Anda di halaman 1dari 32

B A B I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH


Penyakit batu empedu saat ini menjadi masalah kesehatan masyarakat karena
frekuensi kejadiannya yang tinggi menyebabkan beban finansial maupun beban sosial
bagi masyarakat dunia. Di USA, sekitar 10-15% penduduk dewasa menderita batu
empedu, dengan angka kejadian wanita tiga kali lebih banyak daripada laki-laki.
Setiap tahun sekitar 1 juts pasien empedu ditemukan dan 500.000-600.000 pasien
menjalani kolesistektomi, dengan total biaya sekitar US$ 4 trilyun. Di Inggris lebih
dari 40.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahun. Di Jerman penelitian Balzer
dkk, dilaporkan bahwa dari 11.840 autopsi ditemukan 13,1 % laki-laki clan
33,7% wanita menderita batu empedu. Sedangkan di Indonesia baru mendapatkan
perhatian di klinis, sementara publikasi data resmi angka kejadian penyakit ini masih
terbatas. (1,2)
Angka prevalensi batu empedu bervariasi di dunia tergantung pad a
lokasi geografis yang spesifik clan faktor etnis. Di Okinawa, Jepang penyakit batu
empedu relatif renclah. Sementara itu, 89% wanita suku Indian Pima di Arizona
Selatan yang berusia diatas 65 tahun mempunyai batu empedu. Dengan
membaiknya keadaan sosial ekonomi, perubahan pola makan serta perbaikan sarana
diagnosis khususnya ultrasonografi, prevalesi penyakit batu empedu di negara
berkembang termasuk Indonesia cenderung meningkat.(1,2,3)
Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, ditemukan dalam
kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat berpindah melalui duktus sistikus ke
dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu
saluran empedu sekunder.(1)
Penelitian menunjukkan bahwa 80% pasien dengan batu empedu tidak
mempunyai keluhan sama sekali (silent stone) atau asimptomatik. Risiko
penderita batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil hanya
sekitar 20%. Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan
serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit
akan terus meningkat. Pada studi autopsi, sekitar 0,5% kematian berkaitan
dengan komplikasi batu.(1,5)

1
B. RUMUSAN MASALAH PENELITIAN
Berdasarkan latar belakang masalah diatas, maka dapat dirumuskan masalah sebagai
berikut :
1. Berapa jumlah kasus batu kandung empedu di RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo, Makassar periode 2012-2015.
2. Bagaimana distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan umur, jenis kelamin,
pola etnik, keluhan utama, jenis tindakan, lama perawatan, keadaan keluar
RS.

C. TUJUAN PENELITIAN
1. Tujuan Umum :
Mengetahui jumlah kasus batu kandung empedu di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar periode 2012-2015.
2. Tujuan Khusus :
1) Mengetahui distribusi kasus, batu kandung empedu berdasarkan tahun kejadian di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
2) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan jenis
kelamin di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
3) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan umur di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
4) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan pola etnik di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
5) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan keluhan utama di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
6) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan jenis tindakan
operasi di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
7) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan lama perawatan
di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.
8) Mengetahui distribusi kasus batu kandung empedu berdasarkan keaclaan keluar
RS di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar periode 2012-2015.

D. MANFAAT PENELITIAN

2
1. Memberikan gambaran kasus batu kandung empedu yang ditemukan di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
1. Sebagai bahan penelitian lanjutan.
E. METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif terhadap kasus batu
kandung empedu di rekam medis RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
mulai 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2015. Populasi penelitian adalah
semua penderita yang didiagnosis menderita batu kandung empedu clan dilakukan
penanganan baik konservatif maupun pembedahan. Data yang telah dikumpul
kemudian diolah, dilakukan deskripsi data dalam bentuk narasi, tabel dan gambar
(diagram).

BAB II

3
TINJAUAN PUSTAKA

Batu empedu merupakan penyakit yang sudah lama di kenal. Hal ini
dibuktikan dengan penemuan para arkeolog yang menemukan batu kandung
empedu pada wanita Mesir yang hidup 2000 tahun sebelum masehi. Batu
empedu merupakan penyakit yang banyak ditemukan di negara barat dan
Amerika Serikat angka kejadiannya berkisar 30% populasi atau diperkirakan
terjadi pada 20 juta orang menderita penyakit ini clan ditemukan 1 juta pasien baru
tiap tahun. Pada hasil autopsi menunjukkan prevalensi batu empedu 1136%. Di
negara berkembang angka kejadiannya berkisar antara 10-20% populasi dewasa. Hasil
penelitian oleh Laidding tahun 2006 di Makassar mendapatkan angka kejadian batu
kandung empedu sebanyak 62 kasus pertahun. (3,4,5,6)
Prevalensi batu empedu bervariasi di tiap negara dan dipengaruhi
beberapa faktor misalnya ras, umur, dan jenis kelamin. Pada usia < 40 tahun
penderita mencapai < 5 %, sedangkan > 40 tahun penderita meningkat sampai 30% .(3,5)
Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang
paling penting adalah gangguan metabolism e yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu, stasis empedu clan infeksi kandung empedu. Batu empedu dapat jugs
terjadi dengan faktor risiko seperti wanita, usia lebih dari 40 tahun, obesitas, aktivitas
fisik, kehamilan, kontrasepsi, hiperlipidemia, diet tinggi lemak dan rendah serat, ras
etnik dan faktor herediter. (1,3,5)
Batu empedu merupakan hasil pengen dapan dari cairan empedu.
Komponen utama dari cairan empedu adalah bilirubin, garam empedu, fosfolipid, dan
kolestrol. Batu empedu dapat diklasifikasikan atas batu kolestrol, batu pigmen,
dan mixed. Batu pigmen dapat di klasifikasikan lagi menjadi batu pigmen coklat dan batu
pigmen hitam (1,3,7)

