Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pukul 6:00 pagi pada hari Minggu tanggal 11 Desember 2005 sebuah ledakan besar

terjadi di depot penyimpanan minyak, Buncefield (Gambar 1). Ledakan tersebut

menghancurkan bagian penting dari depot dan menyebabkannya kerusakan luas pada

rumah dan bisnis di sekitar lokasi. Overfilling salah satu tangki penyimpanan

menyebabkan pelepasan 300 ton bensin tanpa timbal dan menciptakan awan uap yang

sangat besar (> 120.000 m2). Sumber pengapian kemungkinan berasal dari rumah

pompa darurat. Ledakan tersebut menyebabkan tekanan yang besar (> 2bar), sehingga

menimbulkan kerusakan signifikan pada kawasan komersial dan residensial.

Gambar 1. Ledakan Depot Penyimpanan Minyak dan Gasoline Buncefield

1
Sebuah laporan awal menerbitkan area yang diidentifikasi menjadi perhatian

terkait dengan perancangan dan pengoperasian lokasi penyimpanan, respon tanggap

darurat terhadap insiden dan saran diberikan kepada otoritas perencanaan mengenai

risiko untuk mengajukan pengembangan di sekitar depot yang serupa dengan

Buncefield. Penyidik mengatakan alat pengukur dan pengaman yang tidak bekerja

menyebabkan overfill pada tangki penyimpanan bahan bakar 912 yang

mengakibatkan bensin tanpa timbal meluber dan pembentukan awan uap mudah

terbakar yang kemudian menyala. Tujuan dari studi mengenai ledakan di Buncefield

ini adalah untuk menganalisa penyebab terjadinya ledakan dan memberikan beberapa

rekomendasi dari segi keselamatan kerja dan pengembangan desain dari tanki

berdasarkan API RP 2350 yang telah dipublikasikan oleh Buncefield Major Incident

and Investigation Board (BMIIB) agar tidak terjadi insiden yang serupa.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan studi yang telah dilakukan terdapat beberapa rumusan masalah sebagai

berikut:

Mengapa kecelakaan tersebut dapat terjadi?


Mengapa alat pengukur dan pengaman tidak berfungsi?
Bagaimana desain pengembangan tanki berdasarkan API RP 2350?
Bagaimana rekomendasi yang dapat diberikan agar tidak terjadi kecelakaan yang

serupa?

1.3. Maksud dan Tujuan

2
Maksud dan tujuan dari penulisan laporan mengenai ledakan yang terjadi di depot

penyimpanan minyak dan gasoline di Buncefield adalah untuk mengetahui penyebab

ledakan dan mekanismenya dan dapat memberikan rekomendasi sebagai tindakan

pencegahan atau kontrol yang lebih baik terhadap keselamatan kerja, sehingga

kecelakaan serupa tidak terjadi lagi. Selain itu, juga untuk memenuhi tugas yang telah

diberikan pada mata kuliah kesehatan dan keselamatan kerja.

1.4. Batasan Masalah


Batasan masalah yang akan dibahas pada laporan ini mencakup kronologi

kecelakaan, analisa gagalnya fungsi alat ukur dan pengaman pada tanki, analisa

mengenai terjadinya ledakan, mekanisme terjadinya ledakan, pengembangan desain

tanki menurut API RP 2350, dan rekomendasi yang dapat diberikan mengenai

kecelakaan tersebut.

1.5. Sistematika Penulisan


Sistematika penulisan laporan disusun sebagai berikut:
BAB I. Pendahuluan, sebagai penyampaian latar belakang pemilihan judul,

perumusan masalah, maksud dan tujuan penulisan, batasan masalah, dan

sistematika penulisan.
BAB II. Tinjauan pustaka membahas dasar teori hazards oil storage,

pembentukan awan uap, vapor cloud explosion, tank filling procedure, tank

overfill protection.

