Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus FER III

AMENOREA SEKUNDER KARENA ADHESIVA


LABIAL

Oleh :

Pembimbing :

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN RSUD DR. PIRNGADI MEDAN
2017
PENDAHULUAN

Untuk kebanyakan perempuan pubertas, menstruasi merupakan hasil


akhir dari rangkaian kejadian, yang menyebabkan maturitas seksual. Amenorea
akan terjadi bila terdapat kegagalan fungsi pada organ manapun yang terlibat. 1
Pubertas terjadi antara usia 10 dan 16 tahun, sehingga amenorea sebelum ini
normal dan hanya memerlukan pemeriksaan jika pada usia 16 tahun ditemukan
tidak adanya menstruasi. Pubertas terkait dengan dorongan pertumbuhan
somatik, breast budding dan pertumbuhan rambut pubis. Menarche (periode
pertama) dalam 2 tahun perkembangan payudara. 2
Amenorea merupakan berhentinya menstruasi dan bersifat fisiologis
selama kehamilan, laktasi, dan menopause. 3,4 Kurangnya menstruasi regular,
spontan setelah usia menarche yang diharapkan untuk alasan lain manapun
bersifat patologis.3 Menstruasi regular dan spontan memerlukan (a) aksis
endokrin hipotalamus-pituitari-ovarium intak; (b) endometrium yang kompeten
dalam merespon stimulasi hormon steroid; dan (c) traktus outflow utuh dari
genitalia internal ke eksternal. Siklus menstruasi manusia rentan terhadap
pengaruh lingkungan dan stressor.4,5 Amenorea terbagi menjadi primer dan
sekunder. Amenorea primer telah didefinisikan sebagai tidak adanya menstruasi
pada usia 14 tahun, tanpa perkembangan karakteristik seksual sekunder, atau
melalui usia 15 tahun, atau 16 tahun dengan adanya karakteristik seksual
sekunder normal. Amenorea sekunder biasanya didefinisikan sebagai
berkurangnya menstruasi selama 6 bulan setelah menarche spontan. 3
Komite praktek ASRM telah mengklasifikasikan penyebab amenorea,
tanpa termasuk penyakit ambiguitas seksual kongenital, yaitu defek anatomis
dari traktus outflow, hipogonadisme primer, penyebab hipotalamus, penyebab
pituitari, penyakit kelenjar endokrin lain, dan penyebab multifaktorial. 6
Labial adhesion (yang disebut labial agglutination) merupakan gangguan
yang lazim pada wanita prepubertas. Gangguan dikarakteristik dengan adanya
penyaturan labia minora di midline, biasanya bersifat asimtomatik, dan dapat
diterapi konservatif.7 Di bawah ini akan dijelaskan lebih mendetail mengenai
amenorea sekunder karena labial adhesion.
Menarche
Usia menarche bervarisi di kota berbeda dan cenderung lebih tinggi di negara
yang kurang maju dan lebih rendah di negara yang sangat maju.
Perkembangan pubertas dan usia saat menarche bervariasi setiap ras, dengan
perempuan berkulit hitam mencapai pubertas lebih awal dibandingkan berkulit
putih dan mencapai menarche sebelum mereka. 8
Menstruasi regular dan spontan memerlukan (a) aksis endokrin hipotalamus-
pituitari-ovarium intak; (b) endometrium yang kompeten dalam merespon
stimulasi hormon steroid; dan (c) traktus outflow utuh dari genitalia internal ke
eksternal. Siklus menstruasi manusia rentan terhadap pengaruh lingkungan dan
stressor.5
Sebuah pemahaman fisiologi siklus menstruasi normal penting untuk
memahami variabilitas siklus menstruasi yang terjadi selama remaja.
Gonadotropin releasing hormone (GnRH), sebuah dekapeptida yang dihasilkan
oleh neuron neurosekretorik dari area preoptik hipotalamus, dilepaskan di
akson terminal dari sel neurosekretorik di median eminence hipotalamus.
Hormon disekresikan ke dalam kapiler sistem portal hipofisis dan
ditransportasikan ke dalam pituitari anterior, dimana hormon ini merangsang
sintesis dan sekresi luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone
(FSH). GnRH dilepaskan dalam pulsasi dalam respon terhadap kadar serum
steroid gonad.8
Gambar 1. Hipotalamus, pituitari dan ovarium membentuk aksis HPO dengan
pengaturan hormonal dan feedback loop4