A. ANATOMI KANDUNG EMPEDU

4
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah pear, dengan panjang
sekitar 7-10 cm yang terletak di bawah lobus kanan hati, yang berfungsi untuk
menyimpan empedu, dengan kapasitas 30-50 ml. Empedu yang diekskresi secara terus
menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran
yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan
dan kiri, dengan panjang masingmasing 1-4 cm, yang segera bersatu membentuk duktus
hepatikus komunis dengan panjang 1-4 cm, diameter sekitar 4 mm. (1,3,8,9)

Intrahepatic in the liver


Perihilar -near the hilum (where)
the bile ducts exit the liver)
Distal Extrahepatic outsider the liver

Gambar 1. Anatomi kandung empedu


Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus
koledokus. Duktus sistikus menghubungkan kandung empedu ke duktus
koledokus. Panjang duktus sistikus 1-2 cm dengan diameter 2-3 mm. Duktus
koledokus panjangnya sekitar 8 cm bersatu dengan duktus pankretikus
membentuk ampulla vateri (bagian duktus yang melebar pads tempat menyatu) sebelum
bermuara ke duodenum part dua. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampulla
dikelilingi oleh serabut sirkular, dikenal sebagai sphincter oddi.(1,3,9)
Kandung empedu divaskularisasi oleh arteri sistikus yang merupakan
percabangan arteri hepatika dekstra, arteri sistikus muncul dari segitiga Callot
(dibentuk oleh duktus sistikus, duktus hepatikus komunis dan ujung hepar)
sedangkan vena sistikus mengalirkan darah langsung ke vena ports. Drainase
limfatik kandung empedu melewati nodus hepatikus melalui nodus sistikus dekat dengan
kollum kandung empedu dimana alirannya menuju limfonodus seliakus.

5
Sistem persarafannya oleh sistem saraf simpatis dan parasimpatis yang
keduanya melalui pleksus seliakus. Saraf simpatis preganglionik berasal dari level
T8-T9 sedangkan saraf parasimpatis postganglionik berada pads pleksus seliakus
dan berjalan sepanjang arteri hepatis dan vena ports menuju kandung empedu. (1.3,9)

B. FISIOLOGI
Empedu yang diproduksi hati sekitar 500 1000 ml per hari, tidak dapat
segera masuk ke duodenum akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus,
empedu masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu yang memiliki
volume 45 ml. Mukosa dalam kandung empedu, secara kontinyu mengabsorbsi air
dan garam-garam anorganik sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira 10 kali
lebih pekat daripada empedu hati.(1,3,8,9)
Composition of Bile
Liver Bile Gallbladder Bile
Water 97-5 g/dI 92 g/dI
Bile salts 1.1 g/dI 6 W/dI
Bilirubin 0.04 g/dI 0.3 g/dI
Cholesterol 0.1 g/dI 03 to 0.9 g/di
Fatty acids 0.12 g/dI 03 to 1.2 g/dl
Lecithin 0.04 g/dI 0.3 g/dI
Na+ 1.45.04 mEq/L 130 mEq/L
K+ 5 mEq/L 12 tnEq/L
Ca++ 5 mEq/L 23 mEq/L
CI 100 mFq/L 2-5 m Eq/L
HCQ3- 28 mEq/L 10 mEq/L

Secara berkala kandung empedu mensekresikan isinya ke dalam


duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sphincter
oddi, sekresi tersebut dipengaruhi oleh faktor neural, humoral dan rangsang
kimiawi. Rangsangan vagal meningkatkan sekresi empedu, saraf splannikus
menurunkan sekresi empedu, hormone kolesistokinin (CCK) juga menyebabkan
kontraksi kandung empedu, hormon ini disekresi oleh mukosa duodenum akibat
pengaruh makanan berlemak atau produksi lipolitik dapat merangsang nervus vagus.
Asam hidroklorik, sebagai digesti protein dan asam lemak yang ada di duodenum
merangsang peningkatan sekresi empedu. (3,8,10)
Substansi terbanyak yang disekresi pads empedu adalah garam-garam empedu,
yang merupakan setengah dari total solut empedu, juga disekresi clan di eksresi
dalam konsentrasi besar adalah bilirubin, kolesterol, lesitin clan elektrolit
plasma. (8)

6
Gambar 2. Fisiologi sistem empedu.(1,12)

Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan


empedu, serta mengalirkan empedu ke dalam duodenum akibat pengaruh
makanan. Fungsi empedu penting dalam membantu dalam percernaan dan
absorpsi lemak. Fungsi empedu yang lain adalah untuk membuang limbah tubuh tertentu
(terutama bilirubin hasil pemecahan sel darah merah dan kelebihan kolesterol).
Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya oleh usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi bilirubin
(pigmen utama dalam empedu) clan dibuang ke dalam empedu. Berbagai protein yang
memegang peranan penting dalam fungsi empedu juga disekresi dalam empedu.
(3,8)

Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang
dikonsumsi karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu
produk metabolis ms lemak dalam tubuh, karena itu orang yang
mengkonsumsi diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, mudah
mengalami batu empedu. (3,9)