BAB III. Pembahasan membahas tentang kronologi terjadinya ledakan di depot

penyimpanan minyak Buncefield, penyebab terjadinya overfill dan ledakan,

3
rekomendasi untuk overfill protection berdasarkan API RP 2350 dan safety

management.
BAB IV. Kesimpulan dari pokok permasalahan yang telah dibahas dari studi yang

telah dilakukan dan saran yang dapat diberikan sebagai masukan agar kesadaran

akan pentingnya pengawasan kesalamatan kerja meningkat dan kecelakaan serupa

tidak terjadi, khususnya di industri migas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

4
2.1. Hazard of Oil Storage

Telah lama diketahui bahwa kebakaran atau ledakan awan uap dapat terjadi akibat

tumpahan bahan bakar atau bahan yang mudah terbakar dari tangki penyimpanan di

atas tanah Aboveground Storage Tank (AST's) di peternakan tangki. Penyebab umum

yang dapat menyebabkan tumpahan gasoline, termasuk overfilling, kebocoran dari

keausan dan korosi, dan hilangnya containment dikarenakan pipa pecah. Bahaya lain

yang tidak selalu dikenali adalah terbentuknya uap mudah terbakar yang dapat

terbentuk dari campuran cairan mudah terbakar yang tersimpan di dalam AST's7.

AST digunakan tidak hanya untuk penyimpanan cairan murni yang mudah terbakar,

tetapi juga untuk campuran cairan yang mudah terbakar, dimana kasusnya dengan

tanki air kotor mengandung campuran air atau minyak. Pada tanki kotor, air dan

minyak dipisahkan. Untuk pemisahan ini, perlu untuk memanaskan campuran minyak

atau air, tetapi hal tersebut terkadang dapat menyebabkan perbedaan suhu antara

lapisan yang terbentuk dan dengan cara tersebut memungkinkan pembentukan uap.

Kondisi ini dapat menyebabkan dua fase meluap pada bagian atas tanki dan

selanjutnya pembentukan fuel vapor cloud.

Ledakan awan uap (vapor cloud explosion) bukanlah bentuk umum dari ledakan,

tetapi dikategorikan sebagai ledakan yang paling bahaya dan destruktif dalam

industry kimia dan petrokimia. Ledakan awan uap menjadi bencana dan destruktif

karena uap yang terlepas dapat menyebar ke lokasi lain dan ketika kontak dengan

sumber pengapian dapat menyebabkan ledakan besar diikuti dengan kebakaran yang

5
besar. Serangkaian peristiwa yang mengarah pada kebakaran itu sendiri tidaklah

sederhana. Sebenarnya, awan uap hanya terbentuk apabila jumlah uap yang terlepas

cukup. Begitu, awan uap terbentuk dan menemukan sumber pengapian yang sesuai,

hasilnya dapat menjadi ledakan besar yang umumnya diikuti dengan kebakaran yang

besar juga. Semua faktor yang telah disebutkan sebelumnya dapat terjadi pada

peternakan tanki sehingga memungkinkan ledakan awan uap terjadi. Kesalahpahaman

yang umumnya terajdi adalah jika satu tanki dilahap api, kemungkinan

mengendalikan api masih mudah. Namun, pada sebuah peternakan tanki dimana

terdapat banyak tanki yang terletak bersebalahan, tanki yang berdekatan dapat dengan

mudah dilahap api dan dapat menyebabkan kebakaran sekunder atau ledakan

dikarenakan energy yang dilepas dari kejadian pertama.

2.2. Vapor Cloud Explosion

Ledakan awan uap mungkin hanya didefinisikan ledakan yang terjadi di luar

ruangan, menghasilkan tekanan berlebih yang dapat merusak. Hal tersebut dimulai

dengan pelepasan sejumlah besar cairan penguapan atau gas yang mudah terbakar

darai tanki penyimpanan, process vessel atau transport vessel atau pipeline. Apabila,

awan uap diizinkan terbentuk lebih dari satu periode waktu dalam suatu area proses,

kemudian menyala, tekanan ledakan yang berkembang dapat mengakibatkan

kerusakan yang luas. Keterlambatan pengapian 1 sampai 5 menit dipertimbangkan

sebagai durasi yang paling memungkinkan untuk menghasilkan ledakan awan uap,

meskipun kecelakaan besar dengan keterlambatan pengapian dalam waktu beberapa

6
detik dan yang lebih dari 30 menit didokumentasikan. Efek ledakan yang dihasilkan