Pulsasi GnRH meningkat amplitudo dan frekuensi selama pubertas. Setiap


pulsasi GnRH diikuti oleh pulsasi LH yang sama. FSH juga disekresi dalam
pulsasi, tetapi puncak FSH mungkin tidak jelas karena waktu paruh panjang
FSH (sekitar 3 jam). Hipotalamus sangat sensitive terhadap kadar sirkulasi
estrogen, yang menghambat sekresi GnRH oleh hipotalamus (negative
feedback loop). Negative feedback loop terdapat pada fetus dan aktif selama
masa anak-anak dan remaja. Meskipun begitu, positive feedback loop, dimana
kadar estrogen kritis menstimulasi pulsasi GnRH, yang mencetus lonjakan LH
dan ovulasi, hanya terjadi kemudian pada pubertas. Pada fase folikular siklus
menstruasi normal, meningkatnya kadar FSH merangsang timbulnya folikel
ovarium yang dominan dan produksi estrogen. Ketika kadar estrogen kritis
tercaai, pulsasi GnRH merangsang lonjakan LH dan ovulasi. Setelah ovulasi,
terbentuk korpus luteum, yang menghasilkan progesterone untuk
mempersiapkan endometrium untuk implantasi ovum yang terfertilisasi. Setelah
sekitar 14 hari, jika implantasi tidak terjadi, korpus luteum regresi dan kadar
progesteron menurun. Endometrium tidak dapat ditahan lagi dan peluruhan
menstruasi terjadi. Arteriol spiral yang menghubungkan lapisan endometrium
fungsional dan basal dapat dijepit, yang menyebabkan perdarahan menstruasi
berhenti biasanya dalam 7 hari. Fase luteal siklus menstruasi hampir konstan
antara 14,0 2 hari.8
Penarikan progesterone dari estrogen-primed endometrium diperlukan untuk
menstruasi normal terjadi dan untuk berhentinya perdarahan tepat waktu. Pada
tidak adanya priming estrogen yang adekuat, tidak akan ada positive feedback
dan tidak ada terjadi ovulasi, yang menyebabkan amenorea defisiensi estrogen.
Pada kondisi ini, pasien penuh dengan estrogen dan karena efek estrogen di
endometrium, pasien akan berisiko terjadinya dysfunctional uterine bleeding
(DUB) pada istilah pendek dan karsinoma endometrium pada jangka panjang. 8

Maturasi Aksis Hipotalamus-pituitari-Ovarium


Aksis hipotalamus-pituitari-ovarium (HPO) menjadi aktif pada kehamilan
trimester kedua. Kadar gonadotropin memuncak pada pertengahan gestasi dan
menurun saat term karena negative feedback dari hormone plasenta. Terdapat
puncak sekunder ringan pada kadar gonadotropin setelah penarikan steroid
plasenta setelah lahir, tetapi setelah usia 1-2 tahun, kadar gonadotropin tetap
rendah sampai mulai pubertas. Mereka disupresi oleh hormone seks yang
bersirkulasi terutama dihasilkan oleh adrenal dan diperantarai melalui negative
feedback loop.8
Mekanisme untuk mulai terjadi pubertas pada masa anak-anak akhir belum
sepenuhnya dipahami. Apa yang diketahui adalah untuk sebagian alasan,
hipotalamus menjadi kurang sensitive terhadap hormone gonad yang
bersirkulasi. Pulsasi GnRH meningkat amplitudo dan frekuensinya dan diikuti
oleh pulsasi LH dan FSH. Meningkatnya sekresi LH dan FSH lebih tampak
selama tidur. Dengan onset pubertas, amplitudo pulsatil sekresi LH dan FSH
meningkat lebih nyata, terutama selama waktu bangun. Dalam respon terhadap
meningkatnya kadar LH dan FSH, ovarium memproduksi estrogen, yang
menginisiasi maturasi seksual, yang tampak oleh perkembangan payudara
(thelarche).8
Terdapat progresi normal perkembangan pubertas pada laki-laki dan
perempuan. Pada perempuan, menarche biasanya terjadi selama Tanner
stadium 4 dari perkembangan payudara dan biasanya dalam dua setengah
sampai tiga tahun setelah thelarche. Sejak terjadi menarche, sekitar 5-7 tahun
untuk aksis HPO untuk jadi matang dan untuk pembentukan siklus menstruasi
regular. Interval dari periode menstruasi pertama sampai periode kedua dapat
lumayan lama, tetapi siklus selanjutnya biasanya bervariasi dari 21- 45 hari,
dengan beberapa siklus berbeda. Pada tahun pertama setelah menarche,
sekitar 50% siklus bersifat anovulasi, tetapi 80% masih dalam kisaran durasi
21-45 tahun. Pada tahun ketiga setelah menarche, 95% siklus menstruasi jatuh
pada kisaran ini. Umumnya, siklus anovulasi terjadi paling sering selama dua
tahun pertama setelah menarche.8

Amenorea
Amenorea merupakan berhentinya menstruasi dan bersifat fisiologis selama
kehamilan, laktasi, dan menopause. Kurangnya menstruasi regular, spontan
setelah usia menarche yang diharapkan untuk alasan lain manapun bersifat
patologis.1 Amenorea terbagi menjadi primer dan sekunder. Amenorea primer
telah didefinisikan sebagai tidak adanya menstruasi pada usia 14 tahun, tanpa
perkembangan karakteristik seksual sekunder, atau melalui usia 15 tahun, atau
16 tahun dengan adanya karakteristik seksual sekunder normal. 1,3
Amenorea primer ditemukan sekitar 2,5% dari populasi. 5 Amenorea sekunder
biasanya didefinisikan sebagai berkurangnya menstruasi selama 6 bulan
setelah menarche spontan.1,3 Insidensi amenorea sekunder dapat lumayan
bervariasi, dari 3% populasi umum sampai 100% dalam kondisi stress fisik atau
emosional yang berlebihan.5
Komite praktek ASRM telah mengklasifikasikan penyebab amenorea,
tanpa termasuk penyakit ambiguitas seksual kongenital, yaitu defek anatomis
dari traktus outflow, hipogonadisme primer, penyebab hipotalamus, penyebab
pituitari, penyakit kelenjar endokrin lain, dan penyebab multifaktorial. Salah satu
defek anatomis pada traktus outflow adalah androgen resistance atau androgen
insensitivity syndrome (AIS).6

