com o prprio Ministrio da
Sade, englobando requisitos de negcio para dar suporte s
seguintes integraes:
Carto Nacional de Sade (CNS), que consiste numa
identificao nica do paciente e do profissional de sade em
abrangncia nacional. Este projeto foi piloto em 44
municpios do pas e contribuiu para definies de padres
nacionais de cadastro (Ministrio da Sade, 2005);
 93

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES),

que consiste em um mapeamento de todos os
estabelecimentos de sade e seus profissionais vinculados,
categorizando informaes pertencentes ao perfil do
estabelecimento de sade e dos profissionais de sade do
pas (Datasus, 2005b);
Manuteno de tabelas pblicas, como Procedimentos,
Atividade Profissional (Especialidade), Profissionais de
Sade e Estabelecimentos de Sade. Um aspecto crtico
deste acoplamento a gesto de competncias dos dados e
suas conseqentes validaes de negcio. Assim, por
exemplo, um procedimento A, no ms de abril, pode ter sido
extinguido e particionado em procedimentos B e C, no ms
de junho. Um relatrio de rastreabilidade do procedimento A,
B ou C deve considerar essas distines de perodo ao
apresentar os dados de apoio deciso gerencial (Secretaria
de Ateno Sade, 2005).
Enfim, por ltimo, na Tabela 4.3 so apresentadas as principais
caractersticas de cada mdulo do SIGH ilustradas na Figura 4.4.

Mdulo Descrio Macro

Ambulatrio Responsvel pelo registro do paciente, gerenciamento das escalas
e dos agendamentos. Engloba tambm as solicitaes de exames
e materiais/medicamentos e receita de medicamentos/
procedimentos realizados. Inclui evoluo clinica, prescries e
relatrios operacionais.
Arquivo Mdico Controla, atravs da utilizao de cdigo de barras, toda a
movimentao de pronturios mdicos dos pacientes no hospital,
registrando a entrada e sada do pronturio no SAME, controlando
o local de arquivamento do pronturio e cuidando do arquivamento
de documentos avulsos.
 94

Atendimento de Responsvel pelo registro de atendimentos de pacientes que

Urgncia passam pela Unidade de Emergncia Referenciada (UER).
Banco de Sangue Controla os produtos de sangue ministrados aos pacientes,
registrando solicitaes e recebimentos das requisies,
fornecendo informaes s enfermarias e centro cirrgico quanto
ao aceite, rejeio, suspenso da requisio e disponibilizao de
material.
Centro Cirrgico Controla todas as etapas de realizao de uma cirurgia, desde o
agendamento, englobando a reserva de recursos materiais
medicamentos e sangue, reserva de sala cirrgica, at o
atendimento cirrgico, incluindo os procedimentos da anestesia e
profilaxia cirrgica.
CCIH Gerencia as atividades de CCIH atravs da captao e
disponibilizao das informaes registradas nos sistemas de
atendimento ao paciente, conforme metodologia de controle,
permitindo identificar e qualificar as ocorrncias de infeco
hospitalar e integrao dos dados de atendimento.
Compras Mantm um histrico de negociaes com os fornecedores,
disponibilizando ao comprador informaes e ferramentas
suficientes para compras de urgncia e programadas.
Custos A viso de custos promove duas perspectivas: o custo do paciente
e a comparao com a receita gerada e o custo de cada
departamento, fornecendo indicadores para avaliar quais so os
pontos crticos da organizao.
Farmcia Responsvel pela manuteno de materiais e medicamentos, bem
como todo o controle operacional dos mesmos, com a finalidade
de dispensar para os pacientes que passaram pelo hospital. Os
medicamentos so dispensados, atravs de cdigo de barras, para
as enfermarias aps reviso das prescries pelos farmacuticos.
Faturamento SUS Prov a exportao de arquivos com os procedimentos realizados
e Convnio para faturamento, inclusive com as consistncias necessrias para
o contexto SUS e Convnio.
Financeiro Rene informaes de contas a pagar e a receber, com
agrupamentos diversos de dados, como por contas, por entidade,
por data ou por bancos.
Gerencial Oferece ao Administrador e ao Diretor Clnico, informaes
 95