oleh ledakan uap uap bisa terjadi sangat bervariasi dan ditentukan oleh kecepatan

perambatan api. Dalam kebanyakan kasus, modus perambatan api adalah

deflagrasion. Dalam kondisi yang tidak biasa, detonation dapat terjadi. Deflagration

dapat dijelaskan sebagai mode pembakaran dimana tingkat perambatan didominasi

oleh proses transportasi molecular dan turbulen. Dalam keadaan tidak adanya

turbulensi (kondisi di bawah laminar atau dekat laminar) kecepatan nyala api untuk

hidrokarbon normal berada pada 5 sampai 30 meter per detik. Kecepatan tersebut

terlalu rendah untuk menghasilkan ledakan overpressure yang signifikan. Jadi di

bawah kondisi aliran dekat laminar, awan uap hanya akan terbakar, dan kejadian itu

hanya dijelaskan sebagai kebakaran besar. Oleh karena itu, turbulensi selalu hadir

dalam awan uap. Tes penelitian menunjukkan bahwa turbulensi secara signifikan

akan meningkatkan laju pembarakan dalam deflagration. Mekanisme ini dapat

menyebabkan kecepatan nyala api sangat tinggi sehingga menghasilkan tekanan

ledakan yang kuat. Dalam kondisi ekstrim, turbulensi bisa menyebabkan cukup

campuran energik untuk mengkonversi dari deflagration menjadi detonation. Mode

penyebaran api ini memiliki kecepatan yang melebihi kecepatan suara (2 hingga 5

kali kecepatan suara) dan tekanan maksimal sampai 18 bar (260 psi). Ketika

detonation terjadi, turbulensi tidak diperlukan lagi untuk menjaga kecepatan

penyebaran. Hal ini berarti tidak mudah terbakar atau mudah terbakarnya bagian dari

awan uap juga berkontribusi terhadap ledakan tersebut. Sebagai catatan,

bagaimanapun juga detonation agar menyebar, bagian awan uap yang mudah terbakar

7
harus tercampur secara homogeny. Karena homogenitas campuran tersebut jarang

terjadi, vapor cloud detonation jarang terjadi.

2.3. Tank Filling Procedure

Tugas utama pengawas adalah mengoperasikan dan memantau sistem kontrol yang

berkaitan dengan pergerakan dan penyimpanan bahan bakar, termasuk kendali

Finaline. Peran kunci adalah pengisian dan pengosongan tanki di Hertfordshire Oil

Storage Limited (HOSL). Sistem ATG mampu memberikan pembacaan dari sejumlah

parameter kepada pengawas. Untuk pengukuran tingkat sistem dirancang dengan

serangkaian alarm yang dapat didengar dan visual untuk mengingatkan pengawas

kepada kebutuhan untuk melakukan tindakan di berbagai tingkat produk di dalam

tangki. Pada intinya terdapat tiga high level alarm, yaitu

User high alarm yang dapat dipasang oleh pengawas untuk menunjukkan bahwa

intervensi diperlukan
High level alarm yang dipasang pada level di dalam tanki di bawah level kerja

maksimum.
High-high level alarm yang dipasang di bawah level dimana Independent High

Level Switch (IHLS) beroperasi.

2.4. Tank Overfill Protection

8
Kecelakaan yang disebabkan tanki overfill dalam beberapa tahun terakhir telah

mengakibatkan hilang nyawa dan miliarn dolar dalam kerusakan fasilitas

perminyakan di seluruh dunia. Salah satu insiden terburuk, meluapnya tanki

penyimpanan gasoline di Buncefield Oil Depot (UK), telah dilacak pada kegagalan

sistem level kontrol untuk menjaga containment cairan yang mudah terbakar.

Setelah kejadian tersebut, American Petroleum Institute (API) Recommended

Practice (RP) 2350 sebagai pedoman yang dapat diterima secara luas untuk overfill

protection telah direvisi. Berikut adalah beberapa key points dari API RP 2350.