C. PATOFISIOLOGI
Menurut tipe batu terdapat 3 golongan batu empedu, yaitu batu kolesterol, batu

7
pigmen, dan batu campuran. (3,4)
1. Batu Kolesterol
Batu kolesterol sebagai komponen utama sebagian besar batu empedu
yang berbentuk oval, multifocal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%
kolesterol. Proses pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap yaitu :
a) Fase supersaturasi ; Kolesterol, fosfolipid (lecithin) dan garam empedu adalah
komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan
tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu
ketiganya dikonsentrasikan menjadi 5-7 kali lipat. Kelarutan kolesterol
bergantung pads rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam
keadaan normal antara 1:20 sampai 1:30. Pads keadaan supersaturasi dimana
kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1:13. Peningkatan ekskresi
kolesterol empedu antara lain dapat terjadi pads keadaan obesitas, diit tinggi kalori
dan kolesterol Berta pads penggunaan obat yang mengandung estrogen.
b) Fase pembentukan nidus (inti batu) ; nidus yang terjadi bisa homogen atau
heterogen. Inti batu heterogen dapat berasal dari pigmen empedu, mukoprotein,
lendir protein lain, bakteria, atau bends asing. Inti batu homogen berasal dari
kristal kolesterol yang mengendap karena perubahan rasio dengan garam
empedu.
c. Fase kristalisasi / presipitasi; penjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat
membentuk batu, kecuali bila ada nidus dan ada proses lain yang menimbulkan
kristalisasi.
d. Fase pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain
yang membentuk matriks batu. Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan kristal
kolesterol di atas matriks inorganik dan kecepatannya ditentukan oleh kecepatan
pelarut dan pengendapan. (3,4)
TRIANGULAR COORDINATES
8

8
Gambar 3. Proses pembentukan batu menurut Admiral dan Small (3,11)
Admirall & Sand mengemukakan konsep bahwa jika kadar kolesterol relatif dalam
cairan empedu melebihi konstanta kelarutannya, maka lemak yang berlebih itu akan menjadi
pekat dan memulai tedadinya pembentukan batu. Pembentukan empedu yang kaya akan
kolesterol secara teoritis dapat berasal dari peningkatan kolesterol ataupun penurunan sekresi
fosfolipid atau garam empedu oleh hepar. Hubungan segitiga antara kadar kolesterol
garam empedu, dan fosfolipid dalam cairan empedu biasanya digambarkan secara grafis
dengan koordinat segitiga. (3,11)
Kelarutan tiga komponen besar cairan empedu (garam empedu, lesitin, dan kolesterol)
ditempatkan dalam bentuk koordinat segitiga. Titik P menunjukkan cairan empedu yang
terdiri atas garam empedu 80 %, kolesterol 5 %, dan lesitin 15 %.
Garis ABC menunjukkan kelarutan kolesterol maksimal sebagai fungsi dari konsentrasi lesitin
dan garam empedu yang bervariasi. Bila kombinasi garam empedu, kolesterol, dan lesitin turun
hingga dibawah garis ABC, maka cairan empedu akan berwujud sebagai cairan micelle. Bila
kandungan di atas berada diatas garis ABC, terjadi supersaturasi kolesterol dan
pembentukan kristal kolesterol. (12)
2. Batu Pigmen
Batu pigmen empedu diklasifikasikan menjadi 2 yaitu batu pigmen coklat dan batu pigmen
hitam. Batu pigmen coklat merupakan batu kalsium-bilirubinat yang berwarna coklat atau
coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai
komponen utama, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang
terekstraksi.
Batu pigmen coklat terbentuk akibat adanya faktor statis dan infeksi saluran empedu.
Statis dapat disebabkan adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan
parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E.coli, kadar enzim -
glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin
bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat
yang tidak larut. Didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan
terbentuknya batu pigmen coklat. Baik enzim -glukoronidase endogen maupun

9
yang berasal dari bakteri ternyata mempunyai peran penting dalam pembentukan
batu pigmen ini. Umumnya batu pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu
dalam empedu yang terinfeksi.(1,4)

Gambar 4. Batu pada kandung empedu

Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan
hemolisis kronik (perombakan heme dalam jumlah besar atau sirosis hati. Batu
pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Patogenesis
terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam
terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. Sedangkan batu
pigmen coklat dihubungkan dengan kolonisasi bakteri di kandung empedu dan statis
intraduktal(3,4)
Faktor-faktor yang berpengaruh pada pembentukan batu pigmen hitam
adalah hemolisis kronis (misainya : sickle cell disease), Thalasemia, protesis
katup jantung, usia tua, nutrisi parenteral yang lama, dan sirosis. Batu pigmen
hitam dapat timbul bersamaan dengan batu kolesterol didalam kandung empedu. Protein
pengatur kalsium yang mengatur presipitasi kalsium telah di isolasi dari batu
pigmen. (3,4)
Di Asia, batu pigmen coklat sering ditemukan dalam duktus biliaris dan erat
kaitannya dengan infeksi bakteri. Terdapat insiden yang tinggi infeksi dari E. coli
bahkan kadang-kadang bakteri ada di dalam batu. (3,4)