resumidas em tempo real, sob as formas de relatrios sintticos e

grficos,como por exemplo Atendimentos por acidentes de
trabalho, Ocupao por especialidade, Infeces por tipo, etc.
Imagens Gerencia os processos referentes aos servios de exames de
imagem, controlando desde o agendamento do exame e a
recepo paciente at a realizao do exame e liberao do laudo.
Internao Responsvel pelo registro de atendimentos de pacientes que
passaram pelas enfermarias do hospital, inclusive pela UTI
(Unidade de Terapia Intensiva) e pelo atendimento de urgncia
(UER). Controla desde a entrada at a sada do paciente,
registrando todas as ocorrncias do tempo que ele ficou no
hospital.
Laboratrio Gerencia os servios de exames laboratoriais, controlando valores
de referncia, frmulas de faturamento e resultados. Utiliza-se da
gerao de cdigo de barras para identificao das amostras.
Laudos Responsvel pela elaborao e registro dos laudos dos exames
realizados no hospital, permitindo a consulta de laudos por
profissionais de sade, aps a sua liberao.
Nutrio e Diettica Fornece informaes para a otimizao do preparo das dietas,
emitindo mapas referentes a cada servio da rea de Nutrio e
Diettica.
bitos Prov a manuteno dos registros de bitos de pacientes sob
responsabilidade do estabelecimento de sade.
Oramentria Permite realizar planejamento oramentrio do hospital, com
forecast de um cenrio para determinado perodo, mediante a
configurao de condies como taxas e juros. Utiliza o histrico
oramentrio como uma sugesto de conduta para o
planejamento.
Prescrio Eletrnica Permite a elaborao da prescrio mdica dos pacientes
internados, integrando-a as reas fornecedoras envolvidas no
processo, como Nutrio, Farmcia e Banco de Sangue.
Servio Social Prov funcionalidades relativas a comunicao do hospital com
seus pacientes. Os pedidos de contato com pacientes podem partir
de diferentes reas do hospital. O Servio Social tambm cuida do
atendimento social pacientes e a familiares de pacientes.
Tabela 4.3 Principais mdulos e objetivos de um SIGH
 96

Vale destacar que a definio do conjunto de funcionalidades

por mdulo depende de uma avaliao do modelo de negcios,
mapeado sob a forma de requisitos de negcio do sistema. Para tanto,
podem ser utilizados os Modelos de Dependncia Estratgica (DE) e
de Razo Estratgica (RE), apresentados nas sees 4.1.1 e 4.1.2,
respectivamente, como parmetros de filtragem de pontos essenciais
a serem considerados.
Alm disso, essencial que os processos mapeados no sistema
de informao sejam aderentes s premissas descritas nos manuais
de acreditao hospitalar, no inferindo, sob hiptese alguma, nenhum
nvel dos padres de qualidade j definidos para a entidade.
 97

5. Estudo de Caso

Nos captulos anteriores foram apresentados pontos-chave

sobre a complexidade de um hospital e a necessidade de gerenci-lo
como qualquer outra empresa do mercado, atribuindo condutas de
planejamento estratgico, implantao e acompanhamento dos
indicadores de desempenho e gesto da qualidade nos processos.
A busca por este nvel de excelncia deve-se a uma
necessidade de diferencial competitivo e um maior controle
oramentrio/financeiro da instituio. importante que a entidade
hospitalar quebre alguns paradigmas e se prepare para adequaes
negcio, processuais e tecnolgicas ao longo do tempo. E isso se
reflete nos setores pblicos e privados, nos quais o gerenciamento dos
recursos e a garantia de eficincia de trabalho so fundamentais para
a sobrevivncia no dia-a-dia.
Esta situao influenciada ainda mais pela situao poltica,
econmica e social do Brasil, que delineia fortes limitaes de
planejamento e crescimento por parte dos hospitais. Este contexto
ainda mais crtico para os hospitais pblicos, afetados diretamente
pela escassez de dinheiro para as manutenes dos equipamentos,
para a aquisio de medicamentos e materiais, contrataes de
profissionais de sade capacitados e aprimoramento geral na
prestao de servios.
Partindo deste cenrio, muitos hospitais do pas tentam
encontrar alternativas e aes para diminuir os problemas
operacionais, garantir um mnimo de informaes gerenciais e
possibilitar uma identificao ou controle das vlvulas de escape do
processo. Apesar dos poucos recursos disponveis e da inexistncia
 98

de uma infra-estrutura adequada para atender as expectativas dos

pacientes, instituies de todos os portes buscam por este patamar.
Dentre estes hospitais, est a Santa Casa de Maria Madalena,
nome fictcio adotado neste trabalho por questes de sigilo contratual.
Localizada numa cidade do interior do Estado, esta instituio possui
cerca de 80 leitos e uma equipe de profissionais restrita para a
prestao de servios.
Nas prximas sees sero apresentadas as fases desta
experincia, com suas dificuldades, caractersticas e benefcios.