Applicability: above ground storage tank (AST) dengan kapabilitas lebih dari

1320 gallons (5000 L) yang menyimpan cairan mudah terbakar kelas I,kelas II,

atau kelas III, dan dapat menerima cairan dari pipa utama atau marine vessel.
Management system: API RP 2350 merekomendasikan sistem manajemen yang

berfokus pada overfill protection. SIstem ini harus meliputi prosedur yang

didokumentasikan untuk kondisi normal, maupun kondisi tidak normal termasuk

safety, emergency response, personel yang terlatih dan kompeten, pemeliharaan

dan pengetesan Overfill Protection System (OPS), manajemen perubahan proses

dan laporan kecelakaan, serta investigasi.


Independence: fitur utama dari API RP 2350 adalah sensor dan alarm yang

digunakan untuk level tanki high-high atau apapun bagian dari Automatic Overfill

Protection System (AOPS) mungkin tidak digunakan untuk operasi pengisian

tanki rutin.
Required alarm: high-high alarm (kategori 2 dan 3) dan optional diagnostic

alarm (kategori 3)

9
Equipment: OPS biasanya mencakup sinyal alarm dan sistem pendukung,

shutdown valves atau diversion valves, communications, sensors, dan logic

solvers. Sebuah OPS harus memiliki sumber daya yang tidak dapat terganggu.

Penggunaan wireless communication dilarang oleh API RP 2350.


Redundancy: strategi umum untuk deteksi level kritis adalah redudansi dari

sensor.Idealnya, sensor redundan akan menjadi teknologi yang berbeda untuk

menghindari beberapa kegagalan karena aplikasi.


Proof testing: semua peralatan OPS yang diperlukan untuk menghentikan

penerimaan harus diuji setiap tahun. Alarm harus diuji secara berkala. Metode

proof testing harus merangsang situasi overfill sedekat mungkin, tetapi tidak perlu

mengisi tankidi atas maximum working level. Metode yang mungkin digunakan

adalah manual testing, pushbutton testing, self-diagnostic atau devising wet probe

testing.
Floatng roof sensor: sensor yang digunakan pada floating roof tank harus dapat

mendeteksi atap dan juga cairan apabila menutupi atap.

10
Gambar 2. Tank Categories and Instrumentation

BAB III

PEMBAHASAN

3.1. Kronologi Kejadian

Kronologi kejadian yang dijelaskan pada bab ini dirangkum dari berbagai referensi

[1-6]. Sekitar jam 7 malam, tanggal 10 Desember 2005, Tanki 912 mulai menerima

kiriman 8400 m3 bahan bakar motor tanpa timbal. Pada saat mulai diterimanya

11
kiriman tersebut, catatan pengukur tanki menunjukkan bahwa Tanki 912 berisi 1079

m3bahan bakar motor tanpa timbal dan jumlah volume tanki yang belum terisi sebesar

4971 m3. Laju alir ke tanki pada awalnya 550 m3/jam. Dari sekitar pukul 3 pagi pada

tanggal 11 Desember 2005 , Automated Tank Gauging System (ATGS) menunjukkan

bahwa level cairan pada tanki 912 tetap statis pada dua per tiga penuh. Selama waktu

tersebut, suhu tanki terus meningkat. Sekitar pukul 05:35 pagi pada tanggal 11

Desember 2005, bahan bakar di Tank 912 mulai meluap. Lokasi dan gedung

perkantoran dilengkapi dengan kamera CCTV yang merekam gambar dari kabut yang

terlihat sesaat sebelum ledakan. Pernyataan saksi juga menguatkan penyebarannya

dari kabut seperti awan dan laporan mengenai bau bensin. Sekitar pukul 5:53 pagi

pada tanggal 11 Desember 2005, laju alir ke Tanki 912 meningkat menjadi 890 m3 /

jam. Sekitar pukul 6 pagi pada tanggal 11 Desember 2005, sekitar 300 metrik ton

bensin tanpa timbal meluap dari tanki 912. Sekitar pukul 6 pagi pada hari Minggu, 11

Desember 2005, ledakan terjadi di Buncefield. Ledakan pertama diikuti dengan

ledakan selanjutnya dan terjadi kebakaran besar yang melibatkan 20 tanki

penyimpanan dengan berbagai ukuran. Plot plan dari lokasi Buncefield ditunjukkan

pada gambar 3 dan skema tanki 912 ditunjukkan pada gambar 4.

