UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS LISMA
Sekretariat : Jalan Kalimantan I/62 Jember 681121, Telepon (0331) 333526
No : 03/BEM-FKG/IV/2017
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Peminjaman alat

Yth. Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Jember
di Jember

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Diklat Ruang dan Lapang LISMA yang akan diselenggarakan
oleh LISMA Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, pada :
hari : Jumat - Sabtu
tanggal : 28 29 April 2017
waktu : 14.30 WIB Selesai
tempat : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
Dengan ini kami sebagai panitia pelaksana dari LISMA, memohon kepada Pembantu Dekan
II Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, untuk sekiranya dapat memberikan izin
peminjaman alat seperti yang telah terlampir guna berjalannya kegiatan ini.

Demikian surat perizinan ini, atas perhatian dan bantuan Ibu kami mengucapkan terima kasih
. Jember, 24 April 2017

Hormat Kami,
Panitia Pelaksana
Ketua Panitia Sekretaris

Imaniar Leonita M. Nur Wahyu Noviyanti

NIM. 151610101106 NIM. 151610101088
Mengetahui,
Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Ketua Umum UKMF LISMA
Fakultas Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember Universitas Jember

Aldiansyah Hakim Kholisa

NIM. 141610101018 Pembantu Dekan III NIM. 141610101054
Menyetejui
Fakultas Kedokteran Gigi
Lampiran :
Universitas Jember

drg. Izzata Barid , M.Kes

NIP 196805171997022001
 UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS LISMA
Sekretariat : Jalan Kalimantan I/62 Jember 681121, Telepon (0331) 333526

No. Alat Jumlah

1 Karpet 3

2 Sound 1
3 Mic 2
 UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS LISMA
Sekretariat : Jalan Kalimantan I/62 Jember 681121, Telepon (0331) 333526

No : 04/BEM-FKG/IV/2016
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Peminjaman Ruangan

Yth. Kasubag. Umum dan Perlengkapan

Universitas Jember
di Jember

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Diklat Ruang dan Lapang LISMA yang akan diselenggarakan
oleh LISMA Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, pada :
hari : Jumat - Sabtu
tanggal : 28 29 April 2017
waktu : 14.30 WIB Selesai
tempat : Ruang Aula Dekanat dan Gedung B RSGM lantai 3.
Dengan ini kami sebagai panitia pelaksana dari LISMA, memohon kepada Kasubag. Umum
dan Perlengkapan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember, untuk sekiranya dapat
memberikan izin peminjaman ruangan guna berjalannya kegiatan ini.

Demikian surat perizinan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak kami mengucapkan terima
kasih.
. Jember, 24 April 2017

Hormat Kami,
Panitia Pelaksana
Ketua Panitia Sekretaris

Imaniar Leonita M. Nur Wahyu Noviyanti

NIM. 151610101106 NIM. 151610101088
Mengetahui,
Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Ketua Umum UKMF LISMA
Fakultas Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Jember Universitas Jember

Aldiansyah Hakim Kholisa

NIM. 141610101018 Pembantu Dekan III
Menyetejui NIM. 141610101054
Fakultas Kedokteran Gigi
Lampiran : Universitas Jember

drg. Izzata Barid , M.Kes

NIP 196805171997022001
 UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS LISMA
Sekretariat : Jalan Kalimantan I/62 Jember 681121, Telepon (0331) 333526

No.

2
3