Pada hari ini .......................... Tanggal ........................... Bulan ............................ tahun Dua Ribu Tujuh Belas :
a. Telah diselenggarakan Ujian Try Out SD/MI dari pukul .................. s/d ....................... WIB Pada Sekolah :
Ruang :
Alamat Sekolah :
Jumlah Peserta Seharusnya : .......................... orang
Jumlah peserta yang tidak hadir. Seharusnya : .......................... orang, yakni nomor peserta
b. Telah dibuka sampul ujian Try Out SD/MI untuk bidang studi pelajaran ............................................................................................................................................................................ Kode .................... *) dengan disaksikan oleh para peserta Ujian Try Out SD/MI dengan jumalh soal
sebanyak ....................... eksemplar, dan blangko daftar hadir sebanyak .................... eksemplar. Sebelum
dibuka amplop/sampul ujian Try Out SD/MI tersebut dalam keadaan baik/rusak**)
c. Catatan selama ujian Try Out SD/MI berlangsung :