12
Gambar 3. Plot Plan of Buncefield Site
(Source: http://www.buncefieldinvestigation.gov.uk/images/index.htm)

3.2. The Release Scenario

Sifat pelepasan cairan memainkan peran penting dalam menentukan luas awan uap

dan jumlah aerosol droplet yang mungkin masuk dalam uap. Sebagai contoh,

pelepasan cairan dari sebuah lubang di dalam tanki dekat tanah akan menghasilkan

volume uap yang relatif kecil dan tetesan cairan dibandingkan dengan pelepasan

cairan dari suatu ketinggian. Seperti yang dijelaskan dalam laporan BMIIB dan

Atkinson dan Gant, tanki Buncefield 912 adalah tanki atap tetap (fixed roof tank)

dengan sejumlah ventilasi yang terbuka di dekat tepi tanki pada jarak sekitar 10 m di

sekelilingnya. Ketika tanki overfill, cairan mengalir keluar dari ventilasi terbuka,

sedikit menyebar sebelum mencapai tepi tanki. Sebagian pelepasan cairan diarahkan

kembali ke dinding tanki dan sebagiannya mengalir melewati tepi. Tanki 912

memiliki wind girders di bagian bawah dinding tanki untuk menstablikan struktur.

Jika ada cairan yang jatuh dekat dinding tanki, akan mengenai girder tersebut dan

dialihkan ke luar, menjauh dari dinding tanki.

13
Gambar 4. Skematik Tanki 912
(Source: http://www.buncefieldinvestigation.gov.uk/images/index.htm)

Ketika semprotan cairan yang terlepas jatuh ke tanah, sebagian besar cairan

terbentuk yang kemudian terbagi menjadi tetesan cairan yang besar. Akan ada juga

pembentukan cairan aerosol dengan berbagai ukuran. Ketika fenomena tersebut

terjadi, udara bercampur dengan cairan dan uapnya juga dihasilkan dari penguapan

cairan dan bercampur dengan udara. Beberapa tetesan cairan tetap tersuspensi di

dalam aliran uap yang mana berdampak pada bund wall atau bagian tanki lainnya di

dalam bund. Karena jatuh dari ketinggian dan pembentukan tetesan cairan, kecepatan

14
penguapan meningkat. Pelepasan 300 ton gasoline dari tanki 912, dan berdasarkan

skenario pelepasan yang telah dijelaskan, maka ukuran awan uap yang besar dapat

terbentuk.

3.3. Executive Summary of Buncefield Accident

Pada malam Sabtu 10 Desember 2005, Tank 912 di bagian Hertfordshire Oil

Storage Limited (HOSL) dari depot penyimpanan minyak Buncefield diisi dengan

bensin. Tanki mempunyai dua bentuk kontrol level, sebuah alat pengukur yang

memungkinkan pekerja memantau operasi pengisian, dan sebuah independent high

level switch (IHLS) yang dimaksudkan untuk menutup operasi secara otomatis, jika

tanki tersebut overfill. Alat pengukur pertama macet dan IHLS tidak dapat

dioperasikan. Oleh karena itu, tidak ada alat untuk mengingatkan staf ruang kontrol

bahwa tanki tersebut berada pada pengisian level cairan yang berbahaya. Akhirnya,

sejumlah besar bensin meluap dari atas tanki. Awan uap terbentuk yang menyebabkan

ledakan dahsyat dan kebakaran selama lima hari.

Alat pengukur telah macet beberapa kali setelah tanki diservis sejak Agustus 2005.

