FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. TerusanArjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Diana Kusuma
NIM : 11-2012-121
Periode : 20 Mei 2013 27 Juli 2013
Dr. Pembimbing : dr. Azir Artanto Dibyosubroto, Sp.OT, FICS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 42 Tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Loram Wetan RT 01 RW 02 Jati Kudus.
No RM : 349624
Masuk RS : 05 Juni 2013. Jam 08:35 WIB

I. ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis
Tanggal : 05 Juni 2013. Jam 12.51 WIB
A. Keluhan Utama:
Kaki kanan tidak bisa digerakkan

Page 1
 B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu jam SMRS pasien sedang mengendarai sepeda motor menuju tempat kerja yang
berada tidak jauh dari rumahnya. Saat ingin berbelok kearah kanan menuju tempat
parkiran dengan kecepatan kira-kira 20 km/jam, tiba-tiba pasien ditabrak oleh motor lain
dari belakang dengan kecepatan kira-kira 60 km/jam. Pasien terpental ke depan sejauh 2-
3 meter, setelah itu jatuh terguling dan terhenti setelah dahi kanan terantuk standar sepeda
motor yang sedang terparkir.
Pasien sadar selama kejadian dan sesudah kejadian, ia tidak bisa menggerakkan kaki
kanannya, terdapat deformitas, merasa nyeri, dan tidak ada luka terbuka pada kaki kanan
dan kaki kiri. Pasien tidak merasa pusing, pandangan tidak kabur, tidak merasa mual,
tidak muntah, tidak ada sesak nafas. Setelah kerjadian, kedua kaki pasien langsung
dimasukkan ke dalam satu kardus yang agak tebal dan sempit. Kardus melingkupi kedua
kaki dari panggul sampai telapak kaki.
Setelah itu oleh teman-teman tempat kerja pasien, ia langsung dibawa ke UGD rumah
sakit Mardi Rahayu untuk mendapat penanganan selanjutnya. Pasien dibawa dengan
menggunakan mobil box tertutup dan pengangkatan pasien dilakukan oleh teman-teman
kerja pasien, diangkat ramai-ramai dengan tangan.

C. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu terkena TB, saudara kembar terkena TB, tidak ada anggota keluarga yang
menderita DM, hipertensi, dan asma.

D. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami trauma, tidak pernah dirawat di rumah sakit, sejak
lahir terpapar TB dari ibunya. Tidak menderita DM, hipertensi, asma, tidak ada alergi
obat, dan tidak ada riwayat gangguan pendarahan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. PRIMARY SURVEY
1. Airway : tidak ada sumbatan / darah pada saluran napas pasien.
2. Breathing : tak terdapat kesulitan bernapas. (SaO2 : 99%).

Page 2
 3. Circulation : tidak terdapat tanda tanda syok, kesadaran kompos mentis, nadi
91x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 37,2 oC, akral hangat, kecuali
pada kaki kanan kurang hangat, teraba arteri femoralis, tibialis posterior,
dan dorsalis pedis, capillary refill time < 2 detik.
4. Disability : - Alert : Sadar
- Vocal : respon (+) terhadap suara
- Pain : respon (+) terhadap nyeri
- Unresponsive : (-)
5. Exposure : terdapat deformitas : edema di daerah kaki kanan dan rotasi (+).

B. SECONDARY SURVEY

STATUS GENERALIS
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5)
- Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,2 0C
SaO2 : 99%
- Berat badan : 44 kg
- Kepala : Normocephali, terdapat benjolan di daerah frontalis
dekstra dengan diameter 4 cm. Distribusi rambut merata.
- Mata ` : Konjungitva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
- Telinga : Normotia, darah (-), pus (-).
- Hidung : Normosepta, tidak ada deviasi, krepitasi (-), darah (-), sekret (-)
- Mulut : Mallampati I
- Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.
- Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

- Paru-paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, sela iga normal, tidak ada nyeri
tekan.

