KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Fanji Saut sahata Nadeak

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat / Tanggal Lahir Purwakarta/29-09-1987

5 Jenis Kelamin Pria

6 Ag a m a Protestan

7 Status perkawinan Belum kawin

8 Alamat a. Jalan Veteran no. 11

Rumah
b. Kelurahan / Desa Purwakarta

c. Kecamatan Purwakarta

d. Kabupaten / Kota Purwakarta

e. Propinsi Jawa Barat

f. Kode Pos 41115

9 Keterangan
a. Tinggi (cm) 174
Badan
b. Berat badan (kg) 75

c. Rambut Hitam

d. Bentuk Muka Lonjong

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri ciri khas -

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Basket, Sepak bola, Nonton

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB / IJAZAH /
NAMA SEKOLAH/DIREKTU
NO. TINGKAT JURUSAN TANDA LULUS TEMPAT
PENDIDIKAN R/DEKAN/PROMOTO
TAHUN
R
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN V 2000 Purwakarta

2 SLTP SLTP N 1 2003 Purwakarta

3 SLTA SLTA N 1 IPA 2006 Purwakarta

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 S.1 FK-UKI Kedokteran 2010 Jakarta

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi Dokter Kedokteran 2012 Jakarta

...

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA IJASAH / TANDA

NAMA KURSUS / TGL/BLN/THN LULUS / SURAT
NO. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN S.D. KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
1 ATLS 07-02-2014 Kupang, NTT

s.d

09-02-2014

2 EKG 21-06-2014 Jakarta

s.d

22-06-2014

3 ACLS 13-03-2015 Jakarta

s.d

15-03-2015
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan / golongan ruang penggajian

PERATURAN
GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIA
TMT POKOK DIJADIKAN
N
PEJABAT NOMOR TGL DASAR
1 2 3 4 5 6 7

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN

JABATAN / MULAI DAN GAJI
NO. PENGGAJIA
PEKERJAAN SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
N
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA TAHUN

NO. NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. N E GARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. N AM A PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Ana k

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. N AM A KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO. N AM A PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1 Alm. Marudin Nadeak 29 Oktober 1946 / 63th Pensiun

Pns Kehutanan

2 Lasny Br. Malau 25 Desember 1959 / 56th Wiraswasta

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO. N AM A PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
 TANGGAL LAHIR /
NO. N AM A PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1 Rosdayanti 19 mei 1979 / 37thn Guru

Yosie Nadeak

2 Ricco 14 juni 1980 / 36thn Wakil Manager

Parulian Nadeak

3 Nandos 25 Desember 1981/ 34th Pengusaha

Christian Nadeak

4 Friska Julivia Nadeak 18 Juli 1983 / 33th Sekretaris

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. Persekutuan Mahasiswa Ketua PKK 2009-2010 FK UKI Jakarta
Jerry Lohan, dr.
2. Pelayanan Sie perlengkapan 2011 Brebes

Kesehatan Masyarakat

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
Slamet Puspo,
1. Pelayanan Medis Pjs kepala unit IGD 2015 RS. Bayukarta
dr.
Karawang
Gunadi Petrus,
2. Komite Medik Sekretaris 2016-sekarang Rs. Bayukarta
dr., Sp.B (KBD)
Karawang
Rio Edward, dr.,
3 POKJA akreditasi POKJA APK 2015-Sekarang Rs. Bayukarta
Sp.OG
karawang
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN TANGGAL
NO. PEJABAT NOMOR
1 2 4 5 6
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Karawang, 21 September 2016

Yang membuat,

(Fanji Saut sahata Nadeak)

PERHATIAN :

1. Harus diketik menggunakan komputer.

2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.