Labial adhesion
Labial adhesion (yang disebut labial agglutination) merupakan gangguan
yang lazim pada wanita prepubertas. Gangguan dikarakteristik dengan adanya
penyaturan labia minora di midline, biasanya bersifat asimtomatik, dan dapat
diterapi konservatif. Labial adhesion paling lazim ditemukan pada perempuan
prepubertas, karena mereka hipoestrogenik. Labial adhesion harus dibedakan
dari gangguan vaginal atau uretra pediatrik lainnya (misalnya himen imperforata
atau septum vagina). Biasanya gangguan tersebut terjadi antara umur 3 bulan
hingga 3 tahun.7
Gambar 2. Labial adhesion.7

Labial adhesion merupakan adhesion fibrosa antara labia mayora. Rendahnya


kadar estrogen diperkirakan merupakan penyebab terjadinya gangguan ini.
Labial adhesion mungkin juga disebabkan oleh inflamasi vaginal, iritasi lokal,
atau trauma jaringan.7
Meskipun biasanya labial adhesion biasanya asimtomatik, pasien bisa
mengeluh adanya urine pooling di vagina saat berkemih dan adanya kebocoran
urin dari vagina saat berdiri setelah berkemih (postvoid dribbling atau vaginal
voiding), terkait dengan infeksi traktus urinarius, dan ketidaknyamanan saat
berkemih. Selain itu, bisa juga dijumpai adanya perlengketan tipis, pucat,
semitranslucent yang menutupi bukaan vagina antara labia minora, yang
kadang- kadang menutupi seluruhnya bukaan vagina; anomali genital atau
massa interlabial dan tanda- tanda sexual abuse.7
Labial adhesion sering dapat ditangani dengan observasi periodic, dan
penyembuhan spontan telah dilaporkan sebanyak 80% dalam waktu 1 tahun.
Sebagian besar akan sembuh sejak dimulai produksi estrogen endogen. Jika
timbul gejala klinis yang mengganggu atau adanya hambatan pada bukaan
vagina, perlu diberikan krim estrogen topikal (conjugated estrogen cream atau
estradiol vaginal cream 0,01%). Krim dapat digunakan dua atau tiga kali sehari
selama beberapa minggu. Bila penggunaan obat tidak menyebabkan
terpisahnya labia minora, maka perlu dilakukan operasi. Setelah labial
adhesion dipisahkan, perlu menggunakan emollient beberapa kali sehari
selama beberapa bulan untuk memungkinkan pinggir labia sembuh tanpa
pembentukan adhesion berulang.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Edmonds, D.K. 2007. Chapter 38: primary amenorrhoea. In: Edmonds,


D.K. (ed.) Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology 7 th Edition.
Australia: Blackwell publishing. P369-371.
2. Pitkin, J., peattie, A.B., Magowan, B.A. 2003. Amenorrhoea. In:
Obstetrics and Gynaecology. Churchill Livingstone. P112.
3. Ruis, K., King, J. 2007. Chapter 35 Evaluations of Amenorrhea. In:
Fortner, K.B., Szymanski, L.M., Fox, H.E., Wallach, E.E. Johns Hopkins
Manual of Gynecology and Obstetrics the 3rd Edition. Lippincott Williams
and Wilkins.
4. Bielak KM. 2016. Amenorrhea. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/252928-overview?
pa=DPGAQGBQ7DyCfyZTmlls1DerIFQv4ikKue3i0vl54Yw5nKqpGaylMA
L7UPjjc8jcRiY6r4bfpY%2FW3ak3Pzf%2B34Pr70xCeopJ
%2FtNnoKOpahA%3D#showall. [Accessed on 14th January 2017].
5. DeCherney, A.H., Nathan, L., Goodwin, T.M., Laufer, N. 2006. Chapter 56
Amenorrhea. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and
gynecology. The McGraw-Hill Companies.
6. Deligeoroglous, E., Athanasopoulos, N., Tsimaris, p., Konstantinos, D.D.,
Vrachnis, N., Creatsas, G. 2010. Evaluation and Management of
Adolescent Amenorrhea. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1203 (2010) 23-32.
7. Nepple KG. 2015. Labial Adhesions. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/953412-overview#showall.
[Accessed on 13th January 2017].
8. Golden, N.H., Carlson, J.L. 2008. The patophysiology of Amenorrhea in
the Adolescent. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1135: 163-178.