Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Pasien Varicocele Bilateral Dengan Spinal Anestesia

Disusun Oleh :

Lisa Sari

11.2015.297

Pembimbing :

dr. Imam Sudrajat Sp.An, Msi, Med

Kepaniteraan Klinik Anestesi

Periode 23 Januari 2017 s/d 11 Februari 2017

Rumah Sakit Bayukarta Karawang

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk- Jakarta Barat

1
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Persentasi Kasus :
SMF ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Lisa Sari TandaTangan :

NIM :11.2015.297

Dokter Pembimbing : dr. Imam Sudrajat Sp. An, Msi, Med .........

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. DW Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 32 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA

Alamat : Karawang Status Pernikahan : Menikah

Tanggal masuk RS : 04/02/2017

Diambil dari: Auto-anamnesis, tanggal 04/02/17 Pukul 10.15 WIB

Keluhan utama : Nyeri pada kedua bagian testis sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berusia 32 tahun datang dengan keluhan nyeri pada kedua bagian testis sejak 3 bulan
yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Teraba juga benjolan pada kedua bagian testis
yang semakin lama semakin membesar. Pasien mengatakan benjolan tersebut nyeri jika
disentuh. Benjolan tidak tampak merah. Riwayat BAK dan BAB baik. Pasien mengatakan

2
saat dulu pertama kali terasa nyeri, ia sudah berobat ke dokter. Lalu diberikan obat dan nyeri
menghilang. Namun saat ini keluhan tersebut timbul lagi disertai dengan kedua benjolan yang
terasa semakin membesar. Pasien memiliki riwayat merokok tetapi sudah berhenti merokok
sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat meminum alkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, paru, kencing manis, asma dan alergi obat
ataupun makanan.

Riwayat Penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, paru, kencing manis, asma dan
alergi obat ataupun makanan.

Riwayat Operasi dan Anestesi

Pasien belum pernah menjalani operasi apapun.

Riwayat Obat-obatan

Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu yang panjang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik


Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,4oC
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 170 cm
Gizi : Baik
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Morbilitas : Aktif
Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata

3
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, tanda radang (-), sekret (-)

Hidung : Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)

Mulut : Bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak membesar

Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)

Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, tidak ada massa dan lesi, bising usus (+) normoperistaltik,
nyeri tekan(-), nyeri ketok CVA (-)

Genitalia : Tampak ada benjolan pada skrotum kanan dan kiri

Ekstremitas atas : Sensorik (+/+), Motorik (+/+), Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)

Ekstremitas bawah : Sensorik (+/+), Motorik (+/+), Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diambil tanggal 03 Februari 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan


Darah rutin

Hemoglobin 16,4 13,2-17,3 g/dL


Leukosit 5.88 3.80-10.60 K/L
Hematokrit 48,3 44-52 %
Trombosit 233 150-400 K/L
Eritrosit 5.74 4.40-5.90 M/L

Hitung Jenis Leukosit


Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Limfosit 43 25-40 %
Monosit 7 2-8 %
Segmen 48 50-70 %

Nilai Eritrosit Rata-rata

MCV 84,1 80-100 %


MCHC 34,0 26-34 g/dl
MCH 28,6 32-36 %

Faktor Pembekuan
Masa perdarahan 2,00 1-6 Menit
Masa pembekuan 7,00 4-15 Menit

Fungsi Ginjal

5
Ureum 20,0 16,6-48,5 Mg/dL
Creatinin 1,03 0,67-1,17 Mg/dL

Gula Darah
Gula darah Sewaktu 105 <180 Mg/dL

Hasil Expertisi Radiologi

THORAX proyeksi PA

Jantung tidak membesar (CTR <50%).

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.

Trakea ditengah. Kedua hillus tidak menebal.

Corakan bronkovaskular kedua paru baik.

Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.

Kedua hemidiafragma licin. Kedua sinus kostofrenikus lancip.

Jaringan lunak dinding dada terlihat baik

Kesan : Gambaran radiografi thorax dalam batas normal.

KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : Varicocele bilateral

Rencana Operasi : Varicocelectomy

Tanggal Operasi : 04 Februari 2017

Status fisik : ASA II

Rencana Operasi : Anestesi Regional Spinal

6
Kondisi puasa : 6 jam sebelum operasi

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 04 Februari 2017 pukul 18.50 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat-alat

Monitor, handschoen no 8, jarum spinal no 27, jarum spuit 3 cc, kasa steril, betadine,
hansaplast.