Bagaimanapun juga, baik site management maupun kontraktor tidak ada yang

memperbaiki sistem tersebut. IHLS membutuhkan padlock untuk menahan tuas

check lever agar diposisi bekerja. Namun, supplier tidak mengkomunikasikan ini

dengan kontraktor pemasang alat tersebut ataupun site operator. Karena kurangnya

pemahaman tersebut, padlock yang digunakan tidak cocok.

15
Setelah gagal menahan luapan bensin, masih terdapat secondary containment,

yaitu bund retaining wall di sekitar tanki dan sistem saluran pembuangan dan area

tangkapan (tertiary containment) untuk memastikan bahwa cairan tidak terlepas ke

lingkungan.Secondary containment dan tertiary containment gagal menampung

luapan bensin. Polutan dari bahan bakar dan cairan pemadam kebakaran bocor dari

bund, mengalir ke luar lokasi dan masuk ke air tanah. Sistem penampungan ini tidak

dirancang dan dipelihara dengan semestinya.

Kegagalan desain dan perawatan pada kedua sistem overfill protection dan sistem

liquid containment adalah penyebab teknis terjadinya awal ledakan rembesan polutan

ke lingkungan. Namun yang mendasari akar penyebab kegagalan langsung ini adalah

kegagalan manajemen secara luas.

Sistem manajemen yang ada di HOSL yang berkaitan dengan pengisian tanki

masih kurang dan tidak diikuti dengan benar, terlepas dari kenyataan bahwa

sistem tersebut diaudit secara independen.


Tekanan terhadap staff semakin meningkat sebelum kejadian tersebut terjadi.

Lokasi tersebut difasilitasi dengan tiga jaringan pipa, dua diantara staff ruang

kontrol memiliki kontrol terhadap flow rate dan waktu penerimaan. Ini

berarti bahwa staf tidak memiliki cukup informasi untuk mengelola secara

tepat penyimpanan bahan bakar yang masuk.

3.4. Root Causes of the Loss of Containment


Penyebab langsung kejadian besar ini adalah kegagalan ATG dan IHLS untuk

beroperasi karena level cairan bahan bakar di Tanki 912 meningkat. Ini adalah

16
kegagalan penahanan 'primer'. Selama dan setelah kebakaran, terjadi kegagalan

penahanan 'sekunder' dan 'tersier. Tanki 912 dilengkapi dengan independent high

level switch baru pada tanggal 1 Juli 2004 yang telah dirancang dan diproduksi oleh

TAV Engineering Ltd. TAV telah merancang swith tersebut sehingga beberapa

fungsinya daapt diuji secara rutin. Sayangnya, switch yang telah didesain, dipasang

dan dipelihara memberikan respon keamanan yang salah. Karena pekerja yang

memasang dan mengoperasikan switch tidak sepenuhnya mengerti cara kerjanya, atau

peran penting padlock, switch tersebut dibiarkan tidak dapat beroperasi setelah

pengujian.
Kegagalan ATG adalah penyebab lain terjadinya kecelakaan tersebut. Alat servo

gaugetelah macet (menyebabkan level pengukuran ke garis datar) dan kejadian

tersebut bukan untuk pertama kalinya. Sebenarnya alat tersebut sudah sering macet

hingga 14 kali antara 31 Agustus 2005, ketika tanki dikembalikan setelah perawatan,

dan 11 Desember 2005. Terkadang pengawas memperbaiki gejala macetnya alat

tersebutdengan menaikkan pengukuran ke posisi tertinggi lalu membiarkannya lagi,

metode tersebut dikenal sebagai stowing. Pada kesempatan lain, Motherwell

dipanggil untuk memperbaiki masalah ini, walaupun penyebab definitif dari

macetnya alat tersebut tidak pernah diidentifikasi dengan benar. Terkdang macetnya

alat tersebut dicatat sebagai kesalahan supervisor.

3.5. What We Have Learned from the Incident


Dari beberapa penyebab kejadian terjadinya kecelakaan di depot penyimpanan

minyak di Buncefield, maka dapat dipelajari beberapa prinsip manajemen safety yang

menjadi akar utama agar pencegahan kejadian serupa tidak akan terulang lagi.

