Anda di halaman 1dari 7

Laparoscopic Cholesystectomy dini versus tertunda

untuk Cholecystitis akut non-komplikata.

Abdallah M Taha, Mohamed Yousef A, Asmaa Gaber


R.

Abstrak:
Pendahuluan: Cholecystitis akut merupakan komplikasi relatif yang
umum dari batu kantung empedu. Keadaan ini dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas hingga komplikasi yang berpotensi
mengancam nyawa seperti empyema, gangrene kantung empedu,
dan perforasi kantung empedu. Kondisi tersebut memerlukan
tindakan pembedahan segera dengan laparoscopy cholesystectomy;
namun demikian waktu operasi dan pengobatan tambahan masih
kontroversial. Tujuan: untuk membandingkan luaran dari
laparoscopic cholesystectomy dini versus tertunda pada pasien
dengan cholecystitis akut non-kompikata. Hal ini menjadi menarik
akibat tingginya laporan perforasi dan masalah dalam konsensus.
Desain: Studi komparasi intervensional prospektif. Metode: ada 120
pasien yang dirawat di Rumah sakit Universitas Qena an Aswan
dengan dengan cholecystitis akut selama 2 tahun (2013-2015)
termasuk pasien dengan studi early laparoscopic cholecystectomy
(ELC) setelah 6 pekan pengobatan konservatif untuk 70 pasien
demografi seperto, temuan operasi, pembedahan terbuka, waktu
operasi, komplikasi waktu untuk endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) dan lama rawat inap untuk pasien
yang dianalisa menggunakan SPSS versi 18. Hasil: adanya
perbedaaan yang signifikan angka (kelompok 2 ELC vs 2 DLC, nilai
p: 0.555), lama rawat inap (2 hari vs 1,5 hari, nilai p: 0.375). Namun
demikian, waktu operasi lebih lama pada ELC (85 menit ve 70
menit), nilai p: 0.023). ERCP post-operasi diperlukan pada 2 pasien
pada ELC dan 1 pasien pada DLC. ERCP pre-operasi diperlukan pada
2 pasien dalam group yang ditunda 40% (48) dengan wirayat masuk
rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama. Kesimpulan:
ELC untuk cholecystitis akut tanpa komplikasi secara teknik
membutuhkan pembedahan tetapi lebih aman dan tanpa komplikasi
bila dibandingkan DLC yang menurunkan angka rawat inap kembali
dan lama rawat inap.

Pendahuluan.
Laparoscopy cholecystectomy secara luas menjadi standar
operasi untuk cholecystectomy akut. Pengajaran tradisional
memiliki 2 tingkatan tatalaksana untuk akut cholecystitis dengan
tatalaksana konservatif awal yang diikuti dengan laparoscopic
cholecystectomy interval. Laparoscopic cholecystectomy dihindari
pada cholecystititis akut akibat potensial bahaya komplikasi,
khususnya cedera common bile duct (CBD) dan konversi ke
cholecystectomy. Angka konversi untuk laparoscopic
cholecystectomy elektif 3-7%. Namun demikian, dengan adanya
inflamasi akut, angka konversi yang lebih tinggi dilaporkan 30% dari
kasus yang dialporkan. Waktu pembedahan pada akut cholecystitis
menjadi kontroverial. Beberapa studi telah melaporkan luaran yang
baik dengan angkat konversi yang rendah pada pasien yang
dioperasi dalam 96 jam dirawat. Setelah periode jendela, ahli bedah
telah memilih cholecystectomy interval setelah 6-8 pekan. Pusat
pembedahan yang lebih besar telah mempublikasikan tatalaksana
yang berhasil untuk cholecystitis akut dengan laparascopic
cholecystectomy yang urgent. Sejak kebanyakan ahli bedah lebih
memilih operasi yang ditunda selama fase akut, kami menjalankan
studi prospektif ini untuk membandingkan luaran antara
laparoscopic cholecystectomy dini dan tertunda pada pengobatan
cholecystitis akut tanpa-komplikasi.

2. Tujuan
Untuk membandingkan luaran dari laparoscopic
cholecystectomy dini versus ditunda pada kasus-kasus cholecystitis
akut tanpa-komplikasi, dimana adanya kontroversial pada
tatalaksana cholecystitis akut akibat tingginya kejadian kebocoran
kantung empedu dan angka konversi.