5.1 Descrio do cenrio

A Santa Casa de Maria Madalena possui um fluxo muito grande

de atendimento no Pronto Socorro. Um mdico plantonista atende
mais de 100 pacientes em 6 horas, o que equivale a pouco mais de 3
minutos por atendimento. Assim sendo, a qualidade do atendimento
comprometida pelo volume de pacientes aguardando na fila de espera.
Por esta ordem de grandeza, a mdia de 7000 atendimentos por
ms torna ainda mais comprometida, em termos de eficincia, a
assistncia mdica. Muitos pacientes retornam vrias vezes ao ms,
para:
Dar continuidade do tratamento ambulatorial no pronto-
socorro, o que uma distoro dos princpios do
atendimento;
Trocar receita dos medicamentos a serem doados pela
farmcia da Prefeitura da cidade, mesmo sendo possvel ele
j ter obtido o mesmo medicamento da farmcia do hospital.
Isso propicia a formao de estoque pessoal por parte do
paciente;
 99

Comparar o diagnstico entre dois mdicos diferentes,

apresentando a mesma queixa e as mesmas condies de
sade;
Conversar com o mdico, porm, sob um carter de
desabafo dos seus problemas pessoais. No existe no
hospital um apoio psicolgico do Servio Social.
Uma decorrncia desse comportamento dos pacientes a
existncia de gargalos no atendimento, mesclando casos graves de
urgncia com retornos de pronto atendimento. Um ponto crtico a
inexistncia de um processo para diferenciao dos atendimentos.
E, para tornar mais catico o fluxo de trabalho do PS, alguns
mdicos apresentam um nvel de produo acima da mdia de outros
profissionais, recebendo, portanto, um valor salarial superior pela
quantidade de consultas. Porm, no existe uma estatstica sobre a
quantidade de atendimentos faturada por mdico.
Outra ramificao do problema est no gerenciamento dos
atendimentos SUS e de convnio. No h um processo definido para o
atendimento de convnio, por isso, a recepo orientada para
atender a todos os pacientes como SUS. Dessa maneira, o hospital
assume um custo operacional maior do que o custo subsidiado atravs
da parceria com convnios. Tambm no existem informaes sobre a
quantidade de atendimentos por ms com esta caracterstica.
Alm disso, existe um fraco controle do estoque de materiais e
medicamentos no processo de dispensao, fracionamento e
devoluo. A farmcia dispensa para o PS um carrinho de
supermercado de materiais e medicamentos por dia, sem controlar o
que foi realmente consumido. Ou seja, muitos materiais e
medicamentos poderiam ser redirecionados para outras alas do
hospital, porm, como no se sabe o que realmente foi consumido no
 100

estoque satlite, a contagem do estoque central feita como se o

produto no estivesse mais disponvel, solicitando reposio de
estoque.
Ainda sobre a farmcia, ela permanece aberta somente at s
18h. Durante a noite, no existe um controle dos materiais e
medicamentos para as solicitaes de emergncias e nem sequer uma
garantia de segurana fsica do estoque. Inclusive, j foram
registrados boletins de ocorrncia na delegacia da cidade sobre furtos
de psicotrpicos durante os plantes.
inegvel o impacto deste cenrio na gesto financeira da
Santa Casa. O hospital recebe cerca de R$8,00 por consulta realizada,
sendo que $5,00 so os honorrios mdicos e R$3,00 para o hospital.
Pelo volume de atendimentos, o hospital chega a superar o teto pago
para o BPA, que por volta de R$80.000 por ms. A diferena
assumida pelo hospital. Alm disso, alguns faturamentos so glosados
devido a erros de fechamento, desrespeitando as consistncias do
SUS, como por exemplo, um paciente homem ter realizado um
procedimento de ginecologia.
Por fim, outro problema envolvendo o faturamento est no
encaminhamento de atendimentos do PS para a internao. Quando
um atendimento de urgncia SUS se encerra ainda no PS, a forma de
faturamento segue as regras do BPA (Boletim de Produo
Ambulatorial). Caso esse atendimento origine uma internao, as
regras do faturamento so da AIH (Autorizao de Internao
Hospitalar). Na Santa Casa de Maria Madalena, os atendimentos que
convergem para internaes no so todos registrados, o que dificulta
o processo de faturamento adequado e no controle dos limites
subsidiados pelo SUS.
 101

