Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PENDAFTARAN

The PAITON ENERGY


Indonesia Young Leaders Scholarship Program 2017
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetak/diketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.

I. INFORMASI PRIBADI

o Laki-laki
Nama Lengkap
o Perempuan

Tempat Lahir Tanggal Lahir


(kota & propinsi) (tgl/bln/thn)
Tempelkan 1 buah pasfoto
terbaru (1 tahun terakhir)
ukuran 4x6 cm
Kewarganegaraan Suku Bangsa

Alamat Surat
(harus dilengkapi dengan
kode pos)

Kode Pos (harus diisi):

No. Telepon Seluler/HP No. Telepon Rumah

Alamat E-mail

DATA ORANG TUA Ayah Ibu

Nama

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan/Posisi

Nama Perusahaan/Institusi

Nomor Telepon

Alamat E-mail

Alamat Tinggal

II. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA (S1)

II.a. Data Studi yang sedang dijalani

Nama Universitas o Institut Teknologi Bandung (ITB) o Universitas Nusa Cendana (UNDANA)
(beri tanda V)
o Universitas Andalas (UNAND) o Universitas Palangkaraya (UPR)

o Universitas Brawijaya (UB) o Universitas Sam Ratulangi (UNSRAT)

Jurusan o Fakultas MIPA - Jurusan: Tahun Masuk:


(beri tanda V)
o Fakultas Ekonomi - Jurusan:
o Fakultas Teknik - Jurusan: Nomor Induk Mahasiswa:
o Ilmu Komputer

Indeks Prestasi Lulus Semua?


Data Studi Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS IPK
(IP) (Ya atau Tidak)

Semester 1 - Semester Ganjil 2015/2016

Semester 2 - Semester Genap 2015/2016

Semester 3 - Semester Ganjil 2016/2017

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1


Nama Pelamar:

II.b. Latar Belakang Studi: Berikan penjelasan mengenai alasan anda memilih jurusan saat ini; kemudian berikan pendapat anda mengenai relevansinya dengan
kondisi Indonesia saat ini. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

II.c. Rencana Studi: Jelaskan rencana anda setelah lulus kuliah, termasuk karir yang diinginkan; dan jelaskan apa rencana anda dalam menyelesaikan studi untuk
dapat mewujudkan rencana atau cita-cita anda setelah lulus. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2


Nama Pelamar:

III. LATAR BELAKANG UMUM

III.a. Berikan pendapat anda mengenai kondisi atau permasalahan sosial/kemasyarakatan Indonesia saat ini, pada umumnya. Apa yang akan anda lakukan atau
dapat sumbangkan untuk membantu mengatasi masalah tersebut.

III.b. Jelaskan bagaimana potensi kepemimpinan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kepemimpinan anda dan bagaimana anda
melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kepemimpinan ini?

III.c. Jelaskan bagaimana potensi kewirausahaan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kewirausaan anda dan bagaimana anda melihat
anda di masa yang akan datang dengan potensi kewirausahaan ini?

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3


Nama Pelamar:

IV. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Nilai Waktu (bulan dan tahun)


Nama Sekolah Alamat
STTB UAN Mulai Selesai

SD:

SMP:

SMU:

D3:

V. KURSUS/PELATIHAN: DAFTAR KURSUS/PELATIHAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI (sertakan salinan sertifikat
kursus/pelatihan, gunakan lembar tambahan bila diperlukan). Sebutkan Jenis kursus/pelatihan, mama lembaga penyelenggara dan lokasi, periode kursus/pelatihan,
waktu anda mengikuti kursus/pelatihan dan manfaat/hasil dari kursus/pelatihan tersebut.

VI. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER DI SEKOLAH/KAMPUS: DAFTAR KEGIATAN YANG TELAH DAN SEDANG DIIKUTI SAAT INI
(sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan jenis kegiatan, alamat/tempat kegiatan, jabatan anda di lembaga, waktu
anda mengikuti kegiatan dan manfaat/hasil dari kegiatan tersebut.

VII. KEGIATAN/ORGANISASI/AKTIVITAS SOSIAL DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang mendukung, gunakan lembar tambahan
apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga/organisasi, jabatan/posisi anda didalamnya, waktu anda bergabung dengan lembaga/organisasi dan
manfaat/hasil dari anda mengikuti/bergabung dengan lembaga/organisasi tersebut.