Page 3
 Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di linea midclavicularis sinistra IC V
Palpasi : Ictus cordis teraba di 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra
intercosta V
Perkusi : Batas kanan : linea sternalis dekstra IC V
Batas atas : lineas sternalis sinistra IC II
Pinggang jantung : linea parasternal sinistra IC IV
Batas kiri : linea midclavicularis sinistra IC V
Auskultasi : Suara jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)

- Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan, tidak
terdapat jejas.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-)
Kandung kencing: Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Ren : nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normal

- Punggung : Lesi (-), nyeri (-), limitasi gerakan (-)

- Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Turgor kulit normal

Akral hangat Edema : - -

+ -

STATUS NEUROLOGIS

Page 4
 GCS : 15 (E4M6V5)
Motorik :
Gerakan
Bebas Bebas

Terbatas Bebas

Kekuatan +5 +5
+2 +5
Tonus
Normotonus Normotonus
Sulit dinilai Normotonus

STATUS LOKALIS :
Regio Femoris Dekstra

Page 5
Look :
o Tampak sedikit kesakitan
o Warna kulit normal
o Tampak vulnus eskoriatum pada digiti pedis ke III dekstra sepanjang 1 cm.
o Hematoma (+) pada daerah 1/3 medial os femur dekstra sebelah lateral dengan
diameter 3 cm.
o Deformitas : edema (+) pada hip joint, knee joint, ankle joint, shortening (+),
angulasi (-) rotasi (+)

Feel :
o Akral kurang hangat
o Palpasi arteri femoralis teraba, tibialis posterior teraba, arteri dorsalis pedis
teraba.
o Capillary Refill Time <2
o Nyeri tekan (+) pada region femoris dekstra
o Krepitasi diperiksa dalam GA (-)

o Pengukuran lingkar diameter kaki:

Page 6
 Kaki kiri diameternya :
femoris proximal 39.5 cm
femoris medial 33 cm
femoris distal 28 cm
cruris proximal 25.5 cm
cruris distal 16.3 cm

Kaki kanan diameternya :

femoris proximal 45 cm
femoris medial 49 cm
femoris distal 31 cm
cruris proximal 27 cm
cruris distal 17.5 cm

o Pengukuran panjang kaki :

Jarak sias kanan ke malleolus medialis dekstra 86 cm
Jarak sias kiri ke malleolus medialis sinistra 92 cm

Move :
o Gerak jari-jari kaki (+)
o ROM sulit dinilai karena
nyeri.
o Gerak aktif dan pasif
terhambat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG (5

Juni 2013)

Pemeriksaan Radiologi
X-Foto Polos femur dekstra

Page 7
Hasil
- Tampak fraktur komunitif 1/3 tengah femur kanan.
- Fragmen fraktur distal displaced kearah lateral disertai angulasi dan pemendekkan.

Laboratorium. 5 Juni 2013

Darah Rutin
Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12.1 g/dl (N=13,2.- 17,3 g/dl)

Leukosit 6,04 (N=3,8-10,6 ribu/mm3)

Eosinofil 2,5 (N= 1 - 3 %)

Basofil 0,3 (N=0-1%)

Neutrofil 53,2 (N=50-70 %)

Page 8
 Limfosit 32,9 (N=25-40%)

Monosit 11,1 (N=2-8 %)

MCV 73,2 (N=80-100 mikro m3)

MCH 24,5 (N=26-34 pg)

MCHC 33,5 (N=32-36 g/dl)

Hematokrit 36,1 (N=40-52%)

Trombosit 203 (N=150 - 440 ribu/mm3)

Eritrosit 4.93 (N=4,4-5,9 juta)

RDW (N=11,5-14,5%)
14
PDW (N=10-18 fL)
12,4
MPV (N=6,8-10 mikro m3)
10,7
LED (N= 0-10 mm/jam)
3

Waktu perdarahan BT 1 menit (N = 1 3 Menit)

Waktu pembekuan CT 4 menit (N = 2 6 Menit)

Kimia
Gula darah sewaktu 168 mg/dl (N = 75 110 mg/dl)
Ureum 31.9 mg/dl (N= 19 44 mg/dl)
Creatinin Darah 1.00 mg/dl (N = 0,9 1,3 mg/dl)
Natrium 137,5 mg/dl (N= 135-147 mg/dl)
Kalium 3,26 mmol/L (N= 3,5 5 mmol/L)
Calcium 8,07 mg/dl (N= 8,5 10,1 mg/dl)
Chloride 105,7 mmol/L (N= 95-105 mmol/L)
Magnesium 1,69 mg/dl (N=1,6 2,4 mg/dl)
Phospor 3,31 mg/dl (N= 2,5 5,0 mg/dl)

IV. RINGKASAN (RESUME)

Subyektif :

Page 9
 Pria berusia 42 tahun mengeluh kaki kanannya tidak bisa digerakkan sejak 1 jam
SMRS. Pasien jatuh dari motor terlempar ke depan dan jatuh terguling lalu terantuk
dahinya ke standar sepeda motor yang sedang diparkir. Pasien sadar dan terdapat saksi
mata yang ikut mengantarkan pasien ke rumah sakit. Selain sulit digerakkan, pasien juga
mengeluh terasa nyeri apabila kaki kanannya digerakkan. Mual (-), muntah (-), amnesia
(-), pusing (-), alergi (-), DM (-), hipertensi (-), asma (-), gangguan pendarahan (-),
riwayat sakit TB paru sejak kecil (+).