D. DIAGNOSIS
1. Gambaran klinik

10
Kebanyakan kasus batu empedu asimptomatik. Sekitar 3% asimptomatik
menjadi simptomatik pertahun. Gejala timbul saat batu menimbulkan
peradangan atau sumbatan pada duktus sistikus dan komunis. Gejala utama adalah
kolik bilier, dimana nyeri hebat di sepanjang kuadran kanan atas atau epigastrium
yang terjadi secara tiba-tiba, biasanya terjadi 30-90 menit setelah makan, kadang
sampai berjarn-jam, nyeri tersebut dapat pula menjalar hingga punggung dan bahu
kanan (Murphy sign). Perbedaan dengan ponyebab kolik lain, nyeri tipikal kolik
biliaris adalah konstan, meningkat secara progresif menjadi platen clan mereda
secara perlahanlahan; mual dan muntah seringkali terjadi. Demam atau menggigil
tidak ada pada kolik kandung empedu tanpa penyulit. Pemeriksaan fisik dapat
normal atau dapat ditemukan nyeri tekan pada epigastrium dan kuadran kanan
atas .(3,4,7,13)
2. Pemeriksaan Penunjang
B atu kandung empedu ya ng as imp tomat ik umu mn ya tidak menunjukkan
kelainan laboratorik. Apabila terjadi kolesistitis, dapat terjadi leukositosis. Apabila
ada sindrom Mirizzi's, yaitu akibat kandung empedu yang membengkak, akibat
adanya kompresi dari kandung yang disebabkan oleh batu ke duktus koledokus,
akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus
koledokus oleh batu, dinding yang edema di chetah kantong Hartman, dan penjalaran
radang pada dinding yang tertekan tersebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi
mungkin disebabkan batu dalarn duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum
dan mungkin jugs kadar amyiase serum biasanya meningkat seclang setup kall ada
serangan akut.(3)
Ultrasonografi menipunyai tingkat sensitifitas dan spesifitas yang tinggi
(>90%) untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat dilihat dinding kandung empedu
yang menebal karena fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab
lain. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena
terhalang udara dalam usus. Dengan ultrasonografi sludge empedu dapat
diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi. (3.7)
Foto polos perut biasanya tidak memberikan data yang kha s sebab hanya sekitar
10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Pada peradangan
akut dengan kandung empedu yang memLrasar atau hidrops, kandung empedu jugs
dapat terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang

11
menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika.(7)
Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang dib erikan per oral
cukup baik karena relatif murah, sederhana dan cukup akurat untuk melihat batu
radiolusen, sehingga sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu pemeriksaan
kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.(7)
CT-Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung
empedu. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung
empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 70-90%.(7)
Foto rontgen dengan endoskopi retrograde di papilla Vater (ERCP) atau
melalui pungsi hati per kutan (PTC) berguna untuk pemeriksaan batu di duktus
koledokus. Indikasinya adalah batu kandung empedu dengan gangguan
fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dam kolesistografi oral,
misalnya karena batu kecil.(3;7)
E. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
Batu empedu kadang dapat dilarutkan secara in vivo dengan
memberikan asam empedu per oral selama berbulan-bulan. Pilihannya antaia lain
ursodeoxycholic acid 10 mg/kg/hari atau chenodiol (chenodeoxycholic acid) 15
mg/kg/hari, atau kombinasi keduanya. Keduanya bereaksi dengan menurunkan sekresi
kolesterol biliaris. Saturasi kolesterol di empedu menurun, dan batu yang
mengandung kolesterol perlahan-lahan larut pada 30-40% pasien. Hasil terbaik
diperoleh pada batu kecil, melayang, dan radiolusen. (12,14)
2. Kolesistektomi Terbuka
Sebelum laparoskopi berkembang, standar pembedahan untuk batu empedu
adalah kolesistektomi terbuka. Pada prosedur ini pasien akan dirawat di rumah sakit
selama 5-7 hari dan harus beristirahat selama satu bulan. Komplikasi yang dapat
terjadi meliputi perdarahan, infeksi dan injuri pada common bile duct. Angka
modalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi
dilakukannya kolesistektomi terbuka, pasien dengan komplikasi kolesistitis akut
(empiema, gangren, perforast gallbladder) dan pasien yang telah mendapatkan
pembedahan abdomen yang lugs sebelumnya. (3,7)

3. Laparoskopi kolesistektomi
Laparoskopi kolesistektomi sejak pertama kali diperkenalkan oleh Erich

12
Muhe pada tahun 1985, secara cepat berkembang dan populer dalam penanganan batu
kandung empedu dan sekarang ini s ekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara
laparoskopi. Di Inggris 60-90% batu empedu dibuang dengan cara ini.(15,16)
Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah
dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan,
pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri berkurang dan perbaikan kosmetik.
(14,15,16.17)

Pada sekitar 5-10% laparoskopi, konversi menjadi kolesistektomi terbuka


dibutuhkan selama prosedur. Rasio konversi menjadi operasi terbuka
meningkat terutama pada pria. Hal ini dapat disebabkan oleh tingginya rasio
inflamasi dan fibrosis pada pria dengan batu empedu simplomatik. Alasan lain dilakukan
konversi adalah kemungkinan cedera pada pembuluh darah besar, struktur internal
tidak terlihat jelas, masalah yang tidak diharapkan yang tidak dapat dikoreksi
dengan laparoskopi, batu pada common bile duct yang tidak dapat diangkat
dengan laparoskopi dan penebalan Binding kandung empedu.

B A B V
HASIL PENELITIAN

13
Selama periode penelitian 1 Januari 2012 hingga 31 De sember 2015
didapatkan 193 kasus batu kandung empedu. Data dikelompokkan menurut tahun
angka kejadian, umur, jenis kelamin, suku, keluhan utarna, jenis tin dakan, lama
perawatan, keadaan keluar IRS.

Tabel 1. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Tahun


Umur (tahun) Jumlah Persentase (%)
0-10 0 0
11-20. 1 0.5
21 30 13 6.7
31-40 43 22.3
41 50 69 35.8
51-60 39 20.2
61 70 20 10.4
71 80 8 4.1
TOTAL 193 100

Dari data Tabel 1 diperlihatkan distribusi kasus batu kandung empedu


berdasarkan Jumlah pasien pertahun yaitu tahun 20 12 sebanyak 25 kasus
(13.0%), tahun 2013 sebanyak 58 kasus (30.1%), tahun 2014 ditemukan 67 kasus
(34.7%), dan pada tahun 2015 sebanyak 43 kasus (22.3 %) dari total 193 Kasus
dalarn kurun waktu 4 tahun.
Grafik 1. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Tahun