5.2 Diagnstico do problema

Atendimento de Urgncia e Emergncia (Pronto-Socorro)

o Recepo
Ausncia de uma chefia efetiva que direcione o
trabalho para minimizar o tempo de fila de espera;
Ausncia de orientao adequada sobre o
tratamento de atendimentos por convnio;
o Equipe Mdica
Falta de credibilidade sobre a capacidade
profissional dos mdicos diante dos pacientes;
Necessidade de um nmero de mdicos mais
adequado ao fluxo operacional de atendimento;
Ausncia do controle da produo por profissional
de sade;
o Paciente
No possui uma orientao adequada sobre a
busca por um atendimento de urgncia e
emergncia;
No possui uma orientao adequada sobre a
aquisio dos medicamentos faltantes de seu
receiturio;
o Atendimento
Ausncia de rastreabilidade do registro do
atendimento, categorizando natureza da procura da
assistncia;
Ausncia de registro formalizado sobre o
encaminhamento do paciente para uma internao;
 102

Tempo insuficiente para uma avaliao clnica de

maior qualidade;

Farmcia
o Ausncia de controle dos medicamentos j consumidos ou
retirados por paciente, dada uma receita mdica;
o Ausncia de controle da dispensao, transferncia e
devoluo dos medicamentos e materiais entre o estoque
central e os satlites;
o Ausncia de um responsvel por perodo, comprometendo
o controle de estoque;
o Indisponibilidade de 24h de atendimento;

Faturamento BPA / AIH / Convnio

o Ausncia de viso do quanto j foi consumido do valor
teto, subsidiado pelo SUS, para os atendimentos BPA em
um determinado ms;
o No existe um processo definido para o faturamento
particular e o tratamento dos preos dos procedimentos
realizados por convnio;
o Falta de controle das consistncias de faturamento por
atendimento;

Servio Social
o Ausncia de esclarecimento da populao local sobre os
papis e responsabilidades do Pronto-Socorro, ou seja, os
pacientes no so orientados sobre em quais ocasies
devem recorrer a um atendimento de urgncia e em como
 103

adquirir os medicamentos prescritos do servio pblico,

hospital ou Prefeitura;
o Inexistncia de um processo de apoio psicolgico e social
aos pacientes, propiciando suporte s suas necessidades
de mbito pessoal.

5.3 Plano de Ao
Para cada problema identificado existe uma interveno
diferenciada, desde a definio de processos, capacitao de recursos
humanos at a organizao das informaes para um
acompanhamento do histrico da assistncia mdica.

Redefinio processual
o Incorporao do faturamento por convnio, diferenciando
a recepo fsica do paciente e, posteriormente, no
fechamento financeiro do atendimento;
o Incorporao de procedimentos de segurana fsica da
farmcia, tais como cadeados e senhas de acesso,
delegados a responsabilidade de um funcionrio do setor;
o Definir o processo de assistncia social aos pacientes
pelo Servio Social, relacionando o suporte psicolgico ao
histrico do paciente no hospital;
o Definir o processo de dispensao, transferncia,
devoluo, entrada/sada do estoque de medicamentos e
materiais;
o Formalizar o processo de encaminhamento do paciente
para internao, aps a concluso do atendimento no
pronto-socorro;
 104

Organizao das informaes

o Registrar todas as informaes provenientes do
atendimento de forma a rastre-las sob vrias
perspectivas, seja por produo mdica, por paciente, por
natureza da procura, por procedimentos realizados, por
diagnstico, por histrico clnico, etc;
o Registrar os encaminhamentos do paciente aps a
concluso do atendimento, como por exemplo, para
internao no prprio hospital, internao ou consulta
especializada em outro estabelecimento de sade, alta,
bito, etc.
o Registrar todas as informaes sobre o gerenciamento da
do estoque da farmcia, identificando o destino de cada
produto, para um paciente ou para uma unidade satlite,
definindo a existncia ou no de determinado produto e
sugerindo a reposio de estoque. Dessa forma,
possvel extrair relatrios gerenciais sob vrios ngulos,
tais como tipos e quantidades de medicamentos e
materiais consumidos por perodo, categorizando-os e
determinando a (in-)existncia nas unidades satlites, etc;
o Acompanhar a produo mdica e o consumo financeiro
que isso representa do teto subsidiado pelo SUS, tanto
para o BPA quanto para o AIH, ao longo de determinado
perodo;
o Realizar uma pr-validao das consistncias do
faturamento BPA e AIH antes de enviar os fechamentos
para o Datasus;
 105

Capacitao de recursos humanos

o Alocao de um responsvel pelo gerenciamento do fluxo
de trabalho do pronto-socorro;
o Alocao de profissionais responsveis pela farmcia, um
para cada perodo do dia (manh, tarde e noite);
o Avaliao do corpo mdico contratado e, a partir da,
realizar treinamentos, ajustes de alocao ou at mesmo
desligamento;
o Contratao de mais mdicos para os perodos de maior
volume de atendimento, equilibrando o tempo mdio de
consulta;

5.4 Execuo do Plano

Dado o estabelecimento do plano de ao, o gestor do hospital
definiu as abordagens e prioridades para as aes, planejando
cronogramas de atuao e acompanhamento aps a implantao.