Pasien mengatakan bahwa posisi kaki sesaat setelah kejadian adalah pedis dekstra
terjatuh kearah lateral dan cruris dekstra ke arah medial tanpa adanya perdarahan aktif
yang terjadi. Pasien langsung dibidai menggunakkan satu kardus tebal yang mencakup
kedua kaki, dari sias sampai malleolus medialis. Pasien dibawa dengan menggunakan
mobil box tertutup dan pengangkatan pasien dilakukan oleh teman sekerjanya, dengan
cara diangkat ramai-ramai menggunakkan tangan.

Obyektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5)
Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,2 0C

Regio femoris dekstra

Look :
o Tampak sedikit kesakitan
o Warna kulit normal
o Tampak vulnus eskoriatum pada digiti pedis ke III dekstra sepanjang 1 cm.
o Hematoma (+) pada daerah 1/3 medial os femur dekstra sebelah lateral dengan
diameter 3 cm.
o Deformitas : edema (+) pada hip joint, knee joint, ankle joint, shortening (+),
angulasi (-) rotasi (+)

Page 10
 Feel :
o Akral kurang hangat
o Palpasi arteri femoralis teraba, tibialis posterior teraba, arteri dorsalis pedis
teraba.
o Capillary Refill Time <2
o Nyeri tekan (+) pada region femoris dekstra
o Krepitasi diperiksa dalam GA (-)

o Pengukuran lingkar diameter kaki:

Kaki kiri diameternya :
femoris proximal 39.5 cm
femoris medial 33 cm
femoris distal 28 cm
cruris proximal 25.5 cm
cruris distal 16.3 cm

Kaki kanan diameternya :

femoris proximal 45 cm
femoris medial 49 cm
femoris distal 31 cm
cruris proximal 27 cm
cruris distal 17.5 cm

o Pengukuran panjang kaki :

Jarak sias kanan ke malleolus medialis dekstra 86 cm
Jarak sias kiri ke malleolus medialis sinistra 92 cm

Move :
o Gerak jari-jari kaki (+)
o ROM sulit dinilai karena nyeri
o Gerak aktif dan pasif terhambat

Pada pemeriksaan radiologi X-Foto polos regio cruris dekstra AP/Lateral didapatkan :
- Tampak fraktur komunitif 1/3 tengah femur kanan.
- Fragmen fraktur distal displaced kearah lateral disertai angulasi dan pemendekkan.

V. DIAGNOSIS KERJA

Page 11
 Fraktur tertutup femur 1/3 medial dekstra comminutive complete displaced
Dasar diagnosis:
Pasien jatuh terpental dan terguling dari motor. Riwayat trauma (+)
Pasien tidak dapat menggerakkan kaki kanannya. Usaha menggerakkan
menghasilkan nyeri.
Deformitas : edema (+) pada hip joint, knee joint, ankle joint, shortening (+), rotasi
(+)
Nyeri tekan (+) pada region femoris dekstra
Pada pemeriksaan radiologi X-Foto polos regio cruris dekstra AP/Lateral
didapatkan :
Tampak fraktur komunitif 1/3 tengah femur kanan.
Fragmen fraktur distal displaced kearah lateral disertai angulasi dan pemendekkan.

VI. PENATALAKSANAAN
Identifikasi luka
Rawat Infus RL 20 tpm
Bersihkan luka dan pasang bidai pada bagian fraktur
Pemberian analgesik
Pemberian ATS
Foto X-Rontgen polos femur dekstra
Puasa 6 jam sebelum operasi
Operasi ORIF plate & screw femur dekstra

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam

LAPORAN OPERASI (05/06/2013. Mulai pk 19:40 21:15 WIB)

- Inform - consent

Page 12
 - Penderita posisi terbaring ke kiri dalam GA
- Dilakukan tindakan desinfeksi dengan povidine iodine 10% di daerah femoris dekstra.
- Dilakukan pemasangan duk steril disekeliling tempat operasi
- Dilakukan insisi lateral approach
- Kutis,subkutis dipisahkan secara tajam Di dapatkan : fraktur comminutif femur
dekstra 1/3 medial
- Dilakukan reposisi fraktur
- Dilakukan fiksasi internal menggunakkan plate 9 holes dan 8 screws
- Perdarahan dirawat , dicuci dengan NaCl. Luka operasi dijahit lapis demi lapis dengan
memakai sebuah drain
- WTHT luka di leher dan retro auricular dekstra.
- Operasi selesai