3. Pasien dan Metode


Antara Oktober 2013 dan November 2015, 120 pasien dirawat
oleh bedah umum, penyakit dalam dan gatroentrology dengan
cholecystitis akut pada Rumah Sakit Universitas South Valley dan
Aswan dimana termasuk dalam studi ini ELC, pada 7 hari dari onset
gejala, untuk 50 pasien dan DLC pada 70 pasien setelag 6 pekan
merupakan atas pilihan pasien setelah konsultasi pasien yang
adekuat, dan mengerti keuntungan dan kerugian dari setiap
orosedur. Lima pasien telah memiliki serangan akut yang lain
selama waktu menunggu dari kelompok DLC 10 pasien yang luput
dari pemantauan, 3 pasien memiliki pankreatitis akut dan 5 pasien
memerlukan cholecystectomy darurat. Pada masa pemantauan,
pasien DLC, pasien dihapus dari kelompok DLC dengan komplikasi
cholecystitis akut, pasien dengan batu CBD, pasien diabetes, pasien
yang mendapatkan obat immunosupresif dieksklusikan dari
penelitian ini.
USG abdomen telah dilakukan untuk semua pasien yang
dirawat dengan diagnosis sementara cholecystitis akut. Diagnosis
cholecystitis akut bersadarkan adanya nyeri perut kanan atas yang
menetap lebih dari 6 jam, dengan atau tanpa demam, degan bukti
meningkatnya petanda infeksi melebihi normal, misalnya WBC dan
atau tanpa C-reactive protein, adanya kelainana USG (batu saluran
empedu, penebalan dinding kantung empedu, penumpukan cairan
pericholecystic, dan Murphy Sign yang positif.
Data demografik, waktu operasi, mulai dari insisi hingga
penutupan luka konversi ke pembedahan terbuka, lama rawat di
rumah sakit, waktu ERCP dan komplikasi untuk semua pasien
direkam.
Kami menggunakan teknik 4 standar untuk laparoscopic
cholecystectomy akan tetapi dalam beberapa kasus yang
menggunakan teknik 3 standar. Kekencangan kantung empedu
didekompresi dengan mendorong jarum spinal atau trocar 5mm
melalui fundus kantung empedu. Kombinasi diseksi kasar dan halus
digunakan untuk memotong Calots triangle yang diekstraksi dalam
sarung tangan latex. Sebuah drain subhepatal dipasang pada
semua kasus.
Post operasi, pasien diijinkan mengkomsumsi 6-12 jam
setelah pembedahan. Pasien dilepas sekali tanpa demam dan
mendapatkan nutrisi oral.
ERCP dilakukan pada pasien dengan batu (preoperatif ERCP
pada 2 kasus kelompok operasi tertunda) dan pasien yang memiliki
kebocoran kantung empedu, (ERCP post-operatif pada 1 pasien
pada kelompok dini ). Kebocoran kantung empedu didefinisikan
secara klinis adalah kebocoran menetap kantung empedu melalui
drain subhepatal lebih dari 6 bulan. Infeksi dada didiagnosis
berdasarkan temuan dasar 3 atau lebih dari keluhan: batuk, sesak
napas, nyeri dada, suhu di atas 38C, denyut nadi di atas 100
kali/menit. Infeksi tempat pembedahan juga didokumentasikan.
Analisis statistik dilakukan menggunakan uji-T dan SPSSS
menggunaka nSPDD versi 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) digunakan
untuk menentukan nilai p (nilai p kurang dari 0.05 dianggap
signifikan)

4. Hasil
Ada 30 pria dan 90 wanita dengan usia rerata 51 tahun. Rasio
pria wanita 1:3. Detail demografi diberikan pada tabel 1. Dua pasien
pada kelompok dini dan 2 pasien pada kelompok ditunda untuk
konversi ke pembedahan terbuka (nilai p: 0.555) akibat kesulitan
anatomi dan tampak pedarahan yang menyebakan kesulitan
visualisasi (gambar 2).
Waktu operasi yang lebih lama dibuthkan pada ELC dibanding
DLC. Rerata waktu operasinya ialah 85 menit pada ELC dan 70
menit pada DLC. Perbedaan waktu operasi tersebut secara statistik
bermakna (P value 0.023). ERCP pre-operatif dibutuhkan terhadap 2
pasien pada kelompok delayed. Pasien ini mengacaukan tes fungsi
hati dengan adanya bukti dilatasi duktus biliaris komunis pada USG.
ERCP postoperative dibutuhkan terhadap pasien pada kelompok dini
dan 1 pasien pada kelompok delayed, yang dimana mengalami
kebocoran bilier persisten pasca operasi dan sebagai akibatnya
dielidiki dengan ERCP. Tidak ada cedera duktus biliaris yang besar
yang teridentifikasi. Terdapat kebocoran dari duktus sistikus, sebuah
stent dipasang pada ERCP dan kebocoran terkontrol dengan efektif.
Detail operasi ditampilkan pada table 2.
Rerata waktu dari onset gejala sampai operasi ialah 4 hari
(berkisar dari 1 7 hari), pada kelompok dini 40% pasien (48) telah
dirawat sbelumnya dengan gejala yang sama (30 diantaranya telah
dirawat 1 kali, 10 diantaranya telah dirawat 2 kali dan 8 pasien telah
dirawat lebih dari 2 kali).
Pada kelompok dini, terdapat beberapa kasus infeksi luka.
Satu pasien dirawat kembali dikarenakan hernia umbilikalis pada
port site, 2 pasien mengalami infeksi didada pasca operasi dan
kesemuanya itu secara suskes ditangani dengan antibiotic dan
physioterapi dada. Pada kelompok delayed, 3 pasien mengalami
infeksi didada pasca operasi. Rerata lama rawat inap pada kelompok
dini ialah 2 hari dan 1,5 hari pada kelompok yamg tertunda
(berkisar 1-10 hari). Perbedaan ini secara statistik tidak signifikan
(nilai p: 0,375)