1. Foi estabelecida a disponibilidade 24 horas por dia da

farmcia, com trs pessoas responsveis, uma para cada
turno. A rea com psicotrpicos e outros medicamentos
controlados foi protegida com cadeados, cujas chaves ficam
sob a guarda do responsvel pelo turno;
2. Foi delegada uma chefia operacional para o Pronto-Socorro,
responsvel por organizar o gerenciamento da fila de espera,
otimizar o trabalho das recepcionistas e garantir uma melhor
filtragem sobre os atendimentos de urgncia ou pronto-
atendimento;
 106

3. Reavaliao do corpo mdico e de enfermagem, tendo como

conseqncia a demisso de 15 profissionais de sade, ao
todo e a contratao de outros profissionais substitutos;
4. Aumento do corpo mdico atravs de novas contrataes,
principalmente das especialidades Clnica Geral e Pediatria,
pois so estas as procuras mais representativas de
atendimento;
5. Foi organizado o processo de dispensao, devoluo,
transferncia e entrada/sada de medicamentos e materiais
da farmcia, implantando formulrios manuais de registro e
acompanhamento, com baixa diria entre os estoques central
e satlite;
6. Para aprimorar o processo de faturamento, foi feita uma
auditoria interna do fluxo de trabalho dos profissionais, tendo
como conseqncia uma reciclagem e reavaliao de
conceitos sobre as consistncias BPA/AIH;
7. Foi desenhado um processo para o faturamento convnio,
estabelecendo parcerias com alguns planos de sade, mais
comuns da regio, e o esclarecimento do fluxo de trabalho
para todos os envolvidos na operao;
8. Foi organizado o processo de assistncia psicolgica por
parte do Servio Social, divulgando a abertura desse servio
a toda comunidade atravs de anncios na mdia local;
9. Para auxiliar na rastreabilidade das informaes do
atendimento, foi adquirido o mdulo de Atendimento de
Urgncia e Pronto-Atendimento de um SIGH do mercado. O
escopo dessa soluo engloba tambm o encaminhamento
do paciente para internao interna ou externa e relatrios
gerenciais sobre caractersticas do atendimento, a produo
 107

mdica, a evoluo clnica do paciente e medicamentos

prescritos;

5.4.1 Dificuldades

As aes foram planejadas com cronogramas e executadas ao

longo de um ano. Durante este perodo, muitas foram as barreiras
encontradas, influenciando no andamento do planejamento e na
obteno de resultados.
Todos os ajustes processuais, do atendimento, farmcia e
faturamento, sofreram resistncias dos envolvidos, sendo necessrio
um esforo adicional para convencimento da importncia das
mudanas, principalmente sobre aqueles profissionais com 25 ou 40
anos de casa. Muitos aceitaram o novo contexto, adaptando-se
rapidamente ao processo, outros, contudo, no aderiram s diretrizes
e foram realocados para setores diferentes ou desligados da
instituio.
Uma outra dificuldade foi mudana de culturas internas e dos
prprios pacientes, j incorporadas no processo de trabalho. Por
exemplo, j era um hbito aceito o paciente retornar vrias vezes ao
hospital, alguns inclusive com um privilgio diferenciado de acesso ao
mdico. Informar que este tipo de comportamento no era mais aceito,
resultou em reclamaes de mdicos e pacientes, at mesmo com
agresses verbais s recepcionistas do hospital.
A formalizao de alguns procedimentos, como a dispensao
de medicamentos e materiais do estoque central da farmcia para as
unidades satlites, resultou em atrasos e reclamaes setoriais, pois
as pessoas envolvidas precisaram se acostumar com as novas
condutas de trabalho antes de ganharem agilidade.
 108

Alm disso, a realizao de auditorias internas para a verificao

do cumprimento das aes implicou em desconfortos de alguns
profissionais, cujo sentimento era de descrdito do hospital quanto a
sua habilidade, atrapalhando no andamento natural do trabalho. Um
apoio extra de psiclogos do servio social foi necessrio para
minimizar esta situao.
Outro conjunto de dificuldades refere-se implantao do
mdulo de PS do SIGH adquirido do mercado. Alm de obstculos
quanto infra-estrutura para os computadores, cabeamento da rede e
conectividade com a Internet, o software apresentou erros freqentes
de uso, implicando em correes e re-implantaes a cada ciclo. A
recepo do PS passou por diversos treinamentos e houve bastante
dificuldade para o uso do computador, pois todos os funcionrios
nunca sequer tinham visto um de perto, muito menos operado um. Os
mdicos questionaram o uso do computador em consultrio, alegando
desumanizao do atendimento.
Tornar estas mudanas pblicas para a comunidade da regio
foi um outro passo do desafio. Alm de comunicados feitos pelos
profissionais ao longo das passagens dos pacientes, foi necessrio um
trabalho de base por parte das recepcionistas para o esclarecimento
das dvidas. Isso implicou em uma reestruturao fsica da sala de
espera e da recepo do paciente no PS, permitindo maior mobilidade
das pessoas na fila, daquelas no processo de admisso e do
direcionamento para o consultrio mdico.