Tabel 2. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jumlah Persentase %

14
Laki-laki 70 36.3
Perempuan 123 63.7
Total 193 100

Dari data Tabel 2 diketahui distribusi jumlah kasus batu kandung empedu
berdasarkan jenis kelamin dengan jumlah total 193 pasien, didapatkan bahwa
pasien jenis kelamin laki-laki sebanyak 70 (36.3%) dan perempuan sebanyak 123
orang (63.7%), dengan perbandingan rasio perempuan : laki-laki = 1.8 : 1
Grafik 2. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Jenis Kelamin

Tab e l 3 . D i s t r i b u s i J u ml a h K as u s B a t u K a n d u n g E mp e d u berdasarkan Umur


Umur (tahun) Jumlah Persentase (%)
0 10 0 0
11 20 1 0.5
21 30 13 6.7
31 40 43 22.3
41 50 69 35.8
51 60 39 20.2
61 70 20 10.4
71 80 8 4.1
Total 193 100

Dari data Tabel 3 menunjukkan distribusi jumlah kasus batu kandung


empedu berdasarkan kelompok umur dengan jumlah total pasien 19 3 orang,
didapatkan bahwa kelompok umur 0 10 tahun tidak ditemukan, umur 11 20
tahun sebanyak 1 orang (0.5%), umur 21 30 tahun sebanyak 13 orang (6.7%),

15
umur 31 40 tahun sebanyak 43 orang (22.3%), umur 41 50 tahun sebanyak 69 orang
(35.8%), umur 51 60 tahun sebanyak 39 orang (20.2%), umur 61 70 tahun
sebanyak 20 orang (10.4%), umur 71 80 tahun sebanyak 8 orang (4.1%).
Grafik 3. D is t r i b u s i J u ml a h K as u s B a t u K a n d u n g E mp e d u berdasarkan Umur

Tabel 4. D is tribus i Juml ah K as us Batu K andung Empedu berdasarkan Suku


Suku Jumlah Persentase (%)
Makassar 102 52.8
Bugis 45 23.3
Toraja 8 4.1
Lain-lain 38 19.7
Total 193 100

Dari data Tabel 4 diketahui distribusi jurnlah kasus batu kandung empedu
berdasarkan suku etnik dengan jurnlah total pasien 193 pasien, didapatkan bahwa pasien
suku Makassar sebanyak 102 orang (52.8%), suku Bugis sebanyak 45 orang (23.3%),
suku Toraja sebanyak 8 orang (4.1%), den suku lainnya 38 orang (19.7%). Suku
lainnya terdiri dart suku Mandar (Bulbar), suku Tolaki (Sultra), Kaili dan Poso
(Sulteng), Gorontalo, Ternate dan Tidore (Maluku), dan Bali.

G rafik 4. D is tribus i J umlah K as us Batu K andung Emp edu berdasarkan


Suku

16
Tabel 5. D is tribus i Juml ah K as us Batu K andung Empedu berdasarkan
Keluhan Utama
Keluhan Jumlah Persentase (%)
Nyeri perut kanan atas 166 86.0
Nyeri ulu hati 21 10.9
Muntah 6 3.1
TOTAL 193 100

Dari data Tabel 5 diketahui distribusi jumlah kasus batu kandung empedu
berdasarkan keluhan utama dengan jumiah total pasien 193 pasien, didapatkan
bahwa pasien dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sebanyak 16 6 orang
(86%), nyeri ulu hati 21 orang (10.9%), dan keluhan muntah sebanyak 6 orang
(3.1%).
Grafik 5. D is tribus i J umlah K as us Batu Kandung E mpedu berdasarkan
Keluhan Utama

Tabel 6. Distribusi Penatalaksanaan Tindakan Terhadap Kasus Batu Kandung

17
Empedu
Tindakan Jumlah Persentase (%)
Open kolesistektomi 12 6.2
Laparoskopi
98 50.8
Kolesistektomi
Konversi 3 1.6
Konservatif 80 41.5
Total 193 100

Dari data Tabel 6 diketahui distribusi prosedur penatalaksanaan pada kasus batu
kandung empedu dengan total 193 kasus, didapatkan bahwa prosedur open
kolesistektomi sebanyak 12 tindakan (6.2%), prosedur laparoskopi kolesistektomi
sebanyak 98 tindakan (50.8%), mengalami konversi dari laparoskopi kolesistektomi menjadi
open kolesistektomi sebanyak 3 tindakan (1.6%), clan terapi konservatif sebanyak 80 kasus
(41.5%).
Grafik 6.Distribusi Penatalaksanaan Tindakan Terhadap Kasus Batu Kandung Empedu

Tabel 7. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Lama


Perawatan
Lama Rawat (Hari) Jumlah Persentase (%)
05 34 17.6
6 10 74 38.3
11 15 33 17.1
16 20 22 11.4
21 25 16 8.3
26 30 14 7.3
Total 193 100
Dari data Tabel 7 diketahui distribusi jumlah kasus batu kandung empedu
berdasarkan lama perawatan dengan jumlah total pasien 193 orang, didapatkan bahwa

18
lama perawatan 0 5 hari sebanyak 34 kasus (17.6%), 6 10 hari sebanyak 74 kasus
(38.3%), 11 15 hari sebanyak 33 kasus (17.1%), 16 20 hari sebanyak 22 kasus
(11.4%), 21 25 hari sebanyak 16 kasus (8.3%), dan lama perawatan 26 30 hari
sebanyak 14 kasus (7,3%).
Grafik 7. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Lama
Perawatan

Tabel 8. D is tribus i Juml ah K as us Batu K andung Empedu berdasarkan


Keadaan Keluar Rumah Sakit
Keadaan Jumlah Persentase (%)
Baik 155 80.3
Belum sembuh / Pulang paksa 38 19.7
Meninggal 0 0
Total. 193 100

Dari data Tabel 8 diketahui distribusi jumlah kasus batu kandung


empedu berdasarkan keadaan keluar rumah sakit dengan jumlah total pasien 193 orang,
didapatkan bahwa pasien dalam keadaan baik sebanyak 155 orang (80,3%), pulang
paksa atau belum sembuh 3 8 orang (19.7%), dan tidak ada yang meninggal
(0%).