5. Diskusi
Terdapat ketidaksetujuan terhadap kolesistektomi laparoskopi
dini yaitu tingginya tingkat konversi dan komplikasi. Intervensi
bedah setelah 96 jam onset gejala telah dilaporkan sulit untuk
dilakukan dikarenakan adesi yang signifikan dan dikaitkan dengan
tingginya tingkat konversi. Tingkat konversi terhadap kolesistektomi
laparoskopi elektif ialah 4-5%. Namun, rerata yang dilaporkan untuk
kolesistektomi laparoskopi pada kolesistisis akut ialah antara 10-
30% dan dapat lebih tinggi pada pasien yang menderita empyema
atau kantung empedu gangrenosa.
Oleh karea itu, dikatakan bahwa jika kolesistektomi
laparaskopi yang ditunda membuat operasi lebih mudah secara
teknis dengan tingkat konversi yang rendah, maka ini mungkin
merupakan pilihan terapi yang lebih baik untuk kolesistisis
akut.Namun, terdapat peningkatan resiko morbiditas terkait batu
empedu selama masa penundaan kolesistektomi.
Namun, dengan meningkatnya pengalaman dokter bedah
terhadap prosedur laparoskopik dan temuan terbaru dalam teknik
pencitraan serta peralatan operasi, kolesistektomi laparoskopi
meningkat penggunaannya terhadap kolesistesis akut.
Gonzales Rodriguez et al menimpulkan bahwa tidak terdapat
manfaat pada penundaan kolesistetomi untuk kolesistisis akut
dalam hal hasilnya pada komplikasi, tingkat konversi ke operasi
terbuka, dan lama rawat inap tanpa meningkatnya morbiditas dan
mortalitas. Waktu operasi pada ELC bisa lebih lama, namun
insidensi komplikasi serius (seperti cedera duktus biliaris) sebanding
terhadap kelompok DLC. Studi acak besar dibutuhkan sebelum
kesimbulan bulat dicapai.
Gutt CN et al percaya bahwa kolesistektomi laparoskopik
sebaiknya menjadi terapi pilihan untuk kolesistisis akut pada pasien
yang dapat dioperasi, dimana kolesistetomi laparoskopik pada studi
mereka dalam 24 jam perawatan dirumah sakit menunjukkan lebih
baik pada pendekatan konservatif dalam hal morbiditas dan biaya.
Jugam Barcelo et al menyimpulkan bahwa, kolesistektomi dini pada
kolesistisis akut dapat menurunakn lama perawatan dirumahsakit
tanpa peningkatan tingkat konversi atau komplikasi.
Dalam sebuah ulasan sitematik yang dilakukan oleh
Gurusamy et al, untuk membandingkan kolesistektomi laparoskopi
dini (kurang dari 7 hari menifestasi klinis kolesistisis akut)
berbanding kolesistektomi laparoskopi tunda (lebih dari enam
minggu setelah dirawat dengan kolesistisis akut). Sejumlah 488
pasien yang menderita kolesistisis akut diacak pada kolesisteltomi
laparoskopi dini (244 orang) dan kolesistektomi laparoskopi tunda
(244 orang) dalam 6 percobaan.
Mereka tidak menemukan perbedaan signifikan antara
kolesistektomi dini maupun tunda. Kolesistektomi laparoskopik dini
selama kolesistisis akut terlihat aman dan dapat memperpendek
masa rawat inap. Mayoritas hasil yang penting jarang terjadi. Tidak
memungkinkan bahwa percobaan acak imasa yang akan dating
akan digunakan untuk mengukur perbedaan cedera duktus biliaris
dan komplikasi serius lainnya karena ini mungkin melibatkan
dilakukannya percobaan terhadap lebih dari 50.000 orang tapi
beberapa percobaan acak yang lebih kecil dapat menjawab
pertnyaan tersebut melalui meta analisa.
Zhou GH et al, melakukan meta analisa termasuk 7 percobaan
terhadap 1106 paisen. Tidak terdapat perbedaan yang signfikan
antara kedua kelompok dalam hal cedera duktus biliaris atau
konversi ke kolesistektomi terbuka. Total lama rawat inap lebih
singkat 4 hari untuk kolesistektomi laparoskopi dini.
Pda studi kohort retrospektif Mestral et al, dari 22,202 pasien, 14220