5.5 Benefcios Acompanhados

Aps a implantao dessas aes, foi feito um

acompanhamento dos resultados e, mesmo em um perodo curto de
 109

tempo, j foram detectadas algumas melhorias e benefcios coletados

em relao ao cenrio inicial.
Reduo do custo operacional do hospital, mediante maior
controle de aquisio de materiais e medicamentos,
fiscalizao da produo mdica e dbito de quotas de
acordo como teto estabelecimento para o faturamento SUS;
Reduo das incidncias de glosas no faturamento,
ocasionadas por inconsistncias durante o fechamento do
atendimento;
Adequao do poder de reposta do hospital demanda diria
de atendimentos, tendo como conseqncia uma melhoria na
qualidade do atendimento prestado;
Diminuio do tempo de permanncia do paciente em fila de
espera;
Formao de uma nova cultura de busca por atendimento de
urgncia ou pronto-atendimento entre os pacientes,
diminuindo a incidncia de gargalos na priorizao dos
atendimentos de urgncia;
Identificao da necessidade de abertura do Ambulatrio de
Pediatria e Maternidade para atender a demanda da
populao local;
Reduo do volume geral de medicamentos e materiais em
transio entre o estoque central e os satlites, inclusive com
um maior controle da reposio do estoque;
No ocorrncia de furtos ou desconhecimento do destino dos
medicamentos e materiais;
Extrao de relatrios sobre os dados de atendimento,
sendo possvel adequar horrios de pronto-atendimento,
quantidade de profissionais, notificaes e produo mdica.
 110

Um caso interessante foi a ocorrncia de um mdico que

registrou 600 atendimentos em 4 dias consecutivos, sendo
que este nmero no era coerente com o fluxo total dos
atendimentos do PS durante o perodo. Anteriormente, este
tipo de situao no era descoberto;
Valorizao do recurso humano do hospital, fortemente
comprometido com o sucesso das adequaes do processo
de trabalho, atravs de capacitaes, reciclagem de
conhecimentos e adaptaes funcionais.

5.6 Continuidade da Evoluo

Dado este histrico de operao bem sucedida na

reestruturao do trabalho para o Pronto-Socorro e Pronto-
Atendimento, a Santa Casa de Maria Madalena planeja expandir essas
intervenes processuais, tecnolgicas e de recursos humanos para
outras reas do hospital, como o Ambulatrio e Internao.
 111

6. Concluso e Trabalhos Futuros

O Brasil, assim como qualquer outro pas, possui vestgios dos

seus determinantes histricos para as realidades atuais do setor da
sade: infra-estrutura inadequada para a prestao de servios,
recursos insuficientes para atender a demanda e vrios problemas
crticos para o gerenciamento financeiro dos hospitais.
Movimentos de estruturao da gesto da sade foram feitos
para amenizar as crises na assistncia mdica e no caos financeiro
apresentado pelos hospitais. O movimento mais recente foi a
descentralizao da gesto para as unidades municipais, dando
autonomia para as prefeituras planejarem o oramento e a distribuio
do atendimento SUS na rede metropolitana.
Convergindo com este cenrio, h uma desmistificao dos
princpios administrativos dos hospitais, promovendo uma
contextualizao mercadolgica e a necessidade do diferencial
competitivo para conquistar novos clientes, ou seja, pacientes. At
estratgias de propaganda e marketing, esquecidas no passado, esto
englobadas na postura pr-ativa dos hospitais.
Para garantir a excelncia de qualidade na prestao de
servios, imprescindvel o estabelecimento de sistemas de
administrao do desempenho, adotando-se ferramentas e
metodologias de gesto.
O primeiro passo consiste em dar foco quilo que relevante
para a misso da empresa e sociedade, aliado ao comprometimento
da alta gesto hospitalar. A administrao do hospital deve se
preocupar com questes como lucro, custo, despesas e receitas, de tal
 112