VIII. KEGIATAN/AKTIVITAS KEWIRAUSAHAAN SOSIAL DI DALAM ATAU DI LUAR SEKOLAH ATAU KAMPUS (sertakan bukti yang
mendukung, gunakan lembar tambahan apabila diperlukan). Sebutkan nama dan alamat lembaga, jenis kegiatan/aktifitas, jabatan/posisi anda didalamnya, dan
waktu anda bergabung dengan lembaga tersebut.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-4


Nama Pelamar:

IX. PRESTASI YANG PERNAH DIDAPAT (akademis/non-akademis). Sebutkan jenis penghargaan/prestasi dan waktu didapatkannya. Harap disertakan bukti
yang mendukung.

X. SEBUTKAN PUBLIKASI YANG PERNAH DUBUAT (ARTIKEL ATAU KARYA LAIN), apabila ada. Sebutkan judul artikel/karya, waktu pemuatan dan
media publikasinya.

XI. NAMA BEASISWA YANG PERNAH/SEDANG/AKAN DITERIMA ATAU SEDANG DIAJUKAN

Keterangan
(pernah diterima, sedang diterima,
Nama Beasiswa Sponsor Waktu (tgl/bln/thn)
akan diterima atau sedang
diajukan)

XII. KEMAMPUAN BAHASA ASING

Tes Kemampuan Bahasa Asing


Nama Bahasa Membaca Menulis Percakapan
Waktu Tes (tgl//bln/thn) Nilai

XIII. SEBUTKAN PENGALAMAN LAWATAN/PERJALANAN ATAU TINGGAL DI LUAR NEGERI, apabila pernah.

Waktu (tgl/bln/thn)
Negara Tujuan Alasan/Kepentingan Sumber Dana
Berangkat Pulang

XIV. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Hubungan Alamat Nomor Telepon

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-5


Nama Pelamar:

XV. DATA PEMBERI REFERENSI

Nama
Posisi/Jabatan Alamat, No. Telepon, Email Hubungan dengan Anda
(lengkap dengan gelar yang dimiliki)

XVI. INFORMASI KEUANGAN PRIBADI, Gunakan tabel berikut untuk menggambarkan anggaran/biaya yang dibutuhkan untuk menempuh studi setiap
semesternya.

Dana Tersedia Setiap Semester Pengeluaran Setiap Semester

Sumber Dana Jumlah (Rp.) Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp.)

SPP, Registrasi Ulang, dll (biaya yang


Dana yang disediakan orang tua
harus dibayarkan ke univ.)
Dana dari anggota keluarga lainnya (sebutkan):
Pembelian buku, alat tulis dll

Penghasilan pribadi (apabila ada) Biaya kost/sewa rumah

Tabungan pribadi (apabila ada) Transportasi

Beasiswa atau Sponsor Lain Biaya pakaian

Pinjaman (mahasiswa/ kampus) Biaya makan

Sumber lainnya (sebutkan):


Biaya meliharaan kesehatan rutin

Asuransi kesehatan, bila ada

JUMLAH DANA TERSEDIA JUMLAH PENGELUARAN


(per-semester) (per-semester)

Catatan: Apabila tersedia dana dari beasiswa atau sponsor lain, harap dilengkapi dengan surat keterangan resmi dari pihak pengelola beasiswa atau sponsor
tersebut.

XVIII. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Tulislah daftar riwayat hidup anda (di halaman 7), yang menggambarkan secara lengkap mengenai latar belakang dan rencana anda di masa yang akan datang.
Termasuk didalamnya informasi mengenai latar belakang pribadi dan minat-minat khusus anda, serta uraikan pengaruhnya terhadap perencanaan karir dan tujuan
anda mendaftarkan diri di jurusan yang sedang ditempuh saat ini, yang belum tergambarkan pada bagian-bagian sebelum ini. Jelaskan juga mengenai hal-hal
penting yang banyak berpengaruh pada pribadi dan perkembangan pendidikan anda.

XVIII. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah benar, dan saya berikan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila diperlukan,
saya bersedia memberikan informasi lainnya kepada IIEF, untuk keperluan proses seleksi beasiswa The Paiton Energy IYLSP ini.

Tanda Tangan: Tanggal:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-6


Nama Pelamar:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-7


FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP 2017

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

Mengisi dan melengkapi seluruh bagian formulir.


Menuliskan nama anda pada setiap halaman formulir.
Menandatangani formulir pada bagian yang telah ditentukan.
Melengkapi formulir pendaftaran dengan seluruh dokumen pelengkap yang diminta.
Seluruh berkas pendaftaran harus dikirimkan ke IIEF oleh peserta paling lambat tanggal 5 Mei 2017 (cap pos), dan harus lengkap. Dokumen
pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diikutsertakan dalam proses seleksi.
Pengumuman hasil seleksi beasiswa akan dikeluarkan pada Juli 2017.