Grafik 8. D is tribus i Juml ah K as us Batu K andung Empedu berdasarkan


Keadaan Keluar Rumah Sakit

19
B A B V I
DISKUSI

Dalarn penelitiaan retrospektif ini didapatkan total kasus batu kandung empedu
sebanyak 193 pasien selama periode 1 Januari 2012 hingga 31 Desember 2015.
Grafik 1. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Tahun

20
Terdapat peningkatan jumlah kasus dari tahun ke tahun yaitu tahun 2012
sebanyak 25 kasus (13.0%), tahun 2013 sebanyak 58 kasus (30.1%), tahun 2014
ditemukan 67 kasus (34.7%), dan pada tahun 2015 sebanyak 43 kasus (22.3 %) dari
total 193 Kasus dalarn kurun waktu 4 tahun. Jika dibandingkan dengan beberapa
penelitian sebelumnya di Makassar didapatkan adanya kecenderungan peningkatan
jumlah kasus batu kandung empedu. Hasil penelilian oleh Laidding SR di
Makassar pada tahun 2006 meliputi 3 rumah sakit (RS.Wahidin, RS. Grestelina,
RS. Islam Faisal) didapatkan angka kejadian batu kandung empedu
sebanyak 62 kasus pertahun. (6)
Batu empedu terjadi pada 10-20% populasi dewasa di negara
berkernbang, pada penelitian-penelitian awal ditemukan prevalensi terjadinya batu
kandung ennpedu sangat tinggi di negara barat, namun seiring dengan perkembangen
jarnan, dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi, perubahan menu diet ala Barat
serta perbaikan sarana diagnosis khususnya ultrasonografi, prevalesi penyakit batu
empedu di negara berkembang termasuk Indonesia cenderung meningkat.

Diagram 2 Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Jenis Kelamin
Grafik 2. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Jenis Kelamin

21
Dari data Tabel 2 diketahui distribusi jumlah kasus batu kandung empedu
berdasarkan jenis kelamin dengan jumlah total 193 pasien, didapatkan bahwa
pasien jenis kelamin laki-laki sebanyak 70 (36.3%) dan perempuan sebanyak 123
orang (63.7%), dengan perbandingan rasio perempuan : laki-laki = 1.8 : 1. Pada
kepustakaan diterangkan prevalensi jenis kelamin wanita lebih sering menderita batu
kandung empedu. Rasio insiden pada wanita dengan lakilaki dengan perbandingan 3 :
1.
P revalens i yang lebih tinggi pad a w anita dibanding laki-laki,
sebagaimana penelitian autopsi terhadap pasien batu kandung empedu di Amerika
dengan basil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki. Penelitian Mitral di A merika dan
Amerika Latin, prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita. Di RS
Purwokerto (2007-2008), jumlah pasien wanita 64.4% dan laki-la-ki 35.6%, dengan
rasio 1,8 : 1, Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian. Wanita lebih sering menderita
batu kandung empedu dibanding laki-laki, hal ini berhubungan dengan pengaruh hormon
Pada wanita yang merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah
kasus batu kandung empedu Pada wanita. Estrogen diduga berperan penting Pada
wanita dengan batu empedu dilmaria estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein
hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet
kolesterol. (3,7,19)
Sementara itu, estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan
sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester.
Kakar (1979-1980), hasil penelitiannya menunjukkan risiko batu empedu pada

22
wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosis
batu empedu adalah 1:18.
Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi
steroid yang mengandung estrogen dan progesteron mempengaruhi
pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun.(19)
Grafik 3. D is t r i b u s i J u ml a h K as u s B a t u K a n d u n g E mp e d u berdasarkan Umur

Distribusi jumlah kasus batu kandung empedu berdasarkan kelompok


umur dengan jumlah total pasien 193 orang, didapatkan bahwa kelompok umur 0
10 tahun tidak ditemukan, umur 11 20 tahun sebanyak 1 orang (0.5%), umur
21 30 tahun sebanyak 13 orang (6.7%), umur 31 40 tahun sebanyak 43 orang
(22.3%), umur 41 50 tahun sebanyak 69 orang (35.8%), umur 51 60 tahun
sebanyak 39 orang (20.2%), umur 61 70 tahun sebanyak 20 orang (10.4%), umur
71 80 tahun sebanyak 8 orang (4.1%). Usia menjadi faktor predisposisi batu kandung
empedu dimana semakin bertambah usia, semakin mudah terjadi batu kandung empedu.
Kasper dalam Horrison's Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia
mempengaruhi perjalanan batu kandung empedu karena meningkatnya sekresi
kolesterol empedu, menurunkan ukuran kantong empedu, dan menurunkan sekresi garam
empedu. Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garam-garam
mineral penyebab batu empedu. Hal sedana diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih
dari 40 tahun merupakan faktor risiko terjadinya batu empedu. Penelitian di RS
Purwokerto (2007-2008), menunjukkan sekdar 71 % pasien berusia lebih dari 40 tahun.
G rafik 4. D is tribus i J umlah K as us Batu K andung Emp edu berdasarkan