maneira que sobreviva ao mercado e possa oferecer servios mdicos

com qualidade total.
O prximo passo consiste em responder aos avanos
tecnolgicos no tempo de mercado, fazendo com que a prestao de
servios seja resolutiva, com qualidade maximizada e custo reduzido,
obrigando os hospitais a adotarem estratgias diferenciadas.
Como subsdio para a gesto hospitalar, planejamentos
estratgicos (Modelo de Beer, Dependncias Estratgicas, Razes
Estratgias), metodologias (PDCA, MASP, Sistema Holstico) e
ferramentas (BSC, TQM, SGIH, Acreditao Hospitalar) so essenciais
para a garantia de produtividade, o posicionamento estratgico do
hospital no mercado de sade e sua sobrevivncia saudvel financeira
e socialmente. Dessa maneira, uma ferramenta gerencial que siga
essas diretrizes na resoluo das tarefas e seja aderente s tcnicas
administrativas, otimiza a tomada de decises e auxilia a execuo
das estratgias, em cada nvel do modelo organizacional.
Pela perspectiva do paciente, a garantia de satisfao est
associada superao de suas expectativas, resoluo do
problema, qualidade da assistncia mdica e do tempo total
despendido.
Pela perspectiva do hospital, garantir o desempenho operacional
e gerencial atravs do acompanhamento de indicadores de controle,
auditorias, intervenes oportunas e adequaes mercadologias.
Portanto, aplicar um olhar empresarial no hospital requer a
quebra de alguns paradigmas da imobilidade do setor ao longo dos
anos, como a preocupao com termos como lucro, cliente,
concorrente e mercado. Reconhecer essa complexidade no
contexto hospitalar, administrar o desempenho e estabelecer nveis
organizacionais so responsabilidades de uma gesto prspera. A
 113

administrao deve traduzir a misso e a estratgia da empresa em

aes para atingir os objetivos.
Como uma evoluo deste cenrio, a ser estudada por trabalhos
futuros, est a formao de uma rede integrada de assistncia
hospitalar, envolvendo segmentos pblicos e privados. A integrao
total entre as gestes nas esferas municipal, estadual e nacional
representa um cenrio ideal para o controle oramentrio efetivo e o
aprimoramento da prestao de servios.
Uma segunda etapa est no equilbrio nacional nos nveis
mximos de Acreditao Hospitalar, disseminados em toda a rede de
assistncia. Para isso, diretrizes de qualidade, padronizaes e
protocolos globalizados ainda precisam ser amadurecidos na rea de
sade.
 114

7. Referncia Bibliogrfica

Albrecht, K. Revoluo dos Servios. 4 ed. So Paulo: Livraria

Pioneira, 1994.
Alencar, F. M. R. Mapeando o Modelo Organizacional em
Especificaes Precisas, 1999.
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Avaliao em
Servios de Sade: Indicadores. Internet:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/avalia/index.htm consultado em
junho/2005.
Associao Paulista de Medicina (APM) & Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo (CRM/SP). Programa de Avaliao
de Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar, So Paulo:
Informativo CQH, 1992.
Azevedo, A. C. Indicadores de Qualidade e Produtividade em
Servios de Sade. Revista Indicadores da Qualiadde e Produtividade.
IPEA, 1 (1): 47-55, 1993.
Borba, V. R. Administrao Hospitalar: Princpios Bsicos. 3e.
So Paulo: Cedas, 1991.
Camacho, J.L.T. Qualidade Total para os Servios de Sade.
So Paulo: Nobel, 1998.
Carvalho, D. M. Grandes Sistemas Nacionais de Informao em
Sade: Reviso e discusso da situao atual. IESUS, V(4), Out./Dez,
1997.
Chiavenato, I. Introduo Teoria Geral Da Administrao. 6a
Ed. Rio De Janeiro: Campus, 2000.
Datasus Departamento de Informtica e Informao do SUS.
Sistema de Regulao do Ministrio da Sade (SISREG). Disponvel
 115

na Internet, URL: http://softwarelivre.datasus.gov.br/modules.php?name=Sisreg,

consultado em julho/2005a.
Datasus Departamento de Informtica e Informao do SUS.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Disponvel
na Internet, URL: http://cnes.datasus.gov.br, consultado em julho
2005b.
Del Nero. Economia E Sociedade. So Paulo: Fundao Instituto
De Pesquisas Econmicas, 1995.
Dirio Oficial da Unio. Instruo Normativa Nmero 01/97,
Braslia: 15/05/1997.
Flapper, S. D. P.; Fortuin, L.; Stoop, P.P.M. Towards Consistent
Performance Management Systems. International Journal of
Operations & Production Management, v. 16. n7, 1996, p. 27-37.
Hax, M.; Majluf, H. T. Competindo para Vencer. So Paulo:
Makron Books, 1984.
Hronec, B. Administrao de Empresas. So Paulo: Saraiva,
1994.
Ishikawa, K. Controle de Qualidade Total. Rio de Janeiro:
Campus, 1985.
Gauthier, P. H; Grenon, A.; Pinson, G.; Rameau, E. O Controle
De Gesto No Hospital. Traduo Celina Monteiro. So Paulo:
CEDAS, 1979, 160p.
Kaplan, R. S.; Norton, D. P. The Balanced Scorecard: Measures
that Drive Performance. Harvard Business Review, January-February,
1992, p. 71-79.
Kotler, P. Administrao de Marketing: Anlise, Planejamento,
Implementao e Controle. 4ed. So Paulo: Atlas, 1994.
Kotler, P.; Bloom, P. N. Marketing para Servios Profissionais.
2ed. So Paulo: Atlas, 1990.
 116