Dokumen yang WAJIB dilengkapi:


o Formulir pendaftaran lengkap yang telah diisi dan ditandatangani (7 halaman)
o Pasfoto ukuran 4 x 6 cm yang ditempelkan dibagian yang telah tersedia
o Fotokopi transkrip nilai semester I/II/III (yang sudah dilegalisir)
o Surat rekomendasi dari Dosen Wali/Pembimbing Akademik (dalam amplop tertutup)
o Surat rekomendasi dari Dosen pengajar lainnya (dalam amplop tertutup)
o Surat keterangan informasi gaji orangtua/slip gaji terakhir

o Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

o Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)


o Surat keterangan masih aktif dalam kegiatan organisasi kemahasiswaan/sosial
o Surat pernyataan tidak sedang dan tidak akan menerima beasiswa lain, apabila ditetapkan sebagai penerima beasiswa The Paiton Energy IYLSP 2017,
yang diketahui oleh dosen wali/pembimbing akademik
o Dokumen yang disyaratkan lainnya (sesuai informasi yang disampaikan dalam formulir)

Dokumen yang disarankan untuk dilampirkan:


o Salinan penghargaan yang pernah diterima
o Salinan abstrak/ringkasan dari artikel jurnal, proyek penelitian dan lain-lain yang pernah dipublikasikan
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
The Paiton Energy IYLSP 2017

Mohon surat rekomendasi ini dimasukan kedalam amplop tertutup.


Surat rekomendasi ini akan disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh IIEF dan tidak dapat diminta kembali.

SURAT REKOMENDASI RAHASIA

Surat rekomendasi ini harus diisi oleh Dosen Wali/Pembimbing Akademik, dan Dosen lainnya atau oleh pejabat di universitas yang mengawasi pelamar pada
kegiatan akademis atau aktivitas kemahasiswaan yang diikuti. Rekomendasi tambahan dapat diberikan oleh narasumber lainnya.

NAMA PELAMAR:

NAMA PEMBERI
REKOMENDASI:
JABATAN DI UNIV./
INSTITUSI:
KEANGGOTAAN DALAM
ORGANISASI PROFESI, bila
ada:

I. BERAPA LAMA ANDA MENGENAL PELAMAR?

II. DALAM LINGKUP APA ANDA MENGENAL PELAMAR?


Sebagai Dosen Wali/Pembimbing Akademik
Sebagai Dosen Pengajar lainnya
Sebagai Pembimbing/Pengawas Kegiatan
Sebagai Pengawas Aktivitas di Luar Kampus
Lain-lain (Jelaskan secara spesifik)

III. DALAM TABEL BERIKUT, MOHON DIBERIKAN EVALUASI MENGENAI PELAMAR; PERBANDINGAN PELAMAR TERHADAP
MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG ANDA AWASI, KETAHUI ATAU KENAL.

DIBAWAH
(beri tanda V) SANGAT BAIK BAIK RATA-RATA
RATA-RATA
Kemampuan intelektual
Pengetahuan tentang bidang studi/bidang yang diminati
Kebiasaan bekerja
Motivasi untuk melanjutkan studi pascasarjana
Keseriusan mencapai tujuan
Potensi pengembangan bidang studi
Kemampuan pikiran/akal dan inisiatif
Kedewasaan emosi
Kemampuan beradaptasi dgn lingkungan baru
Kualitas kepemimpinan
Potensi kewirausahaan

IV. MOHON DICANTUMKAN PERINGKAT PELAMAR DIANTARA MAHASISWA/ANGGOTA TIM YANG BERADA DI BAWAH PENGAWASAN
ANDA

Peringkat Lima Besar (top 5)

Peringkat Sepuluh Besar (top 10)

Peringkat Duapuluh Lima Besar (top 25)

Peringkat Limapuluh Kebawah (<50)

V. BERIKAN EVALUASI ANDA MENGENAI PELAMAR PADA WAKTU YANG LALU SERTA KEMAMPUAN YANG DAPAT DIANDALKAN
UNTUK MENYELESAIKAN PROGRAM SARJANA SESUAI DENGAN KEMAMPUAN DAN WAWASANNYA. Pernyataan anda akan dipakai
sebagai bahan pertimbangan didalam memberikan penilaian atas permohonan beasiswa yang diajukan pelamar, untuk itu harus ditulis dengan lengkap
dan rinci, di halaman belakang lembar ini.

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-1/2


NAMA PELAMAR:

EVALUASI/REKOMENDASI UNTUK PELAMAR

Tanda tangan: Tanggal:

Nama Pemberi
Rekomendasi:

Untuk keperluan (dan hanya diisi oleh) IIEF:

BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Surat Rekomendasi Rahasia-2/2