23
Suku

Pada penelitian ini sesuai dengan wilayah penelitian yaitu Sulawesi


Selatan dengan 3 etnis besar yaitu Bugis, Makassar, dan Toraja, didapatkan 193 kasus
batu kandung empedu, dimana terlihat pada diagram 6 didapatkan bahwa suku terbanyak
adalah suku Makassar sebanyak 102 orang (52.8%), suku Bugis sebanyak 45 orang
(23.3%), suku Toraja sebanyak 8 orang (4.1%), den suku lainnya 38 orang (19.7%).
Suku lainnya terdiri dari suku Mandar (Sulbar), suku Tolaki (Sultra), Kaili dan Poso
(Sulteng), Gorontalo, Ternate dan Tidore (Maluku), dan Bali. Tingginya kasus batu- kandung
empedu ditemukan pada suku Makassar-Bugis, hal ini berhubungan dengan lokasi penelitian di RS
Wahidin Sudirohusodo terletak di Makassar, dimana suku Makassar-Bugis adalah
suku yang dominan.
Pada kepustakaan dikatakan bahwa penyakit batu empedu
memperlihatkan variasi genetika dan lingkungan. Kecenderungan membentuk batu
empedu bisa berjalan dalarn keluarga. Etnik yang paling tinggi kejadian pembentukan
batu empedu adalah Indian Pima di Amerika Utara (kelompok Arizona) prevalensi
kolelitiasis 70% pada wanita berusia 30 tahun dan 70 % pada pria yang mencapai usia 60
tahun. Penyakit batu empedu lebih lazim ditemukan pada kulit putih daripada kulit hitam.
Penyakit batu empedu juga ddapatkan negara lain selain, AS, terutama Jepang, Chili,
Kaukasia di Amerika Serikat, Swedia, Jerman, Austria, Selandia baru, Inggris, Nowegia,
Irlandia dan Yunani, sedangkan di Asia termasuk kejadian yang rendah yaitu Singapura
dan Thailand;

Di Indonesia sendiri belum ada Penelitian yang spesifik mengenai pola prevalensi
penyakit batu kandung empedu secara demografi.

24
Grafik 5. D is tribus i J umlah K as us Batu Kandung E mpedu berdasarkan
Keluhan Utama

Pada penelitian ini, keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas adalah yang
tersering 6,6 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya. Hal ini berhubungan
sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. Secara anatomis,
kandung empedu berada tepat di bawah lobus hati. Hal ini sesuai kepustakaan bahwa gejala
utama adalah nyeri hebat di sepanjang kuadran kanan atas atau epigastrium yang terjadi
secara tiba-tiba, gejala ini timbul saat batu tersebut menimbulkan peradangan atau
sumbatan pada duktus sistikus dan komunis. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris,
yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan disterisi rongga peru
berkurang dengan kontraksi biliaris berulang. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus
terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. Nyeri biasanya
menjalar hingga area intraskapular, scapula kanan atau bahu. Mual muntah biasanya
menemani episode nyeri kolik tersebut. Mual muntah terjadi karena adanya distensi
pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus.(19)

Grafik 6.Distribusi Penatalaksanaan Tindakan Terhadap Kasus Batu Kandung Empedu

25
Tindakan pembedahan yang dilakukan pada batu kandung empedu adalah
open kolesistektomi dan laparoskopi kolesistektomi. Pada penelitian ini tindakan
pembedahan yang paling banyak dilakukan adalah open kolesistektomi
sebanyak 12 tindakan (6.2%), prosedur laparoskopi kolesistektomi sebanyak 98
tindakan (50.8%), mengalami konversi dari laparoskopi kolesistektomi menjadi open
kolesistektomi sebanyak 3 tindakan (1.6%), clan terapi konservatif sebanyak 80 kasus
(41.5%). Laparoskopi kolesistektomi saat ini menjadi gold standard untuk
penanganan penyakft batu kandung empedu. Di luar negeri, teknik minimal invasive ini
paling banyak digunakan untuk operasi kolesistektomi 95%.
Di Makassar oleh Laidding SR, Lusikooy ER (2004-2008), dari seluruh operasi
laparoskopi, laparoskopi kolesistektomi merupakan kasus terbanyak 73.9%
dengan angka konversi 4%.
Di RS dr Soetomo (2009), dilaporkan pasien yang mendapat pengobatan
konservatif sebanyak 51.40%, kolesistektomi terbuka 25.00%, dan laparoskopi
kolesistektomi sebanyak 23,60%.
Pada penelitian ini tindakan laparoskopi kolesistektomi yang paling
banyak dilakukan untuk penanganan batu kandung empedu. Pasca operasi
kecilnya insisi yang dilakukan pada prosedur laparoskopi menyebabkan rasa
nyeri minimal, rendahnya infeksi pada luka sehingga penyembuhan luka lebih
cepat, dan lama perawatan menjadi lebih singkat, menurunkan biaya. (19)
Konversi adalah tindakan mengubah prosedur bedah laparaskopi ke bedah
konvensional akibat ketidakmampuan menyelesaikan tindakan, keterbatasan
instrument, gangguan pada peralatan atau tidak adanya kemajuan yang berarti pads

26
penyelesaian tindakan. Konversi bukanlah kegagalan tindakan namun merupakan
langkah terbaik dalam penatalaksanaan pembedahan demi keadaan pasien.(19)
Grafik 7. Distribusi Jumlah Kasus Batu Kandung Empedu berdasarkan Lama
Perawatan

Pada penelitian ini didapatkan bahwa rata-rata lama perawatan terbanyak adalah
6-10 hari sebanyak 74 kasus (38,3%), dan lama perawatan 26-30 hari paling sedikit
sebanyak 14 kasus (7,3%). Hal ini berhubungan dengan penatalaksaan terbanyak
pads kasus batu kandung empedu adalah prosedur laparoskopi kolesistektomi yang
merupakan gold standar dalam pengananan batu kanclung empedu saat ini. Dengan
prosedur laparoskopi kolesistektektomi lama rawat rata-rata 1-7 hari.
Grafik 8. D is tribus i Juml ah K as us Batu K andung Empedu berdasarkan
Keadaan Keluar Rumah Sakit

27
Dari total 193 pasien, didapatkan bahwa pasien keluar rumah sakit dalam
keadaan baik sebanyak 155 orang (80,3%), pulang paksa/belum sembuh 38 orang
(19,7%), dan tidak ada meninggal (0%). Adapun pasien pulang paksa/belum
sembuh 2 pasien diantaranya yang menjalani operasi, 1 orang yang menjalani
prosedur open kolesistektomi, 1 orang yang menjalani laparoskopi kolesistektomi.
Sisanya sekitar 35 orang diterapi konservatif.
Di RS dr. Soetomo (2009), pasien yang menjalani open kolesistektomi dan
laparoskopi kolesistektomi masing-masing sejumlah 7 dan 4 orang dengan hasil semua
pasien sembuh 100%.