Laurenti, R. et al. Estatsticas de sade. So Paulo, EPU, 1987.

Lebro, M. L. Utilizao da Classificao International de
Doenas em Informaes de Morbidade. So Paulo: Centro da OMS
para Classificao de Doenas em Portugus (Centro Brasileiro de
Classificao de Doenas), 1993.
Malik, A. M.; Teles, J. P. Programas De Qualidade Em Hospitais:
Um Estudo Explorativo No Estado De So Paulo. Brasil, 1999.
Internet: http://www.opas.org.br/servico/cc/human.doc (Abril, 2005).
Martins, D. Custos E Oramentos Hospitalares, So Paulo:
Atlas, 2002.
Matus, C. Planejamento, Antiplanejamento e Governo. Litteris,
1989.
Mello Jorge, M. H. P. et al. O Sistema de Informao sobre
Nascidos Vivos SINASC. So Paulo: Centro da OSM para
Classificao de Doenas em Portugus (Centro Brasileiro de
Classificao de Doenas), 1992.
Ministrio da Sade Carto Nacional de Sade (CNS).
Disponvel na Internet, URL: http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/
consultado em julho/2005.
Novaes, H, M. Padres indicadores de qualidade para hospitais.
Washington DC: OPAS, 1994, 108p.
Oakland, J. Gerenciamento da qualidade total Traduo de
Adalberto Guedes Pereira. So Paulo: Nobel, 1994.
Oliva, F. A.; Borba, V. R. Balanced Scorecard Ferramenta
Gerencial para Organizaes Hospitalares. So Paulo: Itria, 2004.
Oliveira, Jaime A. De Arajo & Teixeira, Snia M. F. Teixeira.
(Im)Previdncia Social: 60 Anos De Histria Da Previdncia No Brasil.
Petroplis: Vozes,1989.360p.
Petit, F. Propaganda Ilimitada. So Paulo: Atlas, 1967.
 117

Ribeiro, A. M. Planejamento Estratgico na Prtica. So Paulo:

Atlas, 1991.
Rumler, G. A; Brache, A. P. Melhores Desempenhos da
Empresa. So Paulo: Makron Books, 1994.
Salles, Pedro. Histria Da Medicina No Brasil. Belo Horizonte:
Editora G. Holman Ltda., 1971.
Secretaria de Ateno Sade (SAS). Referncia ao CNES e s
Tabelas do SIA e do SIH. Disponvel na Internet, URL:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/, consultado em julho/2005.
Schwaninger. Markus Embodiments of Organizational Fitness.
The VSM as a Guide. System Practice, v.3, n. 3, 1993.
Sink, D. S; Tuttle, T. C. Planejamento e Medio para a
Performance. Rio de Janeiro: Qualitymark, 1993.
Souza, J. C. A. Empresas Emergentes. So Paulo: Makron
Books, 1998.
Santander, V. F. A.; Castro, J. F. B. Desenvolvendo Use Cases
a partir de Modelagem Organizacional. Universidade Federal de
Pernambuco Centro de Informtica. Recife, 1999.
Disponvel na Internet, URL (Consultado em Julho/2005):
http://wer.inf.puc-rio.br/WERpapers/artigos/artigos_WER00/santander.pdf
Toledo, C.; Minciotti, J. C. Estratgia Competitiva. So Paulo:
Atlas, 1989.
Yu, E. T. Modelling and Reasoning Support for Early-Phase
Requirements Engineering. Proceedings of the 3rd IEEE International
Symposium on Requirements Engineering, Jan 6-8. Washington DC,
USA: 1997, Jan 6-8, p.226-235.
Zucchi, P.; Bittar, O.J.N.V.; Haddad, N. Produtividade em
hospitais de ensino no estado de So Paulo, Brasil. Rev Panam Salud
Publica, nov. 1998, vol.4, n.5. ISSN 1020-4989.