17
Harus ada pemahaman yang jelas tentang risiko kecelakaan peralatan dan sistem

peralatan, serta sistem perancangan untuk mengontrol semua hal tersebut.

Pemahaman tersebut harus ada dalam organisasi dari manajemen senior hingga

operator, dan perlu ada diantara semua organisasi yang terlibat dalam penyediaan,

pemasangan, pemeliharaan dan pengendalian operasi.


Harus ada sistem dan budaya yang ada untuk mendeteksi kegagalan dalam

peralatan keamanan dan meresponnya dengan cepat dan efektif. Dalam kasus ini,

adal tanda-tanda yang jelas bahwa peralatan tersebut tidak sesuai untuk tujuan,

tetapi tidak ada yang mempertanyakan mengapa, atau apa yang harus dilakukan

mengehai masalah tersebut selain memastikan serangkaian perbaikan sementara.


Waktu dan sumber daya untuk keamanan proses harus tersedia. Tekanan pada

staff dan manajer harus dipahami dan dikelola sehingga mereka memiliki

kemampuan untuk menerapkan prosedur dan sistem yang penting untuk operasi

yang aman.
Harus ada sistem audit yang efektif yang menguji sistem manajemen dan

memastikan bahwa sistem ini benar-benar diterapkan di lapangan.

18
BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

1. Safety performance dari sebuah organisasi dalam industri bergantung pada sistem

kompleks dari beberapa multi layer proteksi. Layer tersebut mencakup desain,

konstruksi, operasi, pemeliharaan, sistem pencegahan, dan emergency response

dan sistem mitigasi. Setiap layer proteksi tersebut harus diperhatikan secara detail

dan pertimbangan kemungkinan terjadinya bahaya dan potensi kecelakaan dari

beberapa skenario. Selain itu, industry perlu mengembangkan multiple layer of

protection tersebut dan mengimplementasikan manajemen sistem untuk

mempelajari kecelakan dan menerapkannya pada desain procedur, training, dan

program lainnya. Organisasi juga harus mengembangkan dan

mengimplementasikan prosedur investigasi yang baik untuk menemukan akar

19
masalah dan sistem manajemen lainnya yang penting untuk mengambil apa yang

dapat dipelajari dari kejadian tersebut.


2. Kecelakaan di depot penyimpanan minyak di Buncefield disebabkan karena

sistem level kontrol yang tidak bekerja dengan baik, sehingga terjadi overfill.

Sistem level kontrol yang tidak bekerja disebabkan karena sistem ATG dan

padlock pada IHLS tidak cocok sehingga supervisor gagal mengetahui saat tanki

912 terjadi overfill. Oleh karena itu, kelalaian dalam menerapkan sistem

manajemen keselamatan kerja dalam memelihara dan menginspeksi peralatan

sistem kontrol yang sangat penting dalam sistem pengamanan tanki menjadi

penyebab utama terjadinya kegagalan sistem sehingga terjadi overfill yang

kemudian menyebabkan ledakan besar di depot Buncefield.

5.2. Saran
1. Harus ada koordinasi yang baik antara penyedia alat, kontraktor pemasang alat

dan operator sehingga tidak terjadi kesalahan pada pemsangan alat yang

disebabkan karena pemahaman yang kurang pada operator.


2. Perlu dilakukan inspeksi secara rutin terhadap sistem level kontrol pada tanki

karena merupakan sistem pengaman yang penting pada tanki, dan apabila ada

instrumentasi yang rusak atau performanya menurun sebaiknya langsung diganti

agar tidak mengganggu sistem operasi ke depan.


3. Rendahnya kesadaran para pekerja dan pengawas terhadap sistem keselamatan

kerja masih kurang, sehingga perlu ditingatkan melalui sistem manajemen yang

baik. Sistem kesalamatan kerja yang diterapkan tidak hanya diterapkan pada

manusianya saja, tetapi juga semua alat yang berkaitan dengan sistem oeprasi

harus diperhatikan dan dipelihara, serta produk yang dihasilkan harus terkontrol.

20
21