Badan Pengawas Tenaga Nuklir

HASIL PENILAIAN PERSYARATAN

Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi Mobile

Nomor Registrasi : 118645.16

Tanggal Registrasi : 23 Januari 2017
Instansi : PT Karya Dharma Husada
Alamat Instansi : Jl. Yudistira No.7, Singaraja

A. Kelengkapan Administrasi

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

1 Nama Pemohon Nama Pemohon : Memenuhi sesuai
Drs. I Gusti Bagus Ketut
Latria
2 Jabatan Pemohon Jabatan Pemohon : Memenuhi sesuai
Direktur Utama
3 Identitas Pemohon Nomor Identitas Pemohon : Memenuhi sesuai
5108061408420003
Masa Berlaku Identitas :
14-08-2017
Jenis Identitas :
KTP
4 Akta Pendirian Perusahaan Nomor Akta Perusahaan : Memenuhi sesuai
dan/atau Akte Perubahannya jika 59
ada Perubahan, SK Pengangkatan Tanggal Akta :
untuk Instansi Pemerintah 09-09-2005
5 Pengesahan Akta dari Dirjen Nomor Pengesahan Akta : Memenuhi sesuai
Administrasi Hukum Umum C-30397 HT.01.01.TH.2005
Kemenkumham Tanggal Pengesahan Akta :
30-06-2016
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor Pokok Wajib Pajak Memenuhi sesuai
Badan Hukum/perorangan (NPWP) :
01.624.883.3-902.000
Tanggal Terbit NPWP :
26-02-1996

B. Kelengkapan Teknis
1. Izin Pelayanan Kesehatan dari Instansi yang berwenang - ( Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi : sesuai
No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan
1 Izin Pelayanan Kesehatan dari Nomor Izin Pelayanan Kesehatan : Memenuhi sesuai
Instansi yang berwenang 445/1569/Yankes Dikes
Penerbit Izin Kesehatan : Dinas
Kesehatan Provinsi Bali
Tanggal Terbit : 29-02-2012
Masa Berlaku : 24-02-2017

2. Berita Acara Uji Fungsi dan Pengukuran Paparan Radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : sesuai

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

2 Berita Acara Uji Nama Instansi Pelaksana : RSU. Karya Memenuhi sesuai
Fungsi dan Dharma Husada Singaraja
Pengukuran Tanggal Pelaksanaan Pengukuran Paparan
Paparan Radiasi Radiasi : 10-11-2015
Uraian/Resume Hasil Uji Fungsi dan
Pengukuran Paparan Radiasi : 1. Hasil Uji
Iluminasi (Ilum) masih dalam rentang nilai
lolos uji 2. Hasil uji selisih lapangan kolimasi
dengan lapangan berkas sinar -X masih
dalam rentang nilai lolos uji 3. Hasil uji
keepatan ber

3. Denah Ruangan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : sesuai

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

3 Denah Ruangan Terdapat dokumen yang di upload Memenuhi sesuai

4. Prosedur Operasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : sesuai

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

4 Prosedur Nomor Prosedur Operasi : Memenuhi sesuai
Operasi UK.01.20/1/4/3900/2015
Tanggal Prosedur Operasi : 11-11-2015
Nama Pejabat Pengesah Dokumen : Wahyudi
Ifani. S.T.M.Si
Jabatan Pejabat Pengesah Dokumen : Kepala
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya

5. Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : sesuai
No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan
5 Dokumen Program proteksi dan Nomor Dokumen Program Memenuhi sesuai
keselamatan radiasi Proteksi dan Keselamatan
Radiasi : 037
Tanggal Dokumen Program
Proteksi : 30-06-2014
Nama Pejabat Pengesah
Dokumen : Drs. I Gusti Bagus
Ketut Latria
Jabatan Pejabat Pengesah
Dokumen : Direktur Utama

6. Sertifikat Lolos Uji Kesesuaian yang diterbitkan oleh Tenaga Ahli - ( Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi : sesuai

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

6 Sertifikat Lolos Uji Nama Lembaga Uji Berkualifikasi : Badan Memenuhi sesuai
Kesesuaian yang Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya
diterbitkan oleh Tanggal Pengujian : 10-11-2015
Tenaga Ahli Nomor Sertifikat Lolos Uji Kesesuaian /
Laporan Hasil Uji Kesesuaian / Jadwal
Antrian : III-PRUK/B-01/XI/15/E-665 UK

7. Pekerja Radiasi - ( Tidak Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
Harap melampirkan dokumen hasil MCU beserta resume nya (1 tahun terakhir) untuk Putu Yuda
WIgiastika, SST
Jika Saudara kurang jelas dengan hasil evaluasi kami silahkan hubungi helpdesk perijinan di
021-6385 4883 atau 0878 0878 0322 up. Maradi

Jenis Keahlian
No Nama Pekerja Nomor SIB Nomor KTP
Pekerja Pekerja
PPR,
1 Sage Utomo Radiografer 01446.224.02.040413 5108061809670001
Kesehatan
Putu Yuda Pekerja
2 Radiografer 04383.224.01.140514 5108060909880007
WIgiastika, SST Radiasi
dr. Ni Komang Dokter
Pekerja
3 Darmiastini, Spesialis 5108086410860001
Radiasi
Sp.Rad Radiologi

8. Peralatan Protektif Radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
sesuai
 No Nama Alat Jumlah Satuan
1 Apron 1 unit
2 Tabir radiasi mobile 1 unit

9. Lokasi Pemanfaatan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
sesuai

No Instansi Alamat Kode Pos Telpon Kabupaten

RSU. Karya Dharma Husada Jl. Yudistira No.7,
1 81112 Buleleng
Singaraja Singaraja

10. Jenis Kegiatan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : sesuai

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

10 Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiologi Memenuhi sesuai
Diagnostikdan Intervensional untuk Radiografi
Mobile

11. Pembangkit Radiasi Pengion - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
sesuai

Model
No Nomor Seri Nama Tipe Kv / Ma Keterangan
Sumber
Siemens 125 kV /
1 13H578 IAE/X22-130/16 Siemens -
Multimobile 10 80 mA

Hasil Evaluasi : Tidak Memenuhi

Keterangan :
Jakarta, 22 Februari 2017
Evaluator
ttd