Menyiapkan obat-obatan

Premedikasi : -

Obat yang digunakan : Regivell 20 mg

Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit 10 cc

Intraoperasi

Mulai Anestesi : 18.42 WIB

Mulai Operasi : 18.50 WIB

Selesai Operasi : 19.50 WIB

Selesai Anestesi : 19.50 WIB

Lama Anestesi : 1 jam 8 menit

KRONOLOGI KEJADIAN

Waktu TD PR Keterangan
18.30 137/88 82 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL
300 cc. Memasang manset Spygmonaometer dan satrurasi O2
serta melalui monitor
18.42 132/87 70 Melakukan anestesi regional secara spinal dengan regivell 20
mg
18.44 140/90 72 Memberikan Tramadol 50mg dan Fortanest 3 mg

7
18.48 130/85 70 Memberikan Tramadol 50mg
18.50 140/90 70 Operasi dimulai, dipasang oksigen dengan nasal canule
19.50 110/70 72 Operasi selesai
19.55 100/70 80 Tidakan anestesi telah selesai
Monitoring dihentikan dan maset sphygmomanometer serta
saturasi O2 dilepaskan
Pasien dipindahkan ke recovery Room.

PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui :

Berat badan : 56 kg

Perdarahan : 100 cc

Lama puasa : 6 jam

Lama anestesi : 68 menit

Stress Operasi : Sedang

CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5 -2 cc /kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan BB 56 Kg

= (2 cc/kgBB/jam) x (56 Kg)

= 112 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung 68 menit

= (112 cc/jam) x (68 menit)/60 menit

= 127 cc

8
CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa= lama puasa x kebutuhan cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,

= 6 jam x (112 cc/jam)

= 672 cc

Selama puasa diruang perawatan pasien mendapat infus Rl sebanyak 1 kolf (500 cc), lalu saat
masuk ruang operasi infus tersisa 300 cc. Maka cairan yang sudah diberikan selama puasa
adalah 200 cc. Dengan demikian selisih pengganti puasa,

= input- ouput

=200 cc - 672 cc

= - 472 cc (kurang)

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap
jam

Jam I : 50% x 472 cc = 236 cc

Jam II : 25% x 472 cc = 118 cc

Jam III : 25% x 472 cc = 118 cc

Jika operasi berlangsung selama 68 menit, maka dalam 68 menit harus diberikan:

Jam I : 68 menit/60 menit x 236 cc = 267 cc

9
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/jam

= (6cc/kgBB/jam) x (56 kgBB)

= 336 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 68 menit

= (336 cc/jam) x 68menit/60 menit

= 380 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

=70 cc/kgBB x 56 kgBB

= 3920 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanyak 100 cc

Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi

= Perdarahan /EBV x 100%

= 100 cc / 3920 cc x 100%

= 2,55 % (<15%)

Jadi, untuk penggantian 2,55 % EBV diberikan cairan kristaloid sebanyak 3x100cc = 300 cc
sebagai pengganti perdarahan.

10
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + penggantian stress operasi + pengganti


perdarahan

= 127cc + 267cc + 380 cc + 300cc

= 1.074 cc

BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah 400 cc

Maka Balance cairan = Input Output

= 400 cc 1.074cc

= - 674 cc -> BALANCE NEGATIF

PASCA ANESTESI SAAT DIJEMPUT

S : Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, tidak ada penurunan kesadaran,
terdapat nyeri sedikit pada daerah operasi, tidak ada keluhan mual dan pusing dan sesak.

O : SpO2 = 100 %

TD : 110/ 70 mmHg

Nadi : 80 kali permenit

Bromage Skor

Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -

11
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - -
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 3
Jumlah 3 3
Waktu 19.55 20.10

Follow Up Post-operasi

S: Pasien mengeluh perut masih terasa nyeri ringan. Pasien tidak mengeluh mual-muntah,
pusing, dan sesak nafas. Kaki pasien sudah dapat digerakan dan tidak terasa kesemutan.
Pasien sudah kentut (+), BAB (-). Pasien sudah minum dan makan.

O:

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, tanda radang (-), sekret (-)

Hidung : Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)

Mulut : Bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak membesar

Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)

Jantung : BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan(-), nyeri ketok
CVA (-)

12
Genitalia : Tidak dilakukan

Ekstremitas atas : Sensorik dalam batas normal, Motorik (+5/+5) dalam batas normal,
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)

Ekstremitas bawah : Sensorik dalam batas normal, Motorik (+5/+5) dalam batas normal,
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-/-)

A: Post varicocelectomy dengan spinal anestesi hari ke-1

P: Diet bebas

RL 20 tetes per menit

Ceftriaxone 2 x 1 gram

Ketorolac 2 x 1

13
14

Beri Nilai