26

28
BAB VII. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Dari penelitian yang dilakukan secara deskripsi retrospektif terhadap pasien batu
kandung empedu yang dirawat di RSUP dr. Wahidin Sudirohosodo periode Januari
2008-Desember 2011 dapat disimpulkan bahwa :
1. Insidensi batu kandung empedu sebanyak 193 kasus, cenderung mengalami
peningkatan tiap tahun.
2. Insidensi wanita 3 kali lebih besar dibanding laki-laki.
3. Insidensi kelompok umur penderita terbanyak antara 41-50 tahun dengan umur tertua
77 tahun dan umur termuda 20 tahun
4. Keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersering 6,6 kali lebih besar
dibanding keluhan lainnya.
5. Prosedur laparoskopi kolesistektomi merupakan tindakan terbanyak (51.1%)
6. Lama perawatan terbanyak adalah 6-10 hari.
7. Keadaan balk saat keluar rumah sakit terbanyak sekitar 80,3%.

B. SARAN:
Penelitian ini sifatnya sangat terbatas, untuk itu perlu ditingkatkan penelftian ini dengan
jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya Insidensi batu empedu dari
tahun ke tahun senantiasa terpantau

27

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Nuhadi M, Hanafi B. Perbedaan Komposisi Batu Kandung Empedu dengan


Batu Saluran Empedu pads Penderita yang dilakukan Eksplorasi Saluran Empedu di
RS Hasan Sadikin Bandung 2010-2011.
2. Glasgow RE, Cho M, Huffer MM, Mulvihill SJ. The Spectrum and Cost of
Complicated Gallstone Disease in California. American Medical
Association. 2000; 135; 1021-7.
3. Oddsdottir M, Hunter JG. Gallbladder and the extrahepatic biliary system. In :
Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar TR, Hubter JG, Pollock RE, editors.
Schwartz's principles of surgery. 8th ed. New York : McGraw- Hill; 2005.p. 1187-218
4. Roslin JJ, Karam Y. Cholelithiasis and cholisistectomy. In: Zinner MJ, editor.
Maingot's abdominal operation. 10th ed. New York: Prentice Hall International;
1997.p. 1717 36
5. Nurman A. Penatalaksanaan Batu Empedu. Dalam : Jurnal Kedokteran Trisakti
1999; Vol. 18 No 1: 1-8.
6. Heuman DM, Cholelithiasis [online] 2011 [cited on November 1St].
Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/175667 overview
7. Laidding SR, Lusikooy RE. Evaluasi Laparoskopi di Makassar pads RS Wahidin
Sudirohusodo dan RS Jejaring Periode Januari-Mei 2008.
8. Karnadiharja W, Djojosugito MA. Saluran empedu dan hati. Dalam:
Sjamsuhidajat R, Jong WD, penyunting. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta EGC;1997.
hal. 753-803.
9. Guyton AC. Fungsi sekresi dari traktus alimentaris. Dalam : Buku ajar fisiologi
kedokteran. Edisi ke-7: Jakarta. EGC;1994.p. 86-104
10. Erpecum KJ, Henegouwen GP. Gallstones -. an intestinal disease? BMJ, 1999; 44;
435-8.
11. The John Hopkins University. Gallbladder & Bile Duct Cancer [online] 2 0 1 2
[cited on January 3`"]. Ava ila b le from:
hftp://Patholoqy2.ihu.edu/qbbd/anatphys.cfm#

30
12. Beckingham IJ. Gallstone disease. In: ABC of Liver Pancreas and
Gallbladder. BMJ Books: London; 2001. 5-8

13. Hofmann AF. Gallstone disesase: physicochemical research sheds new light on
an old disease and points the way to medical therapy. Journal of Hepatology, 2004:
41-1195-200.
14. Jacobson IM. Gallstones. In : Friedman, Scott, McQaid, Kenneth,
Grendell, James, editors. Current Diagnosis and Treatment in
Gastroenterology. 2nd ed. New York McGraw-Hill; 2003. p. 771-4.
15. Chok KS, Yuen WK, Lau H, Lee F, Fan ST. Outpatient Laparoscopic
cholecystectomy in Hongkong Chinese-An Outcome Analysis. Asian Journal
of Surgery 2004. Vol 27; no.4; 313-6.
16. Sari YS, Tunali V, Tomaoglu K, Karagoz B. Can bile ducct injuries be prevented? "
A new technique in laparoscopic cholecystectomy. BMC Surgery 2005, 5.14.
17. Leo J, Filipovic G, Krementsova J, Norblad R, Soderhoolm M, Nilsson E. Open
cholecystectomy for all patients in the era of laparoscopic surgery a prospective
cohort study. BMC Surgery 2006, 6; 5.
18. McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH, MacLeod M. Impact of
laparoscopic cholecystectomy : a population-based study. The Lancet 2000.
Vol 356. 1632-7.
19. Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ, 2007;335;295-9.

31
32