Follow up 6 Juni 2013

S : Nyeri luka post operasi (+)
O : Nyeri tekan luka post operasi (+)
Daerah kaki kanan :
- Nyeri gerak (+)
- Udem (+)
- Terpasang verban(+), rembesan (-)
- Drain (+) darah (+)
Shortening (-)
Rotasi (-)
A : Post operasi pemasangan ORIF Plate and Screw femoris dekstra hari ke-1
P : Infus RL 20 tpm
Tramadol injeksi 2x 100 mg iv
Terfacef injeksi 2x1 gr iv
Plasminex injeksi 2 x 500 mg iv
Ganti verban tiap hari

Follow up 7 Juni 2013

S : Nyeri luka post operasi (+)
O : Nyeri tekan luka post operasi (+)
Daerah kaki kanan :

Page 13
 - Nyeri gerak (+)
- Udem (+) berkurang.
- Terpasang verban(+), rembesan (-)
- Drain (+) darah (+)
A : Post operasi pemasangan ORIF Plate and Screw femoris dekstra hari ke-2
P : Infus RL 20 tpm
Tramadol injeksi 2x 100 mg iv
Terfacef injeksi 2x1 gr iv
Plasminex injeksi 2 x 500 mg iv
Ganti verban tiap hari

Follow up 8 Juni 2013

S : Tidak bisa BAK jika kateter dilepas
O : Nyeri tekan luka post operasi (+)
Daerah kaki kanan :
- Nyeri gerak (+)
- Udem (+) berkurang
- Terpasang verban(+), rembesan (-)
- Drain (+) darah (-)
A : Post operasi pemasangan ORIF Plate and Screw femoris dekstra hari ke-3
P : Bladder training
Infus RL 20 tpm
Tramadol injeksi 2x 100 mg iv
Terfacef injeksi 2x1 gr iv
Plasminex injeksi 2 x 500 mg iv
Ganti verban tiap hari

Follow up 9 Juni 2013

S : Tidak bisa BAK jika kateter dilepas
O : Nyeri tekan luka post operasi (+)
Daerah kaki kanan :

Page 14
 - Nyeri gerak (+)
- Udem (+) berkurang
- Terpasang verban(+), rembesan (-)
- Drain (+) darah (-)
A : Post operasi pemasangan ORIF Plate and Screw femoris dekstra hari ke-4
P : Bladder training
Infus RL 20 tpm
Tramadol injeksi 2x 100 mg iv
Terfacef injeksi 2x1 gr iv
Plasminex injeksi 2 x 500 mg iv
Ganti verban tiap hari

Follow up 10 Juni 2013

S :-
O : Nyeri tekan luka post operasi (+) berkurang
Daerah kaki kanan :
- Nyeri gerak (+) berkurang
- Udem (-)
- Terpasang verban(+), rembesan (-)
- Drain (+) darah (-)
A : Post operasi pemasangan ORIF Plate and Screw femoris dekstra hari ke-5
P : Bladder training
Infus RL 20 tpm
Tramadol injeksi 2x 100 mg iv
Terfacef injeksi 2x1 gr iv
Plasminex injeksi 2 x 500 mg iv
Ganti verban tiap hari
Rencana pasien pulang

Follow up 11 Juni 2013

S :-

Page 15
O : Nyeri tekan luka post operasi (+) berkurang
Daerah kaki kanan :
- Nyeri gerak (+) berkurang
- Terpasang verban(+), rembesan (-)
- Drain (-)
A : Post operasi pemasangan ORIF Plate and Screw femoris dekstra hari ke-6
P : Kontrol, buka jahitan 2 minggu lagi.

Pemeriksaan Radiologi Foto X- Rontgen Polos Regio Femoris Dekstra

(5 Juni 2013 Pk. 22:15 WIB)

Hasil :
- Terpasang fiksasi interna (plate & screw) pada os femur kanan, posisi dan kedudukan
fraktur lebih baik dibandingkan foto sebelumnya.
- Terpasang drainage tube
Kesan :

Page 16
Perbaikan Post ORIF plate & screw fraktur tertutup os femur 1/3 medial dekstra

Page 17