pasien mendapatkan kolesistektomi dini (dalam 7 hari presentasi
klinis) dikaitkan dengan resiko cedera duktu biliaris yang besar, atau
kematian. Total lama rawat inap lebih singkat pada kolesistektomi
dini. Tidak ada perbedaan signifikan yang didapatkan dalam hal
tigkat konversi.
Kami setuju dnegan studi lain bahwa, operasi laparoskopi yang
cepat terhadap kolesistisis akut menurunkan tingkat perawatn
kembali pasien dan memungkinkan pasien untuk kembali ke
aktifitas dan kerja normal, bersamaan dengan membatasi
morbiditasnya akibat penyakit kantung empedu. Pada masa
menunggu kelompok tunda pada studi kami, 10 pasien tidak
terfollow up, 5 pasien membutuhkan kolesistektomi segera, 3 pasien
mengalami serangan pancreatitis akut dan 5 pasien mengalami
serangan akut lainnya.
Dua pasien pada kelompok dini dan dua pasien pada
kelompok tunda menjlani konversi ke operasi terbuka (P value:
0,555) akibat hambatan anatomi dan bidang operasi yang berdarah
sehingga menyebabkan kesulitan visualisasi. Perbedaan ini tidak
signifikan. Kami percaya bahwa konversi ke prosedur terbuka tidak
terelakkan pada manajemen laparoskopi dari kolesistisis akut dan
tidak dianggap sebagai komplikasi.
Kebocoran empedu dan cedera duktus bilier merupakan dua
komplikasi yang paling ditakutkan dari kolesitektomi laparoskopik
untuk koleistisis akut; insiden yang dilaporkan untuk kebocoran
empedu setelah kolesistektomi laparoskopik untuk kolesistisis akut
ialah sekitar 0,25% untuk kolesistektomi laparoskopik elektif tapi
meningkat sampai 2-3% dengan adanya inflamasi akut.
Kami memiliki 2 pasien yang mengalami kebocoran empedu
pada ELC dan 1 pasien pada DLC tapi tanpa adanya cedera duktus
bilier yang besar: ini dapat dibandingkan dengan baik terhadap
literature yang dipublikasi. Pada kelompok tunda, dua pasien
dicurigai mengalami batu duktus bilier berdasarkan tes fungsi hati
yang abnormal, dilatasi duktus biler komunis dan bukti adanya
kalkuli duktus menjalani ERCP pre operatif.
Kesulitan teknis kolesistektomi laparoskopik dikaitkan dengan
temuan operasi saat operasi dini. Kantung empedu yang meregang
dan uedem seringkali terlihat pada kasus kolesistisis akut. Agar
Calots triangle terlihat dengan baik, dekompresi kantung empedu
harus dilakukan sebelumnya dikarenakan ini membuat kantung
empedu tertangkap dan ditarik dengan lebih baik. Pada studi kami,
dekompresi dari kantung empedu dibutuhkan untuk 40%pasien
pada kelopok dini. Batu terlihat pada 20% kasus pada kelompok
dini. Drain subhepatik dipasang pada semua kasus.
Kami sepakat dengan studi lain bahwa ELC butuh waktu
operasi yang lebih lama dibanding DLC (85 berbanding 70 menit).
Pengalaman kami mendukung kepercayaan bahwa inflamasi terkait
kolesistisis akut membuat edema disekitar kantung empedu yang
mempermudah diseksi. Menunggu untuk kantung empedu yang
inflamasi untuk mereda inflamasinya akan membuat daerah edem
tersebut mengalami fibrosis.

6. Kesimpulan
Kolesistektomi laparoskopik dini dimungkinkan dan aman
untuk kolesistisis akut tanpakomplikasi. Kolesistektomi laparoskopik
tunda tidak membuat tingkat konversi lebih rendah dibanding
kolesistektomi laparoskopik dini. Operasi laparoskopik dini
menawarkan terapi definitif pada awal perawatan dan
menghindarkan masalah kegagalan terapi konservatif dan rekurensi
gejala, yang dimana membutuhkan operasi darurat. Lebih lanjut
lagi, operasi dini mengakibatkan rawat inap yang lebih singkat,
yang dimana keuntungan dari segi ekonomi yang besar baik kepada
pasien maupun system pelayanan kesehatan.